Опухоли грудного отдела пищевода и кардии

Рак шейного отдела пищевода

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ НЕ ПОКАЗАНА РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

У больного, имеющего удовлетворительные физиологические параметры, простая резекция пищевода и реконструкция с помощью эзофагогастростомии.являются лучшим паллиативным хирургическим вмешательством. Если об-турирующая опухоль не может быть подвергнута резекции по причине инвазии трахеи, аорты, сердца или когда общее состояние больного препятствует проведению операции, хирург может использовать различную технику, включая бужирование, интубацию, лазерную деструкцию и электрическую коагуляцию в виде одной процедуры или в комбинации.

Трофический статус больного имеет важное значение для результатов резекции пищевода. Питание через еюностомическую трубку — наиболее реальный и надежный метод питания у больных, имеющих функционально нормальную стенку кишечника, но у которых прием пищи через рот невозможен. Еюностомию осуществляют как отдельную процедуру для поддержания питания больного в предоперационный период. В других случаях еюностому накладывают во время резекции пищевода.

Опухоли, которые изначально лечат с помощью лучевой терапии, имеют тенденцию как к местным, так и к системным рецидивам. Больные, которые подверглись хирургическому лечению, имеют незначительное количество местных рецидивов опухоли, если была возможность выполнить общую эк-сцизию, но подвержены метастатической болезни. Улучшение в технике непосредственной реконструкции пищевода позволило снизить количество осложнений хирургического лечения этой болезни и вселило уверенность в успехе более интенсивного хирургического подхода. Паллиативные операции рекомендуют выполнять у тех больных, которым была осуществлена эзофагэктомия с первичным отключением желудка в отличие от получавших первичную лучевую или химиотерапию.

Проведение общей ларингэктомии в сочетании с эзофагэктомией подразумевает необходимое и одновременное двустороннее иссечение шейных лимфатических узлов en bloc, оберегая при этом яремные вены с обеих сторон. Грудной отдел пищевода удаляют путем прямого иссечения через цервикальный и верхний абдоминальный разрез и производят восстановление непрерывности пищеводного тракта путем проведения желудка через пищеводное ложе.

Комбинацию трансторакального и трансхиатального подходов используют для удаления опухолей, локализованных в средней или верхней трети грудного отдела пищевода, ввиду тенденции этих опухолей вовлекать в пери-фокальный инфильтрат структуры корня. Целостность желудочно-кишечного тракта восстанавливают посредством подтягивания предварительно выделенного желудка через заднее средостение и создания анастомоза желудка с пищеводом в области шеи.

Предпочитают как радикальную меру удаление опухолей, расположенных в нижней трети грудного отдела пищевода и кардии, производить путем резекции en bloc, а удаление посредством трансхиатального подхода—с паллиативной целью. Резекцию en bloc осуществляют с помощью трех разрезов: правую задне-латеральную торакотомию проводят с иссечением дистального отдела пищевода en bloc, мобилизуют пищевод в необходимых пределах, закрывают торакотомию и укладывают больного в горизонтальное положение на спину; верхний абдоминальный разрез осуществляют по средней линии, выполняют проксимальную резекцию желудка и удаляют связанные с ним лимфатические узлы en bloc;, операцию с левосторонним разрезом на шее производят с предварительным иссечением en bloc дистального отдела пищевода, затем мобилизуют проксималь-ный отдел последнего и создают интерпозицию левосторонней части ободочной кишки. В ситуации, не подлежащей радикальному лечению, проводят паллиативную резекцию, подобную той, которая описана для опухолей средней и верхней частей грудного отдела пищевода. Стандартную торакотомию и операцию Льюиса (Lewis) нельзя считать безупречным подходом ввиду очевидной необходимости в резекции значительной длины пищевода для предотвращения рецидива, обусловленного подслизистым распространением опухоли, а также ввиду увеличения риска осложнений, связанных с подтеканием содержимого пищевода в грудном анастомозе, и высокой частотой случаев вторичного эзофагита в результате рефлюкса, возникающего из-за наложения внутригрудного анастомоза. Многие хирурги полагают, что если риск операции допустим, то интенсивные попытки осуществить радикальное иссечение en bloc можно считать оправданными.

Дата добавления: 2014-01-04