Сердечно-сосудистая система. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, эластичные соответственно возрасту, тургор сохранен

Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, эластичные соответственно возрасту, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки физиологической окраски, язык розовый, влажный, необложенный. Ногти овальной формы, ломкость и деформация ногтевых пластинок отсутствуют.

История болезни

Яковлева Николая Юрьевича,

17 лет 6 месяцев

Клинический диагноз:

1. Диагноз основного заболевания: острый флегмонозный аппендицит

2. Диагноз осложнений основного заболевания: перитонит 1-II степени тяжести

3. Диагноз сопутствующего заболевания: ----

Куратор: студентка гр. М-21(1)-10

Столяренко Дарья Андреевна

Чебоксары,2013

Паспортные данные:

1. Ф.И.О. Яковлев Николай Юрьевич
2. Пол: мужской
3. Возраст: 28.04.1996(17 лет 6 месяцев)
4. Национальность: чуваш
5. Домашний адрес: п. Кугеси, ул Советская, д.17, кв. 78.
6. Дата поступления в клинику: 11.11 2013 г.
7. Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит неуточненный;
8. Диагноз при поступлении: Острый аппендицит неуточненный;
9. Диагноз основной: Острый флегмонозный аппендицит;
10. Осложнение:.перитонит I-II cстепени тяжести

Жалобы:

Основные: на постоянные боли в животе

Второстепенные: снижение аппетита, общая слабость, вялость.

Анамнез заболевания:

(Anamnesis morbi)

Появились боли в животе около 21:00 10.11.2013г, ночью спал с перерывами. На 11.11.2013г улучшения нет. Осмотрен хирургом ЦРБ, после чего был госпитализирован в хирургическое отделение РДКБ для дообследования и лечения.

Анамнез жизни:

(anamnesis vitae)

Биологический анамнез:

Интранатальный период: родился от 2-ой беременности на 38-ой неделе с массой 3100 г.; роды были самопроизвольными, естественными.

Постнатальный период: к груди был приложен сразу;

Иммунологический анамнез: профилактические прививки по календарю, реакций не было.

Аллергологический анамнез:Не отягощен;

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, ветряная оспа, острый бронхит.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было;

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состоял.

Наследственность: не отягощен.

Социально-бытовой анамнез:

Семья полная. Возраст матери – 27 лет, имеет среднее образование не работает. Возраст отца – 29 лет, имеет среднее образование, предприниматель. Психологический микроклимат в семье положительный. Курящих нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное.

Объективные данные:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,4ºС. Выражение лица спокойное. При осмотре головы, лица, шеи патологических нарушений не наблюдается.

Тип телосложения нормостенический: эпигастральный угол равен 90° продольные и поперечные размеры тела пропорциональны. Рост 169 см, вес 54кг.

Кожные покровы и слизистые:

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит умеренно. Толщина жировой складки на уровне:

· пупка -1,5 см

· реберной дуги -1 см

· плеча – 1 см

· бедра -2 см

· грудных мышц -1 см

· углов лопаток – 0,7см.

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, передне- и позадишейные, подмышечные, над- и подключичные- локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц сохранен, одинаков с обеих сторон. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система:

При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза деформации, болезненности при пальпации не отмечается. Суставы правильной конфигурации, контуры не сглажены. При пальпации суставов припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме.

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный и верхушечный толчки, эпигастральная пульсация не визуализируются, «пляска каротид», яремная пульсация отсутствуют.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, не разлитой, нерезистентный, неусиленный. Сердечный толчок не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

· правая – по правому краю грудины в IV межреберье;

· верхняя – по нижнему краю III ребра по парастернальной линии.

· левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии;

Поперечник относительной тупости: 10 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

· правая - левый край грудины;

· верхняя - на уровне IV ребра;

· левая – в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии;

Поперечник абсолютной тупости: 6 см

Сосудистый пучок располагается во втором межреберье, его поперечник равен 6 см.

Аускультация сердца:

Во всех точках аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС = 75 ударов в минуту.

Исследование сосудов:

Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения, нормальной величины, неизменной формы с частотой 75 ударов в минуту, дефицит пульса отсутствует.

АД = 110/80 мм. рт.ст. на правой и на левой руке.

При обследовании периферических артерий (височные, сонные, бедренные) патологические изменения не выявлены. Исследование вен без особенностей.

Дата добавления: 2014-01-04