Хирургическая тактика при остром холецистите

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения, от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом. осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления. При подозрении на холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипертензия и нарушение сознания) вследствие септического шока, срочная операция должна быть выполнена в первые сутки.

Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализации пациента, которым по тем или иным причинам не была выполнена срочная операция. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита.

Комплекс медикаментозной терапии до операции находится в прямой зависимости от тяжести состояния, формы воспалительного процесса, осложнений и сопутствующих заболеваний, и включает:

- постельный режим;

- холод на область правого подреберья;

- интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 л электролитных и коллоидных растворов с введенеием спазмолитических, антигистаминных средств;

- антибактериальную терапию;

- при наличии холецистопанкреатита – необходимы ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.).

Перед операцией в обязательном оряядке производится опорожнение желудка через зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операционного вмешательства. За 30-40 минут до операции вводятся антибиотики. При наличии сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких назначается адекватная медикоментозная терапия. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря, имеющихся осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады. Операция по подводу остро холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос ы выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациента, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистэктомии – возможно использование местной инфильтративной анестезии.

5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия.

8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересекаются.

10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластики препарата «Тахокомб».

11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол передней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п.6-11 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с использованием технологии мини-ассистент. основным условием выполнения этих операций является наличие достаточного опыта в эндоскопической хирургии. Противопоказанием для выполнения операции малоинвазивным методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

12. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночного протоков желчный пузырь удаляется «от дна» или открытым способом «на пальце».

13. При обнаружении небольшого склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

14. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), которые обусловливают тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистэктомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений также рекомендуется выполнять холецистэктомию в качестве первого этапа повторным радикальным вмешательством.

16. Через 4-6 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется после контрольной фистулографии.

После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

При остром холецистите показаниями к холедохотомии являются:

1) абсолютные:

- конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, ЭРПХГ и др.);

- гнойный холангит;

- наличие холедоходигестивных свищей;

- расширение гепатикохоледоха более 10 мм в диаметре;

2) относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии:

- наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

- мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

- утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующие о наличии холангита в анамнезе;

- умеренное расширение гепатикохоледоха.

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

17. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или исключительных случаях – для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

18. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Дата добавления: 2014-01-04