Система органов мочевыделения

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет нормальный, влажность в норме, высыпания, трещины, пузыри отсутствуют.

Рот Цвет слизистых оболочек нормальный, влажность и др. в норме.

рвота отсутствует

Язык: цвет, влажность в норме, обложен желтым налетом.

Зубы: Состояние нормальное. Кариозные зубы отсутствуют.

Десны: цвет розовый нормальный. Набухлость, кровоточивость, язвы отсутствуют.

Глотка: цвет слизистой оболочки нормальный, состояние миндалин нормальное невоспаленные, состояние дужек, язычка в норме: без налеты.

Задняя стенка глотки нормальной окраски.

Характеристика состояния слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных): не увеличены, безболезненные,, изменение кожи в области желез отсутствуют.

Живот: форма в норме, симметричный, не вздут, выпячивание отсутствует, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота нету, участвует а в акте дыхания.

Перкуссия и поколачивание: без болезненная, напряжение стенки живота отсутствует.

Пальпация поверхностная: степень напряжения брюшной стенки не наблюдается, болезненность отсутствует. Пальпация глубокая, живот мягкий без инородных тел, безболезненный: отделы кишечника слабо прощупываться: не увеличены, без болезненные.

Аускультация: перистальтика кишечника выслушиваться равномерно над всей протяженностью кишечника.

Печень и желчный пузырь: при осмотре, видимого увеличения печени не видно, за реберную дугу не выступает.

Характер стула: кратность 1 до 2 раза в день, консистенция обычная, цвет обычный примесь крови отсутствуют.

Селезенка: без видимых увеличений, не пальпируется.

Визуально припухлости в поясничной области и над лобком не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, патологических примесей (крови, слизи, гноя) нет.

Система половых органов.

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Эндокринная система.

На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Визуального увеличения щитовидной железы не видно.

Предварительный диагноз (мкб-10 R50)

Лихорадка неясной этиологии, диагноз болезни не ясен, отсутствует клинически симптомы дающее дифференцировать причины болезни.

Мы говорим о лихорадке неясной этиологии в тех случаях, когда она продолжается непрерывно, длительный срок и когда проведенные за это время результаты клинического, рентгенологического, бактериологического и других специальных методов исследования не дали оснований для постановки окончательного диагноза болезни.

Возможно искусственно спровоцированная лихорадка, характерными признаками являются: отсутствие обычных суточных колебаний температуры тела и нарушение обычных взаимоотношений между лихорадкой, частотой пульса и дыханием, что наблюдается.

План обследования

ОБЩИЙ анализ крови

Общий анализ мочи

Бак. посев мочи

Биохимический анализ крови, уровень билирубина.

Анализ кала на диз. группу. и бак. флору

ИФА на иерсинеоз, ЦМВ, ВЭБ.

Контроль температуры.

Рентген грудной клетки.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ОТ 31.10.13.

WBC = 10,0*10 ^12л

RBC = 5,06*10^12 л

HGB = 139,4г\л

HTC= 35,4 % ГРАНУЛОЦИТЫ = 22,3 %

MCV = 77,6 моноциты = 8,6%

MCH= 28,7 лимфоциты = 69 %

MCHC = 359г\л МОНОНУКЛЕАРЫ = 10 пал.= 17 сегм= 24 лимф =43 мон = 6

PLT = 359* 10 ^9л

RDW=13,1

PCT=0,18

MDW=6,0

СОЭ = 10 ММ\Ч

Вывод: лимфоцитарный лейкоцитоз, появление мононуклеаров.

Рентгенограмма грудной клетки от 31.10.13.

Заключение: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, усиления легочного рисунка.

Копрологическое исследование Анализ мочи (бак. Посев) от 31.10.13.

Форма – Заключение: нет роста

Консистенция мягкая

Цвет коричневый

Слизь-

Реакция на кровь -

Анализ кала на диз. группу, сальмонеллы от 31.10.13.

Патогенных энтеробактерий не выявленно

Анализ крови (биохимический) от 31.10.2013.

Общий билирубин = 13,6 мкмоль\л

АсАТ = 108,0 мкмоль\л

АлАТ = 267,0 мкмоль\л

Холестерин = СРБ \+++\

Белок = 61,0

Глюкоза = 5,4

Мочевина =2,5

Креатинин = 100,0 мкмоль\л

Исследование мочи от 31.10.13.

Цвет светло желтый

Удельный вес 1,010

Цвет соломенный

Белок –

Реакция кислая

Ацетон ++

Лей 0-2

Эпителий единичный

ИФА на ЦМВ ИФА на ВЭБ

Заключение: отрицательный

титр = 0,218

OIIсв = 0,709

Вывод: цитомегаловирусная инфекция

ИФА на иерсинеоз от 31.10.13.

Вывод: положительное.

УЗИ –органов брюшной полости

Печень размеры 10,0 * 7,7 * 5,6 см край ровный, структура однородная

Желчный пузырь

Средних размеров с загибом в теле, стенка = 0,4

Со стороны почек изменений нету

Поджелудочная железа головка 2,54 тело 1,9 хвост –

Эхогенность повышена, структура однородная.

Заключение: диф. измененния признаки, хр. холецестита, полипы желчного пузыря.

План лечения

Общий стол

Режим общий: при подъеме температуры рекомендуется постельный режим.

Анальгин 2,0 ml димедрол 2,0 ml в\м при повышение температуры больше 38,5: выполняется, для снижения лихорадки.

Пробиотики для нормализации кишечной флоры на фоне применения антибиотиков: бифиформ 3 раза в день, в течение недели, бифидобактерин 2 раза в день, в течение 5 дней.

Инфузионная терапия: глюкоза 5%, 400,0 мл. калий хлор 4% - 20,0, MgSO4 – 25% - 5,0 ml рибоксин 10,0 в\в капельно

Антибиотики: амикацин В/м,или в/в струйно: 1 г 2*раза в день

азитромицин 2г * 3 раза в день

левофлоксацин 500 мг *1 равз в день

Курс антибиотиков в течения недели с 5.11.13.

Гипериммунный цитомегаловирусный (человеческий) иммуноглобулин (CMV-IGIV), для лечения цитомегаловирусной инфекции

Ганцикловир per os таблетки или с инфузионным раствором 0,8-1,0 как специфическая терапия против цитомегаловирусной инфекции, курс 14-21 день, в зависимости от лабораторный показателей крови (исчезновение мононуклеар).

Дифференциальный диагноз

Дневник

Дата добавления: 2014-01-04