Эталон ответа. : Д-s: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, предположительно бактериальной этиологии

: Д-s: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, предположительно бактериальной этиологии, средней степени тяжести, ДН I-II.

1. Бак. Посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам

2. Общий анализ мокроты

3. Рентгенография органов грудной клетки: прямая и правая боковая проекция.

4. Постельный режим, диета №13

5. Sol. Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в день 14 дней

6. Сaps. Clarytromycini 0,5 2 раза в день per os, 14 дней

7. Бромгексин по 0,008 4 раза вдень

8. Раствор гемодеза 400,0 в/в капельно 1 раз в день

1. Нарушены потребности: дышать, спать, отдыхать, общаться, поддерживать в норме температуру тела

2. Настоящие проблемы: повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель со слизисто-гнойной мокротой, умеренная одышка.

a. Приоритетные проблемы: одышка, повышение температуры тела.

b. Потенциальные проблемы: риск развития абсцесса легких, риск развития острой дыхательной недостаточности, риск развития эмпиемы плевры, риск развития бактериемического шока, риск развития токсической анемии, риск развития токсического, гепатита,, риск развития инфекционно- токсической почки и т.д.

3. Краткосрочные цели: 1.Через три дня у пациентки уменьшится одышка, снизится температура тела. 2.Действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение распространения инфекции. Долгосрочные цели: У пациентки не будет осложнений пневмонии, и черз 3 недели исчезнут все симптомы заболевания.

4. Независимые вмешательства:

· Опрос и сбор анамнеза

· осмотр больного

· Взятие мокроты для бактериологического анализа мокроты с соблюдением правил: натощак или не менее чем через 2-3 часа после еды, оформление направления, своевременная доставка в лабораторию

· Взятие мочи и крови для клинического и биохимического анализа.

· Ежедневное наблюдение за больной

· Ежедневная двукратная термометрия, ведение температурного листа

· Обсуждение с пациенткой тяжести ее состояния, возможных осложнений, необходимости соблюдения рекомендаций для быстрого облечения состояния, предупреждение дальнейшего распространения заболевания.

· Рекомендации по необходимости соблюдения постельного режима, ограничения контактов, запрещения курения и потребления алкоголя.

· Рекомендации по питанию пациентки, режиму обильного питья.

· Обеспечение соблюдения больным постельного режима, диеты, при улучшении состояния режим можно расширить

· Оказание помощи при одышке: придать больной возвышенного положения для уменьшения одышки

· Обучить пациентку собирать мокроту в специальный закрытый сосуд- плевательницу, наполненную на 1/3 объема 5% раствором хлорамина

· Контроль за дезинфекцией предметов обихода пациента: плевательницы, лотков, тазика, судна и т. Д.

· Оказание помощи при потоотделении: при сильном потоотделении протирать тело пациентки сухим полотенцем, сменить постельное и нательное белье, дать больной крепкий горячий чай, к ногам приложить теплые грелки. (После смены нательного или постельного белья протереть предметы и пол в палате дезраствором.

A. Контроль за соблюдением дезрежима в палате (боксе):

B. Проветривание палаты

C. Кварцевание палаты

D. Проведение влажной ежедневной уборки 3 раза в день 0,5% раствором хлорамина

E. Дезинфекция посуды

5. Зависимые вмешательства:

· Обеспечение приема лекарств по назначению врача

· Выполнение парентеральных процедур по назначению рвача

· Обеспечение приема отхаркивающей микстуры, по назначению врача

· По назначению врача, проведение больной кислородной терапии Контроль за тщательным выполнением плана независимого и зависимого вмешательства.

6. Оценка:

· Психологически пациентка готова сотрудничать с персоналом с целью быстрого выздоровления без осложнений

· Уменьшение одышки- цель достигнута.

· Прекращение распространения инфекции- цель достигнута. Профилактика дополнительного переохлаждения- цель достигнута

ЗАДАЧА №2

Пациентка 24 лет, обратилась, с жалобами на появление одышки при движении.

Анамнез: в детстве часто болела ангиной, в 10 лет перенесла тонзилэктомию. Состояла на учете у ревматолога, но после перемены места жительства к врачу не обращалась. Объективно: Кожа бледноватая, без цианоза, вес 60 кг, рост 166 см, температура 36,7 град., пульс 80 в минуту, ЧДД 20 в минуту, АД 120 и 70 мм рт ст. Над легкими при перкуссии легочный звук, аускультативно: везикулярное дыхание. При пальпации области сердца- усиленный сердечный толчок, диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Перкуторно- расширение верхней границы сердца. При аускультации- хлопающий I тон на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, пресистолический шум. Печень не увеличена, отеков нет

Задания:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациентки.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств, с мотивацией.

3. Продемонстрируйте технику внутривенного капельного введения лекарственных препаратов.

Эталон ответа:

. Д-s: Хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца. Ревматический стеноз отверстия митрального клапана, 2 стадии Хроническая сердечная недостаточность I, ФК I- II.

Лечение:

1. Диета №10

2. Варфарин 2,5 мг 1 раз в день, аспирин 100мг 1 раз в день, конкор, 0,005 1 раз в день

3. Показана плановая операция: неинвазивная баллонная митральная вальвулопластика.

1. Нарушены потребности:дышать, выделять, работать, учиться.

2. Настоящие проблемы: одышка при движении

a. Приоритетные проблемы: одышка,

b. Потенциальные проблемы: риск развития хронической сердечной недостаточности, риск развития, риск развития острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), риск развития кровохарканья., риск развития мерцательной аритмии, риск развития тромбоэмболических осложнений., риск развития побочных эффектов от приема НПВС и глюкокортикостероидов., риск развития бакэндокардита.

3. Краткосрочные цели: 1.быстрое уточнение и подтверждение диагноза 2.Действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение развития осложнений. Долгосрочные цели: пациентка будет прооперирована (неинвазивная баллонная митральная вальвулопластика)

4. Независимые вмешательства:

· Снять ЭКГ, разъяснить сущность процедуры ЭХО-КГ, оформить направление

· Взятие мочи и крови для клинического и биохимического анализа.

· Обсуждение с пациенткой тяжести ее состояния, возможных осложнений, необходимости соблюдения рекомендаций для быстрого облечения состояния, предупреждение осложнений.

· Рекомендации по необходимости санации хронических очагов инфекции (лечение кариозных зубов, лечение лор- органов.)

· Рекомендации по питанию пациентки с ограничением соли и жидкости.

· Обеспечение соблюдения больным двигательного режима, диеты с ограничением соли и жидкости.,

· Оказание помощи при одышке: придать больной возвышенного положения для уменьшения одышки для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока крови из нижних конечностей..

A. Контроль за соблюдением дезрежима в палате (боксе):

B. Проветривание палаты

C. Кварцевание палаты

D. Проведение влажной ежедневной уборки 3 раза в день 0,5% раствором хлорамина

E. Дезинфекция посуды

5. Зависимые вмешательства:

· Обеспечение приема лекарств по назначению врача

· Выполнение парентеральных процедур по назначению рвача

· По назначению врача, проведение больной кислородной терапии Контроль за тщательным выполнением плана независимого и зависимого вмешательства.

6. Оценка:

· подтвержден диагноз (данные ЭКГ, ЭХО-КГ, консультация ревматолога, кардиолога) с рекомендациями ведения пациентки

· Психологически пациентка готова сотрудничать с персоналом Уменьшение одышки- цель достигнута.

Задача №3

Пациентка К., 67 лет, обратилась с жалобами на интенсивный зуд в области промежности, появившийся 3 месяца назад, постепенно нарастающий. Половые контакты категорически отрицает.

При подробном опросе выявлено: сухость во рту, жажда, слабость, обильное выделение мочи.

Объективно: рост 160см, вес92 кг, кожа сухая, следы расчесов, ЧДД 20 в минуту, ЧСС 72 в минуту, АД 130 и 80 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, без патологических шумов, ритм правильный. Абдоминальной патологии не выявлено. Госпитализирована в эндокринологическое отделение

.

Задания:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациентки.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств, с мотивацией

3. Продемонстрируйте технику введения инсулина.

Эталон ответа:

Сахарный диабет 2 типа впервые выявленный. Ожирение II степени.

.

1. Диета №9, режим палатный.

2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, гликемический профиль.

3. Метформин 0,85 2 раза вдень постоянно.

Берлитион по 1 таб 3 раза в день курсами

1. Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, работать.

2. Настоящие проблемы: зуд в области промежности, сухость во рту, жажда, слабость, обильное выделение мочи

a. Приоритетные проблемы: зуд в промежности, жажда.

3. Потенциальные проблемы: риск развития гипергликемической комы, риск развития гиперосмолярной комы, риск развития диабетической нефропатии, риск развития ХПН, риск развития сердечно- сосудистых осложнений, риск развития диабетической полинейропатии и ангиопатии, риск развития катаракты, риск развития слепоты, риск развития диабетической стопы, риск развития гангрены конечностей и риск потери конечности при ампутации в результате гангрены конечности, риск развития раннего инфаркта миокарда, риск развития инсультов, риск развития гипертонической болезни. и т.д.

4. Краткосрочные цели: 1.быстрое уточнение и подтверждение диагноза 2.Действия, направленные на облегчение состояния пациента и предупреждение развития осложнений диабета.. Долгосрочные цели: профилактика осложнений и компенсация состояния углеводного обмена больной

5. Независимые вмешательства:.

· Ежедневное наблюдение за больной

· Ежедневная термометрия, ведение температурного листа

· Обсуждение с пациенткой ее заболевания, возможных осложнений, необходимости соблюдения рекомендаций для быстрого облечения состояния, предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания.

· Рекомендации по питанию пациентки, необходимости соблюдать диету, считать калорийность, следить и правильно ухаживать за стопами, необходимости снижать вес, расширить двигательный режим, с целью снижения веса (бассейн, пешие прогулки).

· Обеспечение соблюдения больным режима, диеты,

· Обучить пациентку вести пищевой дневник, вводить инсулин.

· Соблюдение санэпидрежима в отделении:.

A. Контроль за соблюдением дезрежима в палате.

B. Проветривание палаты

C. Кварцевание палаты

D. Проведение влажной ежедневной уборки 3 раза в день 0,5% раствором хлорамина

E. Дезинфекция посуды

6. Зависимые вмешательства:

· По назначению врача: взятие крови из пальца на гликемический профиль, мочи на суточную глюкозурию оформление направления, своевременная доставка в лабораторию

· Обеспечение приема лекарств по назначению врача

· Выполнение парентеральных процедур по назначению рвача

· Контроль за тщательным выполнением плана независимого и зависимого вмешательства.

· Взятие крови для клинического и биохимического анализа

7. Оценка: достигнута компенсация углеводного обмена.

Задача №4

Пациент 56 лет, жалуется на появление одышки при незначительной физической нагрузке, особенно одышка выражена по утрам, после утреннего ежедневного откашливания, одышка несколько уменьшается. Также беспокоит затяжной надсадный утренний кашель, с небольшим количеством скудной мокроты. Известно, что пациент курит с 8 летнего возраста, в последние 5 лет по 2 пачки в день. Отказаться от курения категорически не хочет. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько с синюшным оттенком, Грудная клетка бочкообразная, перкуторный звук – коробочный. В легких дыхание ослабленное, масса сухих свистящих высокотональных хрипов, ЧДД 22 в минуту, дыхание поверхностное. Тоны сердца значительно приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, п симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, без болей. Стул регулярный, оформленный.

ОАК: Hb 146 г/л, СОЭ 24 мм/ч, лейкоциты 8х10⁹

Рентгенография: Повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких, купол диафрагмы опущен, ход ребер в боковых отделах горизонтальный.

ФВД: ОФВ1 50% от должного, суточная вариабельность менее 12%, Увеличен ООЛ, ФОЕЛ.

Задания:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациентки.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств, с мотивацией

3. Продемонстрируйте технику подачи кислородной подушки.

Эталон ответа:

диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести (хронический обструктивный бронхит, стадия обострения)ДН I-II

1 Диета №15, Режим палатный

2 Спирива по 2 вдоха 1 раз в день,

3 теотард 0,35 2 раза в день

4 аспирин 100мг 1 раз в день после еды.

5 Длительная кислородотерапия

1 Нарушенные потребности: есть, пить, выделять, работать.

2 Настоящие проблемы: кашель, одышка, отказ бросить курить

b. Приоритетные проблемы: одышка.

c. Потенциальные проблемы: риск развития дыхательной недостаточности, риск развития эмфиземы легкого, риск развития хронического легочного сердца, риск развития правожелудочковой сердечной недостаточности, риск развития рака легких.

4. Краткосрочные цели: 1.У пациента уменьшится одышка в течении ближайших 3 дней Долгосрочные цели: Через 3 недели одышка перестанет беспокоить пациента на фоне постоянного прием ингалятора (спирива).Пациент откажется от курения в течении полугода или уменьшит количество выкуриваемых сигарет

5. Независимые вмешательства:.

· Ежедневное наблюдение за больной

· Ежедневная термометрия, ведение температурного листа

· Обсуждение с пациентом его заболевания, возможных осложнений, необходимости соблюдения рекомендаций для быстрого облечения состояния, предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания. Необходимости отказа от курения.

· Обеспечение соблюдения больным режима, диеты,

· Обучить пациента пользоваться индивидуальной плевательницей, карманным ингалятором

· Соблюдение санэпидрежима в отделении:.

A. Контроль за соблюдением дезрежима в палате.

B. Проветривание палаты

C. Кварцевание палаты

D. Проведение влажной ежедневной уборки 3 раза в день 0,5% раствором хлорамина

E. Дезинфекция посуды

6. Зависимые вмешательства:

· По назначению врача: взятие крови из пальца на ОАК, биохимический анлиз крови, оформление направления в лабораторию, подача кислородной подушки или подача длительной кислородотерапии

· Обеспечение приема лекарств по назначению врача

· Выполнение парентеральных процедур по назначению рвача

· Контроль за тщательным выполнением плана независимого и зависимого вмешательства.

· Взятие крови для клинического и биохимического анализа

7. Оценка: достигнута ремиссия заболевания.

Задача №5

К медсестре обратился за помощью мужчина 45 лет с жалобами на боли за грудиной давяще - сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку,длящиеся 5 минут. При осмотре цианоз губ, кончика носа и ушей. Грудная клетка нормостеническая Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, отеков нет, мочеиспускание свободное, стул оформленный, окрашенный. Отеков нет

ЭКГ: ритм – синусовый, в момент приступа депрессия ST ниже изолинии на 1,5 мм в отведении V5,V6.После прекращения приступа депрессия ST не определяется.

1 Определите неотложное состояние.

2 Составьте алгоритм действия медицинской сестры.

3 Продемонстрируйте технику подачи кислородной подушки.

Дата добавления: 2014-01-04