Ревизия плевральной полости

Первичная обработка проникающей раны грудной стенки.

Показания к торакотомии.

Различают неотложные, срочные и отсроченные операции. Неотложные торакотомии показаны:

1. для оживления пострадавшего (остановка сердца, экстра- и интракардиальная тампонада сердца воздухом и (или) кровью, профузное внутриплевральное кровотечение);

2. при безусловных признаках ранений сердца и крупных сосудов.

Срочные торакотомии выполняют в течение первых суток после ранения. Они показаны в случаях:

1. продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом кровопотери 300 мл/ час и более;

2. некупируемого клапанного пневмоторакса;

3. открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких;

4. повреждения пищевода;

5. подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 суток и более после травмы. Они показаны при:

1. свернувшемся гемотораксе;

2. упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;

3. крупных (более 1 см в диаметре) инородных телах в легких и плевре;

4. рецидивирующей тампонаде сердца;

5. угрозе профузного легочного кровотечения;

6. эмпиеме плевры

Обезболивание: операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. В военно-полевых условиях может быть применена и местная анестезия с предварительной шейной вагосимпатической блокадой по Вишневскому. Кожную и мышечную рану экономно иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Далее иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру. В случаях тяжелых повреждений ребер их поднадкостнично экономно резецируют.

При колото-резаных ранах типичная первичная хирургическая обработка (с рассечением раны, иссечением её краев и т. д.) не показана. Будет достаточным провести промывание раны, при необходимости – провести гемостаз, наложить кожные швы с оставлением резиновой полоски в качестве дренажа.

Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений. В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа - передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое-восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят во втором-третьем межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.

Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы.

Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.

Дата добавления: 2014-01-04