Осложнения муковисцидоза и их терапия

Диагностика

• Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л – вероятный диагноз; концентрация хлоридов > 100 ммоль/л – достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8–10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трех раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребенку с хроническим кашлем.
• Химотрипсин в стуле: проба не стандартизована – нормативные значения разрабатываются в конкретной лаборатории.
• Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения – 20–25 ммоль/день. Проба положительна при снижении функции поджелудочной железы не менее чем на 75 %.
• ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты получают в 0,5–3 % случаев. В России относительно дорога.
• Пренатальная ДНК-диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод возможно с 18–20 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев.

• Полипы носа. Стероиды ингаляционно или в виде мазевых аппликаций. Оперативное лечение нецелесообразно (вероятность рецидивов высока).
• Пневмоторакс. Развивается у детей старшего возраста и взрослых. Вероятность рецидивирования высока. Необходимы покой, при объеме менее 10% легочного – минимум манипуляций. При напряженном пневмотораксе – дренаж, плевральная пункция.
• Ателектазы. Необходимы бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и введением муколитиков, антибиотиков, дыхательная гимнастика.
• Пневмонии. Общие принципы терапии. Крайне важны дренирующие мероприятия.
• Кровохарканье. Выглядит как примесь крови к мокроте, чаще всего обусловлено поражением слизистой бронхов. При легочном кровотечении (300 мл и более одномоментно или более 100 мл за 3 дня) – ангиографическая эмболизация или окклюзия кровоточащего сосуда. При неудаче – перевязка сосуда или резекция сегмента (доли).
• Легочное сердце. При адекватной терапии развивается только у взрослых. Им же свойственны и нарушения ритма сердца. Желательно применение коринфара, нифедипина.
• Аспергиллез. Ассоциируется с гормональной терапией. Если аспергиллы обнаружены в мокроте случайно и не проявляются клинически, то лечения не требуется. Терапия назначается при распространенных бронхоэктазах, расширении бронхов, нарастании легочной симптоматики, особенно с признаками торпидной обструкции, повышении общего иммуноглобулина Е и специфического иммуноглобулина Е.
• Аллергия и астма. У 25–48 % больных наблюдается сочетание муковисцидоза и астмы.
• Соледефицитное обезвоживание. Может быть не только у новорожденных, но и у детей разного возраста и у взрослых, особенно в жаркое время года. Профилактика – обильное питье и достаточное поступление солей (3–8 г/сутки).
• Сахарный диабет. Развивается очень медленно, постепенно. Наблюдается у 2 % детей и у 15 % взрослых, больных муковисцидозом.
• Кровотечение желудочное и из варикозных вен пищевода (при циррозе печени). Проводятся эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен, частичная резекция селезенки, шунтирующие операции.
• Камни желчного пузыря.
• Частичная закупорка кишечника с густым вязким стулом. При закупорке, не требующей хирургического вмешательства, – промывание гастрографином, гипаком, N-ацетилцистеином. При отсутствии эффекта – хирургическое вмешательство.
• Пневматоз стенки кишки может быть обнаружен случайно и сам по себе не требует вмешательства.
• Выпадение прямой кишки при адекватной ферментной заместительной терапии встречается очень редко.
• Легочная остеоартропатия. Наряду с деформациями концевых фаланг могут появиться боли в длинных трубчатых костях. Для облегчения состояния назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак и др.).

Деформации грудной клетки развиваются как итог поражения легких.

Генная терапия муковисцидоза

Согласно современным представлениям, генную терапию (ГТ) понимают как введение нуклеиновых кислот в клетку больного с целью воздействия на медицинский статус организма и/или лечения болезни. Существенно, что при этом сам ген уже воспринимается как новый фармацевтический препарат для лечения не одного, а многих заболеваний — не только моногенных (мутация в одном гене), но и полигенных, мультифакториальных (мутантные гены и неблагоприятные внешние факторы), инфекционных заболеваний, а также любых других патологических состояний. Несмотря на то, что при МВ поражаются многие органы, летальный исход в 90–95% случаев наступает вследствие тяжелого поражения легких. Поэтому именно они являются главным объектом генной терапии этого заболевания. Максимальный положительный эффект может быть получен при раннем, доклиническом лечении МВ. Одной из важных стратегий в генной терапии легких при МВ является доставка гена в наиболее пораженные участки дыхательных путей. Наличие в них густой слизи при МВ уменьшает эффективность использования аэрозольного способа введения гена в бронхиолы, хотя именно этот способ введения считается оптимальным при доставке генетических конструкций в подслизистые железы. Таким образом, используемый в генной терапии МВ вектор должен обладать способностью проникать как в клетки подслизистых желез, так и в поверхностный эпителий слизистой оболочки обтурированных слизью дыхательных путей. Проблема доставки гена CFTR в эпителиальные клетки с целью получения белкового продукта в количестве, необходимом для терапевтического эффекта, до настоящего времени не решена. Вирусные носители при повторном введении закономерно вызывают иммунный ответ организма, а невирусные носители обладают малой проникающей способностью. На сегодняшний день в мире имеется официальное разрешение и проведено более 20 клинических испытаний по генной терапии МВ с использованием как вирусных, так и невирусных носителей. В эти испытания было включено свыше 200 больных МВ. Все исследования относились к 1-й фазе, в которой проверялась токсичность препаратов, возможность вызывать воспалительные процессы в орган изме пациента, а также проявление иммунного ответа. Первоначальные надежды на эффективное лечение МВ с помощью генной терапии пока оправдались не полностью. В настоящее время, однако, уже хорошо известны все основные трудности при решении этой задачи и намечены подходы для их успешного преодоления. Все это внушает уверенность в том, что генная терапия одного из самых частых наследственных заболеваний человека, муковисцидоза — это реальность. Возможно влиять на различные мутации фармакологическими препаратами (аминогликозидные антибиотики, флавоноиды).

Классификация муковисцидоза

Согласно этой классификации определяются форма болезни, фаза и активность процесса, дается характеристика бронхолегочных проявлений и указываются осложнения.

Форма болезни

► Смешанная (легочно-кишечная).

► Легочная.

► Кишечная.

Формы выделяются по преимущественному поражению соответствующих систем. Фаза и активность процесса

► Фаза ремиссии.

► Активность малая, средняя.

► Фаза обострения (бронхит, пневмония).

Фазы процесса относятся к бронхолегочным проявлениям заболевания.

Характеристика бронхолегочных изменений Клиническая

► Бронхит (острый, рецидивирующий, хронический).

► Пневмония (повторная, рецидивирующая).

Эндоскопическая

► Эндобронхит катаральный, катарально-гнойный, гнойный ограниченный и распространенный.

Функциональная

► Тип нарушений (обструктивный, рестриктивный, смешанный).

► Степень нарушений (I, II, III).

Осложнения Ателектазы, абсцессы, пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочное сердце, кровохарканье, легочное и желудочное кровотечение, гайморит, отечный синдром, цирроз печени, эквиваленты мекониального илеуса, выпадения прямой кишки, отставание в физическом развитии.

172.2. Оценка тяжести заболевания

Для определения обострения бронхолегочного процесса используются два варианта критериев. 1-й вариант (наличие 2 признаков из 6):

► Изменение цвета или количества мокроты.

► Усиление кашля.

► Появление недомогания, усталости, сонливости.

► Анорексия или потеря веса.

► Снижение показателей ФВД на ≥10% или рентгеновские изменения.

► Усиление одышки.

2-й вариант (наличие 4 признаков из 12):

► Изменение цвета или объема секрета.

► Появление или усиление кровохарканья.

► Усиление кашля. ► Усиление одышки.

► Появление усталости, сонливости.

► Температура выше 38 °С.

► Анорексия или потеря веса.

► Боль в синусах.

► Изменение выделений из синусов.

► Новые признаки в легких при физикальном исследовании.

► Снижение показателей ФВД на 10% и более.

► Новые признаки на рентгенограмме

Как правило, наличие обострения требует антибактериальной терапии. В большинстве случаев это проводится в условиях стационара.

Клиническая картина муковисцидоза

В патогенезе МВ выделяются три основных патологических звена:

1) нарушение функции экзокринных желез;

2) нарушение электролитного обмена;

3) поражение соединительной ткани (оно часто связано с образованием иммунных комплексов к синегнойной палочке).

Возникновение большинства клинических проявлений МВ связано с выделением рядом желез внешней секреции секрета повышенной вязкости, что затрудняет его эвакуацию, приводит к закупорке выводных протоков желез с последующими вторичными изменениями, наиболее выраженными в бронхолегочной системе и желудочно-кишечном тракте. Нарушение выведения секрета (имеет значение и нарушение функции ресничек мерцательного эпителия) приводит к развитию хронического бронхита, бронхоэктазам, пневмосклерозу и обструктивной эмфиземе. На фоне длительного инфекционного процесса формируется гиперреактивность бронхов. Снижение ферментной активности поджелудочной железы, нарушение желчеотделения наряду с наличием густого секрета в кишечнике значительно нарушает пищеварение и приводит без соответствующей медикаментозной коррекции к дистрофии. Из-за нарушения выделения секрета слюнными железами возможно развитие неспецифических паротитов.

Клиническая картина муковисцидоза

Для больных муковисцидозом характерны:

– почти постоянный кашель;

– одышка смешанного характера;

– широкая грудная клетка и небольшое увеличение живота;

– изменение ногтевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол;

– поражение гайморовых пазух с упорством гайморита;

– поражение околоушных желез;

– утомляемость или сниженная способность к обучению;

– учащенный обильный стул;

– значительные вариации аппетита;

– слабость в жаркую погоду, связанная с потерей соли;

– боли в животе (эзофагит, гастрит, язва двенадцатиперстной кишки);

– симптоматика гиповитаминоза (витамины А и Е);

– задержка роста, полового развития и мужская стерильность;

– эпизоды выпадения прямой кишки;

– полипоз носа. Манифестация проявлений МВ (начальные признаки):

– мекониальный илеус — 15%;

– респираторные симптомы — 25%;

– кишечные проявления — 30%;

– респираторные и кишечные — 15%;

– отягощенный семейный анамнез по МВ — 10%;

– другие проявления — 5%.

В различные возрастные периоды имеются клинические особенности МВ.

Симптомы муковисцидоза в пренатальный период:

– расширение тонкой кишки (как первый признак последующего мекониального илеуса);

– кальцификаты брюшины.

Особенности клинической картины муковисцидоза у новорожденных:

– мекониальный илеус (МИ);

– длительная желтуха (обструктивная) — у 50% больных с МИ;

– соленый вкус пота кожных покровов;

– быстрое сморщивание пальцев в воде;

– отставание в физическом развитии без манифестации стеатореи (Failure to thrive);

– бронхообструктивный синдром;

– гипонатриемия/гипокалиемия и метаболический алкалоз (Pseudo-Bartter’s syndrom); – гемолитическая анемия (дефицит витамина Е);

– дефицит витамина А, который проявляется в этом возрасте выбуханием родничка и параличом лицевого нерва;

– геморрагический синдром (дефицит витамина К).

Особенности клинической картины муковисцидоза у детей дошкольного возраста:

– бронхообструктивный синдром;

– полипы носа;

– рецидивирующие синуситы;

– непереносимость жары (развитие дегидратации и коллаптоидного состояния);

– выпадение прямой кишки;

– синдром дистальной интестинальной обструкции.

Особенности клинической картины муковисцидоза у детей школьного возраста:

– нарушение углеводного обмена с полиурией, полидипсией и снижением массы тела;

– цирроз печени;

– портальная гипертензия со спленомегалией, асцитом и варикозным расширением вен пищевода;

– задержка физического развития;

Дата добавления: 2017-01-14