Отхаркивающие средства прямого типа действия

К ним относят муколитические вещества, которые при непосредственном контакте с мокротой уменьшают ее вязкость.

В группе отхаркивающих средств прямого действия различают две подгруппы:

1) стимулирующие отхаркивание (секретомоторные средства);

2) разжижающие мокроту (секретолитические, или муколитические средства).

К первой подгруппе относятся:

1.Соли йода (например, NaI и KI)

Калия йодид и натрия йодид. При назначении указанных препаратов йода внутрь (обычно в виде 2— 3% раствора) они выделяются железами слизистой оболочки бронхов, способствуя отделению мокроты и уменьшению ее вязкости.

2.Эфирные масла (анисовое, фенхелевое, эвкалиптовое, терпентинное и др.)

В детской практике до настоящего времени часто применяют капли нашатырно-анисовые. Препарат содержит раствор аммиака, оказывающий рефлекторное отхаркивающее действие, и анисовое масло, действующее начало которого выделяется слизистой оболочкой бронхов и оказывает прямое отхаркивающее действие.

3.Гидрохлорид натрия (пищевая сода)

Уменьшать вязкость мокроты обладает также натрия гидрокарбонат в связи с его щелочными свойствами (щелочи разжижают вязкие секреты). Препарат эффективен при ингаляционном применении.

Лекарства из этой группы используются главным образом в виде ингаляций и при попадании в бронхи стимулируют выработку жидкой мокроты.

Группа отхаркивающих средств разжижающих мокроту (муколитики) самая большая и включает лекарства разжижающие мокроту за счет расщепления входящих в нее полимеров. Наиболее известные представители этой группы это:

1.Ацетилцистеин

2.Аброксол (Лазолван, Амбробене)

3.Бромгексин

Проникая в мокроту, эти лекарства разрушают молекулы белков, нуклеиновых кислот и других полимеров, делающих мокроту вязкой - в результате мокрота становится более жидкой и текучей и легко выводится из бронхов во время кашля. Некоторые муколитики способны стимулировать работу желез бронхов и способствуют выделению сурфактанта - особого вещества, выстилающего внутреннюю поверхность альвеол легких и предотвращающего их слипание.

К первым лекарственным препаратам этой группы относились ферментные препараты– трипсин, хемотрипсин, рибонуклеаза, — которые обладали серьезными побочными эффектами (бронхоспазм, кровохаркание, деструкция межальвеолярных перегородок при дефиците б1-антитрипсина). При воздействии трипсина на белковые вещества мокроты происходит их расщепление и уменьшается вязкость мокроты. Сейчас эти лекарства не применяются. В настоящее время ферментные муколитики представлены препаратом б- ДНКазы — Дорназе (Пульмозим), который используется при муковисцидозе.

В последние годы основные муколитические препараты, используемые широко в педиатрии представлены производными цистеина: ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин, амброксол (АмброГЕКСАЛ, Лазолван, Амбробене), карбоцистеин. Особенностью механизма действия этих препаратов является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым, разжижая ее и снижая адгезивность.

Ацетилцистеин (АЦЦ) помимо снижения вязкости бронхиального секрета, разжижает также гной, стимулируя синтез секрета мукозных клеток, лизирующих фибрин и кровяные сгустки. Кроме того, АЦЦ повышает синтез глутатиона в лимфоидных клетках слизистых дыхательных путей, способствуя их функциональному созреванию и повышая детоксикационную активность клеточного аппарата слизистых оболочек. У детей АЦЦ чаще назначают внутрь, так как он хорошо всасывается и в легких быстро создаются эффективные концентрации препарата. Но в хирургической и эндоскопической практике АЦЦ используют и эндотрахеально, путем медленных инстиляций и, при необходимости, парентерально – внутримышечно и внутривенно. Действие препарата начинается через 30 — 60 минут и продолжается до 4 часов. У больных бронхиальной астмой препарат используют с большой осторожностью, так как он может вызывать бронхоспазм и резко усугублять состояние пациента.

Бромгексина гидрохлорид также характеризуется способностью снижать вязкость мокроты за счет разрушения кислых муцинов геля бронхиального секрета. Наряду с этим бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов бронхиальными железами. Большое значение имеет способность бромгексина стимулировать синтез сурфактанта (антиателектатического фактора) альвеолярными пневмоцитами II порядка. Сурфактант обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает «скольжение» бронхиального секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

Фармакокинетика бромгексина дозозависима, что необходимо учитывать при его назначении. При многократном применении он может кумулироваться. Кроме того, кумуляция препарата возможна при почечной недостаточности, так как бромгексин выводится почками. Метаболизм и активность бромгексина зависит от функционального состояния печени и при печеночной недостаточности снижается. В широкой медицинской практике препарат применяют в основном внутрь в возрастающих дозировках в зависимости от возраста, но возможно и ингаляционное введение его раствора через нейбулайзер, а в хирургии – парентеральное введение внутримышечно или внутривенно. После ингаляции 2 мл раствора бромгексина эффект наступает через 20 мин. и продолжается в течение 4-8 часов. Следует обратить внимание, что бромгексин оказывает самостоятельное противокашлевое действие, что может быть нежелательным у пациентов с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Поэтому при назначении его таким больным рекомендуется одновременный прием бронхолитиков.

Амброксола гидрохлорид (АмброГЕКСАЛ, Лазолван, Амбробене) является активным метаболитом бромгексина, образующимся при приеме последнего внутрь. Препарат амброксол по своему действию значительно превосходит эффект бромгексина, особенно в отношении способности увеличивать синтез сурфактанта, так как помимо стимуляции синтеза сурфактанта он блокирует его распад. На этом основана его более выраженная по сравнению с бромгексином способность увеличивать мукоцилиарный клиренс.

Амброксол выпускается в виде таблеток, ретардных капсул, сиропа и раствора для ингаляций. В широкой врачебной практике обычно применяются все формы выпуска. Но при лечении пневмонии, ателектазов, хронического бронхита, в хирургической практике амброксол назначают в виде ингаляций (через нейбулайзер).

АЦЦ, АмброГЕКСАЛ, бромгексин могут быть широко использованы при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов респираторного тракта особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля и бронхообструкции. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов как АмброГЕКСАЛ в неонатологической практике и у детей первых недель жизни.

Карбоцистеин также представляет собой производное цистеина, но особенностью фармакологического действия этого препарата является то, что наряду с муколитическим эффектом карбоцистеин изменяет количественное соотношение между кислыми и нейтральными сиаломуцинами, приближая его к нормальному. Под влиянием препарата также уменьшается количество бокаловидных клеток слизистой и снижается выработка слизи. При этом действие его проявляется на всех уровнях респираторного тракта, как на уровне слизистой бронхиального дерева, так и на уровне слизистых оболочек носоглотки, придаточных пазух носа и слизистых среднего уха. Поэтому он широко используется в оториноларингологии. Выведение препарата в основном осуществляется почками и занимает около 3 суток, т.е. достаточно медленное.

Учитывая фармакологические особенности карбоцистеина при назначении его в детском возрасте, необходимо соблюдать некоторые предосторожности: не желательно сочетание карбоцистеина с другими противокашлевыми препаратами или лекарственными средствами, подавлющими секреторную функцию бронхиальных желез (противокашлевые препараты центрального действия, макролидные антибиотики, антигистаминные препараты I поколения и др.), а также при запорах или склонности к запорам.

В настоящее время широко используется противокашлевые препараты, изготовленные на основе гвайфенезина. По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. Он входит в такие средства как Колдрекс — Бронхо, Туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином, карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп), Стоптуссин (комбинированный препарат, включающий противокашлевой препарат центрального действия бутимират натрия и гвайфенизин, подавляет функцию кашлевого центра) и ряд других безрецептурных противокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет 100 - 200 мг на прием, а принимать его следует каждые 4 часа. Препараты на основе гвайфенезина в основном могут использоваться у детей старше 3 лет.

По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих средств, действие гвайфенезина основано на уменьшении прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но отчетливое увеличение секреции слизи (хотя и менее вязкой) сближает действие гвайфенезина с действием отхаркивающих препаратов. Побочных действий у гвайфенезина не отмечено, но нет и достоверных данных о его достаточной эффективности. Препараты с опосредованным противокашлевым действием.

Дата добавления: 2014-01-04