Распознавание

Дородовый дистресс плода, наблюдается главным образом, при беременности высокого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода встречается крайне редко. Поэтому, появление угро­жающего состояния плода при нормальной беременности служит показа­нием к активному поиску не диагностированного заболевания у матери.

Диагностика острой гипоксии плода во время беременности не представляет затруднений и рассматривается в соответсвующих разделах акушерства.

Хроническая гипоксия плода помимо плацентарной недостаточности может свидетельствовать о наличии аномалий развития у плода, которые явились причиной неожиданного осложнения. Требует специальных методов пренатальной диагностики врожденных и наследственных повреждений плода.

Помимо этих методов используют множество других, как трудо­емких дорогостоящих, специфичных, так и неспецифичных, рутинных для определения дистресса плода. Следует отметить, что любое измене­ние этих тестов служит для акушера сигналом тревоги, на основа­нии чего он должен оперативно оценить состояние плода, с помощью лабораторных исследований.

Диагностика дородового дистресса плода осуществляется так же как и плацентарной недостаточности.

Увеличение размера матки. Значительный объем информации о состоянии плода, можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения обычно используются для сопоставления со сроком беременности, особенно между 20 и 36 неделями. Рост матки до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю, между 30-36 неделями –0,6-1,2 см. в неделю и после 36 недели - 0,1-0,4 см в неделю. Отставание роста матки от ожидаемого или его остановку врач должен оценивать как внутриутробную задержку роста. С помощью одного этого показтеля достоверно можно провести диференцировку между плодами с очень малой и большой массой.

Движение плода. Появление движения плода, пожалуй, лучше все­го свидетельствует о хорошем его состоянии. В норме в промежутке между 9 ч.утра. и 9 ч. вечера при сроке беременности 32 недели среднее количество движений плода, составляет 90/12ч., к 40 не­делям они снижаются до 50/12ч.. Нижняя граница нормы составляет 10 за 12 ч., рассматривается как патология.

Следует относиться серьезно к каждой беременной, жалующейся на уменьшение или прекращение движений плода, и провести нестрес­совый тест.

Аускультаиия сердцебиений плода. Аускультания сердцебиений плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется, как тест для оценки его реактивности. Сердцебиение плода прослушивают до и после его движений. Учащение сердцебиений в ответ на шевеление плода, является свидетельством его хорошего состояния. Отсутствие реакции или появление незначительного учащения сердцебиения может указывать на дистресс плода и требует проведения нестрессового теста.

Лабораторные показатели. специальные методы исследований.

Ультразвук Анализ биофизического профиля плода, включающего: I/ движение его тела; 2/ дыхательные движения; 3/ тоны сердца; 4/ реактивность /тонус/; 5/ объем амниотической жидкости, позволяет выявить дистресс. Помимо этого, по предложению Винцеллиуса, исследуется состояние плаценты, степень ее зрелости.

Кроме того, ультразвуковой контроль дает возможность проследить за динамикой роста плода. Необходимо серьезно учитывать данные ультразвукового исследования, указывающие на внутриутробную задержку роста плода, поскольку у пациентов как во время беременности, так и в родах отмечается высокая частота развития дистресса.

Мониторное наблюдение. Существует 2 метода дородовой оценки состояния плода, с использованием электронного монитора.: I/ нест­рессовый тест; 2/ проба со стрессовым воздействием окситоцина.

Для производства нестрессового теста беременная должна

находиться в положении Фаулера /полусидя/, на брюшную стенку помещается токодинамометр и ультразвуковой датчик электронного монитора. Появление 5 или больше акцелераций сердцебиений плода за 20 мин. период, каждое по 15 и более ударов в мин. и продолжи­тельностью не менее 15 сек. расценивается как реактивный тест. Если в течении 20 мин. движение плода не появляются, необходимо посредством внешних манипуляций оказать стимулирующее воздействие на плод и продлить время наблюдения до 40 мин. Если после этого появятся движения плода и акселерации /как описано выше /, тест считается реактивным. Если. Спонтанно и после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерапий у плода в ответ на. его движения, тест указывает на патологию и считается нереактивным. Иногда возникают техничес­кие трудности, делающие невозможной адекватную оценку результатов пробы, в этом случае тест считается неадекватным.

Контрактильный стрессовый тест основан на том, что во вре­мя сокращений матки маточно-плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Сокращения матки, возникающие спонтанно или под воз­действием окситоцина, подвергает плод стрессорному воздействию гипоксии. Мерой, определяющей состояние плода, является его способность или неспособность справиться с этим стрессом. Нор­мальный, здоровый плод выдерживает сокращения матки без каких либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений частоты сердцебиений плода. При проведении пробы сокра­щения матки должны быть достаточно частыми /3 за 10 мин./. Доза у каждой пациентки строго индивидуальная. Мониторный контроль осуществляют, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин.

Различают: I/ отрицательный тест - 3 сокращения за 10 мин без появления поздних акцелерапий; 2/ положительный тест - стой­кие поздние акселерации; 3/ сомнительный - нестойкие поздние акселерации, связанные с чрезмерной стимуляцией матки; 4/ неудов­летворительный - плохая запись или недостаточная активность мат­ки.

Спонтанные нарушения сердечной деятельности плода / ниже 6 баллов по шкале Фишера/, обнаруженные при кардиомониторном исследовании, являются неблагоприятным фактором.

Дыхательные движения При определении биофизического профи­ля плода, помимо двигательной активности и нестрессового теста определяют дыхательные движения. Это не истинно дыхательные дви­жения, так как в норме у плода голосовая щель закрыта, а автома­тические сокращения дыхательной мускулатуры и диафрагмы. В нор­ме, при возрасте плода 35-40 недель, частота этих движений мо­жет доходить до 50 в минуту. Они не постоянны, сочетаются с перио­дами апноэ, за которые следует принимать интервалы времени в 6 сек. и более. Отсутствие или изменение дыхательных движений плода. в конце беременности является плохим прогностическим признаком, осо­бенно когда они напоминают одышку. Установлено снижение дыхательной активности при отставании плода в развитии, плацентарной недостаточности.

Мышечный тонус плода. Мышечный тонус плода определяют при ультразвуковом исследовании в реальном масштабе времени. В норме конечности плода, двигаются и сгибания чередуются за разгибаниями. При гипертонусе все конечности согнуты, сгибатели напряжены, дви­жении отсутствуют, а плод как бы изображает "позу боксера". При гипотонусе мышцы плода расслаблены, сокращения вялые, конечности разогнуты.

Состояние плаценты. Эхография позволяет обнаруживать структуру плацентарной ткани, некоторые патологические изменения в плацен­те, такие как кистозное перерождение, кальциноз, обширные участки некроза, инфаркта и др. Различают 4 степени зрелости плаценты, в зависимости от структуры ее ткани. Сочетание зрелой плаценты с наличием патологических структурных изменений может указывать на необходимость родоразрешения. При плацентометрии нахождение мале­ньких размеров, объемов и других измерений плаценты свидетель­ствует о плацентарной недостаточности.

Количество околоплодных вод. Неблагоприятным для плода является как многоводие, так и маловодие. Многоводие наблюдается при инфецировании, атрезиях пищевого тракта плода. Маловодие при перенашивании, атрезиях мочевыделительной системы плода, других уродствах.

Максимальная оценка биофизического профиля плода составляет 10 баллов, по Винпелиусу - 12 баллов. При 6-7 баллах необходимо повторное исследование. При 4 баллах имеется значительное страдание плода, а тактика ведения беременности и родов зависит от степени зрелости плода и подготовленности родовых путей к родам.

Оценка плацентарного кровообращения. С целью оценки маточно-плацентарного кровообращения в клинической практике используют радиоизотопную плацентосцинтиграфию и доплерометрию аркадных артерий матки, последний метод дает только качественную оценку. Плацентосцинтиграфия основана на визуализации органа, получении с его экранированных областей динамических характеристик поступ­ления и распределения радиофармпрепаратов, вводимых матери. В норме объемный кровоток в межворсинчатом пространстве плаценты колеблется в пределах 100 мл в мин. на 100 гр. ткани плаценты. При дистрессе плода наблюдается снижение этого кровотока на 30 и более % от нормативных данных.

С помощью доплерометрии возможно исследовать как маточно- так и фето- плацентарный кровоток. В дугообразных артериях, пред­ставляющих в конце беременности тяжи, диаметром около 3 мм, определяют соотношение диастолического потока крови к систолическому, это соотношение в последнем триместре физиологически протекающей беременности колеблется в пределах 62-70 %. Уменьшение этого соотношения до 52 и ниже % свидетельствует о значительном снижении кровотока. в маточных артериях, а следова­тельно и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Фето-плацентарный кровоток оценивают с помощью доплерометрии артерий и вены пуповины. Кровоток в вене пуповины в норме колеблется в пределах 100 мл/мин. В артериях пуповины принято пульсограммы оценивать так же, как и в дугообразных артериях матки. В норме соотно­шение диастолического потока крови к систолическому составляет около 60-70%, резистентность пуповинных сосудов не превышает 2. При патологическом состоянии плода уменьшается соотношение потоков крови, растет более чем на 30-40% резистентность сосудов и пульсаторный индекс.

Другие способы диагностики гипоксии плода.

Разными ав­торами предложено исследовать самые разнообразные биохимические параметры матери, околоплодных вод и крови плода.

Околоплодные воды более точно, чем кровь беременных отражают состояние при дородовом дистрессе плода. В них при плацентарной недостаточности происходит увеличение концентрации заменимых ами­нокислот, снижение незаменимых аминокислот. Повышается концентрация мочевины, калия, накапливаются кислые продукты обмена, увеличивается активность органоспецифических ферментов и белков.

Кровь плода является пожалуй самым показательным биологическим объектом исследования при гипоксии. В ней определяют показатели КОС и маркеры катаболизма клеток.

Дата добавления: 2014-01-04