Количество учебных часов - 3 часа

ЗАНЯТИЕ 9

СЕМИНАР НА ТЕМУ "Внутрибольничные инфекции"

Актуальность темы:

Внутрибольничные инфекции относятся к наиболее частым осложнением госпитализации и наблюдаются во всех странах Мира. В странах с высоким процентом ВБИ это связано не только с существенными недостатками самой системы здравоохранения, но и отсутствием действенной программы инфекционного контроля, которая должна служить снижению заболеваемости и смертности в больницах.

К настоящему времени можно наблюдать 2 системы инфекционного контроля: американская и принятая в СНГ. Следует при этом сказать, что система, принятая в США и других развитых странах, основана на сотрудничестве больничных эпидемиологов с другими специалистами, осуществляющими инфекционный контроль - микробиологами, врачами-клиницистами, медицинскими сестрами, администрацией. При этом инфекционный контроль исходит из основного принципа - для установления причины возникновения ВБИ, лабораторные исследования должны быть прежде всего направлены на поиск больного, т.е. источника инфекции. А затем уже - на выявление путей, факторов распространения инфекции. Особое внимание уделяетсякачественному анализу заболеваемости, достоверному учету каждого случая ВБИ в конкретном стационаре.

Система борьбы с внутрибольничными инфекциями, разработанная в свое время в СССР (кстати, так и не внедренная широко), исходила, в основном, постоянного планового исследования микробной контаминации воздуха, из поверхностей, предметов больничного обихода и т.д. Вместе с тем, взятие, так называемых, смывов с различных предметов проводилось без определенной эпидемиологической цели; результаты таких смывов обычно были отрицательными, а исследования - не эффективными и затратными (экономически не оправданными). Несмотря на то, что эта система преследовала цели совершенствования профилактических и противоэпидемических мероприятий в больницах, она не была результативной.

В настоящее время, для внедрения в Казахстане действенной системы инфекционного контроля, разработаны основные мероприятия, выполнение которых позволит снизить внутрибольничную заболеваемость.

Аннотация:

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - инфекция, возникшая в стационаре, которая отсутствовала у больного на момент госпитализации в манифестной форме или в инкубационном периоде. Возможно проявление ВБИ после выписки из стационара. Заражение персонала в результате профессиональной деятельности в стационаре также относится к внутрибольничным инфекциям.

В 1979 году Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было дано определение ВБИ, которое представляется наиболее полным: "Внутрибольничная инфекция (синоним больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная, ятрогенная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствии его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице".

История развития учения об инфекционном контроле как очень важной отрасли профилактики инфекционных осложнений насчитывает более 200 лет. Вот перечень наиболее ярких этапов развития этого учения:

- 1800-1940 годы - деятельность Найтингейна, Земмелвейса, Листера, Пастера, Пирогова, связанная с открытием и практическим применением знаний по асептике, антисептике.

- 1940-1960 годы - начало применения антибиотиков; вспышки инфекций, вызванных S.aureus, в связи с этим, работы по ИК делают упор на гигиеническую защиту пациента в больнице.

- 1960-1970 годы - организация санитарного надзора.

- 1980 года - основной упор делают на уход за больным, организацию отделений интенсивной терапии, борьбу с лекарственной устойчивостью микробов, внутрибольничными инфекциями, ВИЧ-инфекцией.

- 1990 годы - получила развитие больничная эпидемиология, совершенствование качества лечения и система экономических показателей.

- 2000 годы - эпиднадзор в рамках системы здравоохранения.

Инфекционный контроль в настоящее время рекомендуется осуществлять

средствами и силами самих лечебно-профилактических учреждений, для чего в штаты больниц вводится должность врача-эпидемиолога по контролю за ВБИ, а также должность медсестры по ИК. Предусматривается открытие бактериологической лаборатории или использование лаборатории других медицинских учреждений. В свою очередь, лаборатории СЭС осуществляют только выборочный контроль и оказание консультативной помощи больницам (по эпидпоказаниям).

В крупных стационарах создаются комитеты (комиссии) по ИК, в состав которых входят:

- Больничный эпидемиолог

- Специалист по инфекционному контролю

- Администратор

- Медсестры отделений, БИТ, операционные медсестры

-Терапевтических, хирургических, гинекологических, педиатрических отделений.

- Персонал центральной стерилизационной

- Инженер больницы

- Микробиолог

- Аптекарь.

В реальных условиях состав комиссии может претерпевать некоторые

изменения.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВБИ*

(*Внутрибольнично могут быть переданы возбудители дифтерии, дизентерии, брюшного тифа и прочих "классических" инфекций, но когда говорят о внутрибольничных инфекциях, обычно подразумевают оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенными микробами)

Возбудители внутрибольничных инфекций относятся ко всем группам микроорганизмов: бактериям, вирусам, грибам, простейшим. Однако наиболее изучены бактерии и грибы, вызывающие оппортунистические (условно-патогенные инфекции): S. aureus, S.epidermidis, Streptococcus группы А,В,D, Ps.aeruginosa, E.coli, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Salmonella, Serratia, Bacteroides, Campylobacter, Bac.cereus, Legionella, Mycoplasma, грибы -Candida, Penicillium, Aspergillus и др., вирусы - простого герпеса, РС-вирус, аденовирус и др.

Указанные возбудители могут вызвать моноинфекцию или ассоциированную (микст) инфекцию. Для ВБИ характерна также смена возбудителя в динамике заболевания.

Поэтому для регистрации возникновения и развития ВБИ должны быть учитены 3 фактора:

1. Характеристика микробов

2. Характеристика хозяина (пациент, больной, мед. персонал)

3. Факторы больничной среды

1. Характеристика микробов

Видовой состав микробов возбудителей перечислен выше, но важен также количественный состав микробов (инфицирующая доза). В зависимости от вида возбудителя, а также от состояния пациента, инфицирующая доза равна 10³-10⁷ КОЕ/г, мл. "Критическое число" обычно равняется 10⁵ КОЕ/г,мл.

Следует сказать, что возбудители ВБИ практически не отличаются по биологическим свойствам, морфология микробов такого же вида, но не возбудителей ВБИ, колонии, рост на питательных средах, ферментативная активность, антигены и пр. Они не продуцирую сильных экзотоксинов, не обладая высокой инвазивностью, УПМ - возбудители ВБИ обладают адгезивностью, способностью колонизировать поверхности, проникать в организм человека и размножаться в нем. И обеспечивается эта "агрессия" эндотоксинами, различными экзотоксинами, ферментами патогенности и пр. Например, S.aureus - продуцирует гемолизин, плазмокоагулазу, лецитиназу, фибринолизин, ДНКазу, токсин А. Все эти вещества способствуют адаптации возбудителя к субстратам (тканям, клеткам) и повреждению их.

E.coli - обладает адгезинами, цитолизинами, колонизирующей активностью.

Эти микробы могут вызывать внекишечные эшерихиозы (80% циститов, холециститов, пиелонефритов, эндогенный сепсис и пр.).

Ps.aeruginosa - продуцируют: протеиназы (способствуют инвазии, персистенции, некрозообразованию); липазы, токсин А, эндотоксин (способствуют интоксикации); пигменты, слизь (обеспечивают устойчивость к антибиотикам, антисептикам, озону и пр.).

Эти микробы убиквитарны,они поражают любую ткань.

Bacteroides - продуцируют: каталазу, супероксиддисмутазу (разрушают кислород тканей); липазы, нейроминидазу, гепариназу (способствуют тромбообразованию, разрушению тканей).

К тому же недавно открыта у микробов способность вырабатывать факторы персистенции (способность микроба к длительному выживанию в организме хозяина). Эти факторы подавляют иммунитет. К ним относятся антилизоцим, антикомплемент, антииммуноглобулин, антиинтерферон и др.

Учитывая наличие у условнопатогенных микробов достаточно выраженных факторов "нападения", очень остро стоит вопрос о характеристике патогенности возбудителей ВБИ. Одни исследователи, считают их патогенность ниже, чем у "обычных" микробов данного вида; другие - выше; третьи - одинаковой. Считают, что госпитальные штаммы, способные вызвать эпидемические вспышки значительно вирулентней, чем штаммы - возбудители спорадических случаев. Принято больничные штаммы делить на 2 группы по эпидемическому значению:

- госпитальные (внутрибольничные) адаптированные штаммы;

- неадаптированные штаммы (такого же вида - например: S.aureus адаптированные штаммы S.aureus неадаптированные штаммы; Ps.aeruginosa адаптированные штаммы и Ps.aeruginosa неадаптированные штаммы и пр.).

Адаптированные штаммы - это истинные возбудители ВБИ, их присутствие в

больницах очень опасно, так как они устойчивы к антисептикам, антибиотикам, дезинфектантам, при попадании в организм ослабленного больного развивается инфекция; освободить от них сложную аппаратуру, оборудование, объекты больничной среды сложно.

Неадаптированные к больнице штаммы обычно транзитные, обладающие

чувствительностью к дезинфектантам, антибиотикам и пр. Обычные санитарно-гигиенические мероприятия, проводимые в больнице, приводят к их элиминации.

Рассматривая биологические свойства госпитальных штаммов УПМ, особое внимание следует остановить на их полирезистентности. Основное биологическое отличие адаптированных штаммов от неадаптированных в том, что первые обладают высокой устойчивостью к:

- антибиотикам,

- антисептикам,

- дезинфектантам,

- фагам, бактериоцинам.

Полирезистентность придает истинным госпитальным штаммам селективные

преимущества, в том числе, повышенную жизнеспособность и приспособляемость.

2. Характеристика человека - хозяина (пациента).

Развитие внутрибольничной инфекции, тяжесть ее клинических проявлений зависит не только от вида возбудителя, его дозы и пр., но и от состояния самого пациента, госпитализированного в больницу. Существует понятие "факторы риска" заболеть ВБИ, к которым можно отнести:

- возраст (недоношенные дети, старики)

- сопутствующие заболевания (особенно диабет, онкологические процессы, хронический нефрит, хронический лейкоз и пр.)

- генетически и негенетически обоснованный низкий иммунный статус

- тяжелые предшествующие операции

- длительное инструментальное обследование (особенно инвазивные методы)

- бессистемное применение антибиотиков, гормонов, иммунодепрессантов и пр.

- наличие приобретенного, вследствии заболевания, иммунодефицита.

- психологическое состояние

Все вышеперечисленное и многие другие факторы, ослабляющие иммунитет

больного, провоцируют на развитие ВБИ. Кроме того, и это особенно важно, внутрибольничному инфицированию чаще всего подвергается ткань, орган, система, уже имеющие те или иные повреждения.

3. Характеристика больничной среды.

Так как передача экзогенной инфекции осуществляется в условиях больницы, то источники инфекции могут быть одушевленные и неодушевленные. К одушевленным источникам относят:

- пациентов

- медицинский персонал

- посетителей.

Среди пациентов, в качестве источника инфекции, особенно опасны больные с

атипичной, стертой формой болезни.

Среди медицинского персонала, посетителей (а также пациентов) источником инфекции могут быть бактерионосители. Так, например, всех людей по характеру носительства S.aureus делят на 3 группы:

- постоянные носители (их 20%)

- постоянные неносители (их 10%)

- перемежающиеся носители (их 70%).

Среди этой категории здоровых лиц особенно опасны "мощные рассеиватели"

золотистого стафилококка, а также больные с экземой, карбункулами, пролежнями, то есть с очагами инфекции, обильно контаминированными микробами.

К неодушевленным источникам и факторам передачи экзогенной инфекции относят:

- предметы и поверхности больничных помещений

- контаминированный микробами инструментарий, оборудование

- контаминированные медикаменты (особенно растворы)

- пища, вода, воздух - редко.

Пути экзогенной передачи ВБИ следующие:

- контактный (прямой, непрямой контакт)

- капельный (воздушно-капельный)

- воздушный (воздушно-пылевой)

Наиболее распространенный в условиях больниц путь передачи инфекции -

непрямой контакт (возбудитель передается руками персонала, или на инструментах, оборудовании, инъекционно и т.д.) Очень редко осуществляется передача трансмиссивно.

Следует сказать, что внутрибольничная инфекция передается не только экзогенно, но и эндогенно (развивается за счет собственной микрофлоры пациента, находящейся на коже, слизистых оболочках, в выделениях больного).

В силу того, что возбудителями экзогенных и эндогенных ВБИ является определенный круг условнопатогенных микроорганизмов, нередко трудно отличить экзогенную инфекцию от эндогенной.

4. Факторы, способствующие распространению

внутрибольничных инфекций

1. Нарушение режима стерилизации перевязочного материала, игл, шприцев, инструментария, инъекционных растворов.

2. Загрязнение стерильного материала

3. Нарушение дезинфекционного режима (снижение концентрации действующего агента, отсутствие замены растворов, некачественная обработка и пр.)

4. Нарушения при изоляции больных

5. Переуплотнение палат, недостаточное количество белья

6. Нарушение мед. персоналом выполнения своих обязанностей

7. Нарушение правил личной гигиены мед. персоналом и больными

8. Несвоевременное обследование мед.персонала на бактерионосительство

9. Нарушение режима уборки помещений, перебои подачи горячей и холодной воды

10.Нерациональное назначение антибиотиков

11.Отсутствие одноразовых шприцев

5. Основы системы профилактики внутрибольничных инфекций

Направления профилактики:

1. Соблюдение антимикробного режима в стационаре - основа всей профилактики, которое достигается:

а) дистанцирование (разделение) - карантин, изоляция, разделение помещений

на зоны по степени чистоты, разделение предметов и материалов на чистые

и грязные и т.д.

б) неживые предметы, воздух подвергаются стерилизации и дезинфекции,

проветриваются

в) используют одноразовые шприцы, системы для переливания крови и

внутривенных вливаний, халаты, полотенца, маски, некторые инструменты

и пр.

г) микробы на поверхностях тела больного уничтожаются антисептическими

растворами

д) уменьшение числа инвазивных процедур и пр.

2. Повышение защитных сил организма (выделение групп риска, ограничение использования антибиотиков с профилактической целью)

3. Оптимизация факторов окружающей среды, в том числе больничной.

6. Задачи программы инфекционного контроля

К настоящему времени разработаны мероприятия, которые призваны предупредить развитие внутрибольничных инфекций. Каждый стационар для этого разрабатывает перечень мер, которые должны неукоснительно выполняться. При этом имеется целый ряд задач, общих для любого стационара:

- Вести постоянные наблюдения за ВБИ в отделениях больницы

- Исследовать вспышки инфекционных заболеваний

- Разработать методические указания по изоляции больных пациентов

- Разработать методические указания по снижению риска заражения для м- дицинского персонала

- Содействовать охране здоровья медицинского персонала

- Содействовать осуществлению программы по повышению качества медицинского обслуживания

- Обучать персонал больницы методам инфекционного контроля

- Постоянно совершенствовать методики асептики, санитарии, изоляции инфекционных больных

- Проводить контрольные наблюдения за применением антибиотиков

- Проводить контрольные наблюдения за микроорганизмами, резистентными к антибиотикам

- Ликвидировать устаревшие или неоправданно дорогие методики

Вопросы для обсуждения и самоподготовки студента

ТЕМА: "внутрибольничные инфекции"

1. Определение ВОЗ что такое внутрибольничная инфекция (ВБИ)

2. Термины (синонимы) для определения внутрибольничных инфекций

3. Госпитализм (сопоставить с внутрибольничной инфекцией)

4. Источники внутрибольничных инфекций. Особенности лабораторного выявления.

5. Пути передачи и распространения внутрибольничных инфекций

6. Особенности путей распространения ВБИ вызванных грамположительными кокками (например, стафилококками)

7. Особенности путей распространения ВБИ, вызванных грамотрицательными палочками (например, сальмонеллами, синегнойными палочками)

8. Частота возникновения внутрибольничных инфекций в стационарах разного профиля

9. Перечень основных возбудителей внутрибольничных инфекций

10. Возбудители внутрибольничных инфекций и заболевания, вызванные ими

11. Биологические особенности возбудителей внутрибольничных инфекций

12. Механизм формирования полиантибиотикорезистентности госпитальных штаммов возбудителей

13. Охарактеризовать госпитальные и не госпитальные штаммы микроорганизмов одного и того же вида

14. Биологические признаки возбудителей внутрибольничных инфекций, которые можно использовать в качестве эпидмаркеров

15. Характеристика патогенности возбудителей внутрибольничных инфекций

16. Группы риска среди людей заболеть внутрибольничными инфекциями

17. Факторы, способствующие возникновению и развитию внутрибольничных инфекций

18. Перечислить наиболее "опасные" объекты больничной среды для возникновения внутрибольничных инфекций

19. Профилактика внутрибольничных инфекций

20. Значение дистанцирования для профилактики внутрибольничных инфекций

21. Значение дезрежима для профилактики внутрибольничных инфекций

22. Значение укрепления иммунорезистентности людей для профилактики внутрибольничных инфекций

ll. Практическое занятие на тему "Микробиологические

исследования при внутрибольничных инфекциях (1 день исследования)"

Дата добавления: 2014-01-04