Билет №31

Задача №1

Больная, 40 лет, 2 месяца назад перенесла операцию по поводу перфоративной язвы желудка. Была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Вскоре стала замечать, что после приема пищи, особенно после сладких и молочных продуктов возникает выраженная слабость, потливость, головокружение, что заставляет ее принимать горизонтальное положение. В течение последнего месяца похудела. Других жалоб не предъявляет. При фиброгастроскопии культя желудка и зона гастроэнтероанастомоза не изменены.

-Предположительный диагноз?

-Какие методы исследования необходимо еще предпринять?

-Лечение?

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ возникает у больных, перенесших обширную резекцию желудка, особенно в модификации Бильрот-II. Выделяют ранний и поздний демпинг-синдром.
Ранний демпинг-синдром наблюдается у большинства оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленные сроки - у 30% больных легкой степени и у 10% -тяжелой. Частота демпинг-синдрома зависит от характера выполненной операции: она максимальна после резекции по Бильрот-I, менее выражена после резекции по Бильрот-1 и меньше всего - после ваготомии с дренирующими желудок операциями. Причиной развития демпинг-реакции является быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки необработанной пищи, имеющей высокую осмолярность, что приводит к перемещению в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, ссротонина, кининов. В результате этих процессов происходит уменьшение ОЦК, вазодилатация, усиливается перистальтика кишечника.
Симптомы, течение. Через 10-15 мин после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд, появляются слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, сердцебиение, обильный пот, чувство жара. Наряду с этим распирание и боль в эпигастрии, урчание, коликообразная боль и понос. При выраженном демпинг-синдроме больные вынуждены после еды принимать горизонтальное положение. Диагностика основывается на клинической симптоматике, данных рентгенологического исследования пассажа рентгеноконтрастной пищевой смеси по желудочно-кишечиому тракту.
Поздний демпинг-синдром (гипогликемический) развивается через 2-3 ч после приема пищи. Он связан с избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции, сопровождающейся повышением уровня сахара в крови. Повышенный выброс инсулина снижает уровень сахара до субнормальных цифр.
Симптомы. Слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, брадикардия, бледность, пот. Эти симптомы быстро проходят после приема небольшого количества пищи, особенно, углеводистой. Больные нередко носят с собой сахар, печенье и при первых симптомах гипогликемии принимают их. Диагноз основан на типичных проявлениях заболевания, снижении уровня сахара в крови в момент приступа.
Классификация демпинг-синдрома по степени тяжести: легкая -демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд. Она характеризуется незначительной слабостью, учащением пульса на 10-15 в 1 мин. Продолжительность приступа до получаса, дефицит массы тела не более 5 кг, трудоспособность сохранена; средняя-демпинг-реакция возникает при приеме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться, учащение пульса на 20-30 в 1 мин, АД с тенденцией к повышению систолического давления. Длительность приступа до 1 ч, дефицит массы тела до 10 кг, трудоспособность снижена; тяжелая - демпинг-реакция развивается при приеме любой пищи; больные принимают пищу лежа и находятся в горизонтальном положении до 2-3 ч после еды, учащение пульса более чем на 30 в 1 мин, АД лабильное, иногда брадикардия, гипотензия, коллапс. Дефицит массы тела более 10 кг, трудоспособность утрачена.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение: диета с высоким содержанием белков, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный прием плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5-6 раз в день. Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин), резерпин, инсулин п/к. Заместительная терапия:
желудочный сок, соляная кислота, панзинорм, фестал, витамины. При появлении психопатологических синдромов -- лечение по согласованию с психиатром.
Хирургическое лечение применяется редко. Оно показано при демпинг-синдроме тяжелой степени в случае неэффективности лечебного питания и длительного комплексного медикаментозного лечения. Оперативное вмешательство заключается в редуоденизации с гастродуоденопластикой. Тонкокишечный трансплантат замедляет опорожнение культи желудка, а включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у ряда больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.
Профилактика: широкое применение органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В случае необходимости выполнения резекции желудка целесообразно произвести наложение гастродуоденоанастомоза.

Задача №2

Больная, 56 лет, пришла на прием к хирургу поликлиники по поводу трофической язвы нижней трети правой голени. При осмотре: правая нижняя конечность в объеме больше левой за счет отека, на медиальной поверхности нижней трети правой голени имеется трофическая язва 6х4см, покрытая фибрином и гнойным налетом. Кожа вокруг язвы отечна, гиперемирована и гиперпигментирована, имеются множественные варикозно расширенные вены на бедре и голени. На левой нижней конечности отека нет, варикозно расширенные вены видны только на голени, где кожные покровы слегка гиперпигментированы.

-Какие сведения необходимо уточнить у больной для постановки диагноза?

-Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

-Лечение?

Задача №3

Ребенку 21 день. Жалобы на беспокойство при пеленании, повышение температуры до 38°С. Состояние ребенка тяжелое. Вялый, кожные покровы бледные. Левая ножка подтянута к передней брюшной стенке, стопа висит. Активные движения в левой ножке отсутствуют. Разведение в тазобедренных суставах слева болезненное. При осмотре отмечается отечность в области левого тазобедренного сустава, расширение венозной сети. В анализе крови повышение количества лейкоцитов до 15х10⁹/л.

-Сформулируйте клинический диагноз, обоснуйте его.

-Какие дополнительные исследования следует выполнить в целях дифференциальной диагностики?

-Тактика лечения?

Ответ: Диагноз - Острый эпифизарный остеомиелит левой бедренной кости. Проявляется у детей раннего возраста клиникой артрита. Показано проведение рентгенографии тазобедренных суставов для исключения травматических повреждений (перелом), выявления рентгенологических признаков остеомиелита (деструкция, периостит). Характерно расширение суставной щели на стороне воспаления. С лечебно-диагностической целью выполняется пункция сустава. Гнойный выпот подтверждает диагноз, берется на посев. Наиболее частый возбудитель – золотистый стафилококк. Лечение: антибактериальная, инфузионная терапия, ФТЛ. Рентгенологический контроль через 10 дней.

Дата добавления: 2014-01-04