Четыре тактических этапа психосоматического консультирования

Первым этапом является поддерживающая терапия [2], менее направленная на раскрытие структуры и являющаяся идеальной формой начальной стадии переработки конфликта. Это комбинация защитной, ободряющей и подкрепляющей психотерапии, с одной стороны, и конфликтоперерабатывающей психотерапии, с другой. В связи с тем, что психосоматические подопечные имеют минимальную мотивацию к психотерапии, на переднем плане вначале должно стоять восстановление утраченных объектных связей подопечного, при которых значимым Другим, стабилизирующим самооценку и самовосприятие подопечного, становится психолог.

Это означает, что подопечный получает поддержку в своих усилиях, касающихся соматического страдания и медицинской помощи. Эти собственные усилия являются основой первоначальных требований подопечного и нуждаются в особой терапевтической поддержке. В связи с этим гарантия помощи, поддержка и ободрение подопечного играют для психолога главенствующую роль. Подопечный при контактах с психотерапевтом получает возможность вербализовать свои переживания и рассказать о себе самом, о своей болезни во всех подробностях, (ему так редко удается это в других случаях!), что уменьшает ипохондрическое содержание, лежащее на переднем плане его переживаний. Этот «разговор о себе» не только способствует отпору ипохондрическим страхам и вызывает отчетливое психическое улучшение, но также благоприятствует развитию доверия к психологу. Приведем примеры некоторых поддерживающих техник:

ü Демонстрация надежности психолога. Для демонстрации надежности психологу необходимо не объяснять подопечному, а многократно действовать отличным от самых пугающих ожиданий подопечного образом.Также необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле. Это может включать простые коммуникации. Например, вы можете обратиться с просьбой сказать вам, если в помещении станет слишком жарко или холодно; спросить мнение относительно новой картины; создать для вашего подопечного благоприятную возможность продемонстрировать области его личной компетенции. Вы можете дать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов: «Это блестящее объяснение.» Подопечный обычно бывает удивлен тем обстоятельством, что профессионал всерьез воспринимает его идеи.

Другой аспект демонстрации надежности психолога состоит в том, чтобы вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. Психосоматические подопечные очень восприимчивы к оттенкам чувств, поэтому требуют значительно большей эмоциональной открытости, самораскрытия психолога, чем другие подопечные.

ü Воспитательная роль психолога. У психосоматических подопечных существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Эти подопечные выросли (или до сих пор живут) в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональный язык. Члены семьи могли говорить о любви, а вели себя с ненавистью, претендовали на то, чтобы выражать чувства подопечного, невольно искажая их и так далее. В результате, психосоматическим подопечным часто требуется четко объяснять: что чувства - это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии.

Одним из компонентов образовательной роли является нормализация. Чтобы помочь психосоматическому больному необходимо добиться от него изложения всех его забот и представить их как естественные аспекты жизни эмоционально чувствительного человека. В диалоге важнее передать общую надежду на возможность понимания подопечного, чем быть предельно точным. Лучше смягчать формулировки, называя объяснения "наилучшими догадками" или "предварительным пониманием". Такой стиль называется "восходящей реконструкцией". При этом психолог прямо вскрывает скрытые от подопечного связи и закономерности, проговаривает их содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт подопечного.

ü Акцент на чувства и актуальные стрессы подопечного. У психосоматических больных существует привязка тревоги к определенным стрессам, внешним факторам, отсюда следует принцип интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не механизмов, по которым формируется особый тип переживания подопечного. Если подопечный взволнован, возмущен или встревожен, то следует дождаться того момента, когда он сделает паузу, чтобы передохнуть. Далее можно произнести такую фразу: "Сегодня вы, кажется, более подавленны, чем обычно", Наконец, нужно постараться помочь подопечному установить, что же вызвало такую бурю чувств. Часто главная причина расстройства подопечного только внешне связана с темой его излияний, поэтому иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете искаженные представления подопечного, а порою надо даже активно принимать его систему отсчета. Иногда только в подобном единении подопечный будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы перейти к последующей рефлексии. Далее можно мягко спросить подопечного о других возможных объяснениях этой ситуации.

Второй этап представлен экспрессивной терапией. Он является не только продолжением первого, но также и началом психотерапии психосоматических больных, которая была невозможна вследствие низкой мотивации на первой ступени консультирования. Второй этап ставит цель развить способность подопечного к восприятию собственных чувств и переживаний. Поведение психолога связано, с одной стороны, с обсуждением на конкретных примерах эмоционального содержания переживаний больного (в особенности, его фантазий), а с другой – с одобрением и поддержкой подопечного в его попытке отражать и дифференцировать свои чувства. В построении таких взаимоотношений большое значение имеет ознакомление психолога с фрустрационно-агрессивными стремлениями подопечного.

На этом этапе психолог помогает представить подопечному собственную соматическую и душевную ситуацию. Особенно важно попытаться выяснить связь между соматическими симптомами и биографией подопечного.

Психолог путем постоянных вопросов, живого интереса и подтверждений каждого соответствующего высказывания поддерживает подопечного и вдумчиво и прочувствованно присоединяется к тому, что он говорит. Это рождает возможность психосоматических больных вербализовать свои переживания. Важно закрепить эту способность свободно говорить о своих эмоциях и не допустить ее разрушения. Как только наступает словесная пауза или какое-либо затруднение, необходимо использовать поддерживающие техники, даже если подопечный «просто ничего больше не может сказать». Приведем примеры техник экспрессивной терапии:

ü Создание безопасных границ консультирования. В условиях психологической работы психологу необходимо четко обозначить правила взаимодействия с подопечным (часы встречи, время, отведенное на сеанс, телефонные звонки домой и пр.) Главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности подопечного и предпочтений психолога), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если подопечный им не следует. Психолог в этом случае служит моделью постоянства и самоуважения.

ü Проговаривание контрастных чувственных состояний. Часто подопечным ясно осознается только одна сторона собственных чувств в какой-либо ситуации, а вторая, нередко противоположная, не принимается (например, «я очень люблю свою семью», постулируется подопечным, а то, что «я часто бываю раздражен на домашних» не принимается). В такой ситуации психосоматический больной не сможет принять вывод психолога о второй половине своих чувств и подумает, что его критикуют и унижают, поэтому психологу необходимо не просто делать вывод об амбивалентности его отношений, но и выполнить функцию рефлексии подопечного.

ü Интерпретация механизмов переживания или защитных механизмов. Интерпретация циркулярных последовательностей в поведении подопечного, формирование механизмов переживания следует проводить не на материале линии жизни, не на абстрактном уровне, а в ситуации «здесь и сейчас», в ходе конкретного взаимодействия с психологом по мере проявления этих механизмов во взаимоотношениях. Необходимо интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент.

ü Получение супервизирования от подопечного. Психосоматический больной в процессе консультирования часто начинает предлагать психологу решение дилемм "или/или". Они стремятся создать ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку: если психолог действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с подопечным, а если выбирается другая альтернатива - поражение произойдет на противоположном полюсе. Выходом из этой ситуации является просьба о помощи, обращенная психологом к подопечному, в разрешении этой проблемы. Это повышает инициативу и самостоятельность самого подопечного. Можно спросить, как бы хотел подопечный, чтобы психолог реагировал в этой ситуации.

Третьим этапом является синтез раскрывающей и экспрессивной терапии. Целью этого этапа в психосоматическом консультировании является закрепление и улучшение саморефлексии и осознания подопечным конфликта, а также истолкование им связи между соматическими симптомами и конфликтной ситуацией. Такой опыт имеет важное значение для становления позитивной мотивации конфликтперерабатывающей психотерапии. Теперь, в стадии стабилизации взаимоотношений с психологом, можно ориентировать подопечного в его способах поведения, его потребностях и очень осторожно противоречить ему.

Подопечный не должен испытывать ущерб от «раскрывающей» терапии и протестовать против изменения своего поведения и характера взаимоотношений отказом от дальнейшей беседы. Ситуация, когда подопечный фактически прекращает психотерапевтическое взаимодействие, является сигналом для прекращения конфликтперерабатывающей работы.

При достаточной эмоциональной переносимости можно перейти к четвертой ступени консультирования – раскрывающей терапии, характеризующейся полной переработкой конфликта. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен только при устойчивой самооценке, чтобы допустить некоторые неприятные открытия. Первым условием проведения этого этапа является моральное мужество. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может теперь восприниматься как стимулирующее и продуктивное. Этому этапу соответствуют все традиционные техники психологического консультирования, используемые в остальных случаях.

Дата добавления: 2017-02-01