Средства, влияющие на органы дыхания

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АНАЛЕПТИКИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Аналептиками называют средства, стимулирующие ЦНС, обладающие выраженной тропностью к дыхательному центру продолговатого мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Средства, непосредственно активирующие центр дыхания – коразол, бемегрид, кофеин, этимизол.

2. Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно – цититон, лобелина гидрохлорид.

3. Средства смешанного действия – кордиамин, углекислота.

ФАРМАКОКИНЕТИКА: пути введения – внутрь, подкожно, внутримышечно. Биотрансформация происходит через печень. Выделяются через почки.

ФАРМАКОДИНАМИКА: по аналептической активности препараты распределяются следующим образом – бемегрид > коразол > кордиамин > камфора.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

1. Угнетение дыхания при инфекционных и воспалительных заболеваниях;

2. Отравление снотворными, наркотическими, аналгезирующими средствами;

3. Рефлекторное угнетение дыхания.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Коразол – судороги;

Бемегрид, этимизол, цититон – тошнота, рвота, аритмия, головокружение, сердцебиение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ: Судорожный синдром, декомпенсация сердечной деятельности, прогрессирующее истощение дыхательного центра; цититон – ГБ, ИБС.

ВАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ:

Коразол угнетает действие барбитуратов, хлоралгидрата; несовместим с ингибиторами МАО.

Бемегрид усиливает действие мезатона, угнетает действие барбитуратов и ноксирона.

Этимизол – усиливает действие глюкокортикоидов, бронхолитиков, противотуберкулезных средств; угнетает действие психостимуляторов.

Цититон – угнетает действие ПАСК, стрептомицина, несовместим с аминазином.

Кордиамин антагиностически влияет на кислоты и щелочи.

ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Противокашлевые средства – лек.препараты симптоматического действия, успокаивающие кашель благодаря ослаблению или подавлению кашлевого рефлекса.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Центрального действия:

А) наркотического ряда – морфин, этилморфин, деморфан, кодеин, гидрокодеин и др.;

Б) ненаркотического ряда – глауцина гидрохлорид, окселадин и др.

2. Периферического действия: либексин, либексин К и др.

3. Ненаркотические смешанного типа действия: балтикс, абехол и др.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Центрального действия – уменьшают чувствительность кашлевого центра к потоку центростремительных импульсов, также понижают восприимчивость больного к периферическим раздражениям вообще и помогают адаптироваться к своему болезненному состоянию (т.о. может возникнуть пристрастие).

2. Периферического действия – снижают поток импульсов в кашлевой центр с рецепторов слизистой оболочки бронхов и др.рефлексогенных кашлевых зон.

ФАРМАКОКИНЕТИКА:

1. НАРКОТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ – начало действия – через 30-60мин., макс.эф-т через 2ч., продолжительность эф-та – 4-6ч.

2. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ - начало действия – через 20-30мин., продолжительность эф-та – 3ч.

3. ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ - начало действия – через 45-60мин., продолжительность эф-та – 3-4ч.

4. СМЕШАННОГО ТИПА ДЕЙСТВИЯ - начало действия – через 20-30мин., продолжительность эф-та – 5-6ч.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

1. Сухой, непродуктивный кашель при раздражении слизистой оболочки трахеобронхиального дерева – о.и хр.фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония, туберкулез легких, опухоли бронхов, инородные тела в бронхах.

2. Экстрабронхиальный кашель при повелительных приступах – сухой плеврит, нервный кашель.

3. Кашель, нарушающий сон с недостаточностью кровообращения.

4. При подготовке больных к бронхологическим исследованиям – бронхоскопия, бронхография.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: бронхоспастические состояния, бронхоэктатическая болезнь, легочные нагноения, легочное кровотечение, бронхиальная астма, хр.бронхит с затрудненным отхаркиванием, в первые 1-2 суток после ингаляционного наркоза.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: отхаркивающие средства – группа лекарственных препаратов, влияющие на реологические свойства мокроты, облегчающие её отделение.

КЛАССИФИКАФИЯ:

1. Стимуляторы мукоцилиарной функции (подвижности мокроты).

- b₂-адреномиметики (сальбутамол, орциприналина сульфат и др.)

- ксантины (теофиллин).

2. Препараты, воздействующие на глубину золь-слоя мокроты.

А) Местные регидратанты и секретолитики:

- изотонический и гипертонический р-р хлорида натрия (ингаляции);

- натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, натрия бензоат (ингаляции).

Б) стимуляторы бронхиальных желез:

- воздействующие непосредственно на бронхиальные железы: иодид калия, иодид натрия;

- воздействующие через гастропульмональный мукокинетический вагальный рефлекс:

§ эметины (корень ипекакуаны, трава термопсиса),

§ сапонины (корень истода, корень алтея, корневище с корнями синюхи, корневище с корнями девясила, корень солодки),

§ эфирные масла (трава чабреца, плод аниса, эвкалиптовое масло, терпингидрат, почки сосны).

3. Препараты, изменяющие свойства гель-слоя мокроты:

А) Изменяющие физико-химические свойства секрета в просвете бронхов:

- действующие на дисульфидные связи мукополисахаридов -ацетилцистеин, 2-меркапто-этанолсульфонат натрия /мистабром/;

- действующие на пептидные связи молекуля белка (протеолитические энзимы) – трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин, террилин, ребонуклеаза, дозоксирибонуклеаза.

Б) Нормализующие внутриклеточное образование бронхиального секрета – бромгексин, мукосольван.

4. Детергенты – средства с поверхностно-активным действием – глицерин, пропилен гликоль.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

1. СТИМУЛЯТОРЫ ПОДВИЖНОСТИ МОКРОТЫ – стимулируют реснитчатый эпителий и разжижают секрет, тем самым стимулируют мукоцилиарный клиренс. Помимо этого вызывают юронходилатацию. В суммации этих эффектов и обеспечивается отхаркивание.

2. МЕСТНЫЕ РЕГИДРАТАНТЫ И СЕКРЕТОЛИТИКИ – ощелачивают секрет бронхов, тем самым, снижая прилипчивость слизи; активируют естественные протеазы; абсорбируют воду со стенок бронхов в бронхиальное пространство. Тем самым слизь разжижается, что способствует легкому отхождению мокроты при кашлевом рефлексе.

3. СРЕДСТВА, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ ЕПОСТРЕДСТВЕННО НА БРОНХИАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ – соединения йода непосредственно взаимодействуя с бронхиальными железами, стимулируют продукцию несовершенного секрета бронхиальных желез, который уступает по вязкости нормальному секрету. Помимо этого активизируются протеолитические ферменты в гнойных секретах в присутствии соединений йода.

4. СРЕДСТВА, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ МУКОКИНЕТИЧЕСКИЙ ВАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС – рефлекторно влияют на рвотный центр через рецепторы желудка. Слабое возбуждение рвотного центра сопровождается предвестниками тошноты: усиление перистальтики бронхиальной мускулатуры, работы мерцательного эпителия, секреции бронхиальных желез. Т.о.уменьшается вязкость, липкость мокроты и улучшается экскалаторная функция мерцательного эпителия.

5. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ДИСУЛЬФИДНЫЕ СВЯЗИ МУКОПОЛИСАХАРИДОВ В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ – через реактивные сульфгидрильные группы (SH) разрывают дисульфидные мостики молекул, в результате чего происходит деполимеризация мукополисахаридов мокроты и увеличивается текучесть слизи.

6. ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ – разрывают пептидные связи с молекуле белком мокроты и производят их расщепление до небольших производных белков или расворимых молекул. Т.о.уменьшается вязкость мокроты, она разжижается.

7. СРЕДСТВА, НОРМАЛИЗУЮЩИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СЕКРЕТА – действуя на бронхиальные железы, вызывают высвобождение лизосомальных ферментов из лизосом слизесекретирующих клеток. Ферменты расщепляют мукополисахаридные волокна гранул секрета бокаловидных клеток.

8. ДЕТЕРГЕНТЫ – изменяют поверхностное натяжение слизи, тем самым липкость, клейкость мокроты.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Смягчение сухого, раздражающего кашля.

2. Достижение эффекта отхаркивания при вязкой мокроте.

3. Предупреждение рецидивов при длительной бронхиальной инфекции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Аммония хлорид – о.поражение почек.

2. Йодид калия и натрия – о.воспалит.процессы в бронхах и легких, туб-з легких, обильное отделение мокроты, отек легких, нефрит, берем-ть, фурункулез, угревая сыпь, геморрагич.диатез.

3. Сапонины – гастрит, ЯБЖ, колит.

4. Протеолитические ферменты – эмфизема легких с дых.недостат-тью IIIстеп., сердечная декомпенсация, цирроз печени, панкреатит, поражение почек.

БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ – лекарственные препараты, вызывающие релаксацию бронхиальной мускулатуры и нормализацию просвета бронхов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Стимуляторы расширения бронхов:

А) адренергические средства

- b₂-адреномиметики – сальбутамол (вентонил), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил), гексапреналин (ипрадол);

- b₁- и b₂-адреномиметики – изадрин (эуспиран), орципренална сульфат (алупент, астмопент);

- a- и b_1-2-адреномиметики – адреналин, эфедрин

Б) Ксантины – эуфиллин, дипрофиллин, теобромин.

В) Простагландины – Е₁-Е₂

Г) Спазмолитики – кофеин, папаверин

2. Ингибиторы спазма бронхов:

А) Атропиноподобные – атропина сульфат, экстракт белладонны, ипратропиума бромид (атровент, травентол);

Б) ганглиолитики – бензогексоний, пентамин;

В) a-адреноблокаторы – празозин, пирроксан;

Г) Антагонисты кальция – нифедипин (коринфар, адалат).

3. Комбинированные препараты – беродуал, дитэк, эфатин, солутан, асматол.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ: При назначении больному препарата симпатомиметического действия необходимо объяснить ему, что оптимальной терапевтической дозой являются 2 вдоха из дозированного ингалятора (со спейсером) и что длительность действия препарата строго определенная. Нельзя превышать разовую дозу или увеличивать число ингаляций в сутки. Перед применением ингалятор надо встряхнуть, так какбольшинство препаратов в баллонах находятся в виде суспензий.

Купировать приступ следует в начале его развития. После выдоха производится глубокий вдох с одновременным нажатием на клапан баллона; на несколько секунд задерживается выдох, что создает условия для лучшего осаждения аэрозоля на слизистой оболочке бронха. Второй вдох при необходимости производится спустя 3-5мин. Если 2 вдоха не обеспечили облегчение в течении 10-15мин., то от дальнейших ингаляций следует воздержаться. В случае, когда интервалы между ингаляциями становятся все короче и ранее активный препарат перестает помогать, больному следует признать ухудшение состояния здоровья. Ему следует обратиться к врачу, ни в коем случае не увеличивать самостоятельно число ингаляций в сутки или произвольно менять препарат.

РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧУ: Используя один из доступных показателей бронхиальной проходимости, врач обязан подобрать минимальную дозу бронхоспазмолитика максимально эффективного действия в отношении как восстановления бронхиальной проходимости, так и длительности действия препарата, учитывая при этом его побочное действие. При выборе оптимального препарата исходят из следующих критериев:

- интенсивность действия,

- длительность действия,

- степень влияния на ССС.

Глюкокортикоиды являются препаратами выбора и доолжны назначаться лишь при отсутствии эффекта от приема др.препаратов, при угрозе жизни и инвалидизации.

Назначаемые дозы тщательно подбираются с учетом начала, длительности действия и максимального эффекта. Этими факторами определяются дозы и периодичность приема препарата. Стойкая терапевтическая эффективность препарата является тестом благополучного течения заболевания.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Лечебное действие обусловлено способностью угнетать пролиферацию фибробластов, синтез мукополисахаридов и коллагена соед.ткани, подавлять продукцию антител, снижать активность гиалуронидазы, стабилизировать лизосомальные мембраны и др. противовоспалительный эффект проявляется в снижении сосудистой проницаемости, стабилизации клеточных мембран и системы кининов, торможение пролиферативных процессов и др. Иммунодепрессивное действие проявляется угнетением Т- и В-лимфоцитов. К основным механизмам действия относятся: торможение синтеза и высвобождения медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин и др.), простагландинов; потенцирование эффекта катехоламинов за счет увеличения количества (эффективности) цАМФ; торможение холинергических стимулов за счет снижения количества (активности) цГМФ; прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы бронхов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По происхождению:

1. Природные (эндогенные) – кортизон, гидрокортизон;

2. Синтетические – преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон (полькортолон, кенакорт), триамцинолона ацетонид (кеналог), беклометазона дипропионат (бекотид, бектомет).

По длительности тормозящего действия на гипоталамо-гипофизарную систему:

1. Быстродействующие (6-8ч.) – кортизон, гидрокортизон;

2. Средней продолжительности действия (12-36ч.) – преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон (урбазон);

3. Длительного действия (42-72ч.) – дескаметазон, бетаметазон, параметазон.

ФАРМАКОКИНЕТИКА: Хорошо всасываются. В крови циркулируют в свободном состоянии и связанные с транскортином. Циркулирующие стероиды инактивируются печенью, конъюгируя с глюкуроновой и серными кислотами. Выделяются с мочой.

ФАРМАКОДИНАМИКА: Преднизолон и триамцинолон – стойкий и выраженный леч.эффект, широкий диапазон терапевтических доз (15-90мг), хорошо переносится.

Метилпреднизолон близок по эффекту к преднизолону, лишен ульцерогенного эффекта.

Дексаметазон в 30 раз более эффенктивен, чем преднизолон (можен угнетать кортикопропную функцию гипофиза и лимфоидную ткань). Нельзя длительно использовать, следует назначать короткими курсами.

При тяжелых приступах обструкции предпочтительно введение больших доз через равные интерваля внутривенно. Концентрация в плазме должна достигаться 100-150мг/100мл в расчете на кортизол, что достигается при введении 4-8мг/кг гидрокортизона гемисукцината или эфвивалентных доз др.препаратов с интервалом от 4 до 6ч. При «пульс-терапии» назначают до 1000мг преднизолона, а через 24ч. осуществляют гемосорбцию.

ПРИМЕНЕНИЕ:

1 схема: С учетом циркадного ритма глюкокортикоидов возможно назначаение всей суточной дозы однократно в утренние часы либо дробно – 2/3 суточной дозы утром и 1/3 суточной дозы днем.

2 схема: дозу, назначаемую больному на 2сут., дают однократно через день. В данной схеме используются препараты средней длительности действия. При этом следует учитывать сохранность функции гипофиза.

3 схема: данная схема чаще всего используется при бронхиальной астме. Обычную суточную дозу дают в течении 3 дней подряд, затем делают перерыв на 4 дня.

Отменить гормоны после короткого 5-7-10-дневного лечения можно сразу.

Если лечение ведется в течении нескольких недель, месяцев следует производить отмену препарата постепенно, чтобы не вызвать «синдром отмены» (артралгия, боли в животе, ортостатическая гипотензия, ухудшение течения бронхиальной астмы, аллергические реакции, тошноа, рвота, лихорадка, слабость). Вначале дозу снижают на 25%, затем на 50% в течении нескольких дней. Последующее снижение должно быть более медленным (2,5мг преднизолона через 2-3 дня).

При отмене лечения можно переводить больного на прием препарата через сутки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:

Абсолютные: бронхиальная астма, астматический статус, острые аутоиммунные состояния – легочные эозинофильные инфильтраты, интерстициальные пневмониты, прогрессирующий легочный фиброз (б-нь Хаммена-Рича), аллергический альвеолит, узелковый периартериит легочной формы, гранулематоз Вегенера, гистиоцитоз Х.

Относительные: о.и хр.пневмонии, астматический бронхит, туб-з легких с экссудативным плевритом, бронхо-бронхиолит, саркоидоз.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: синдром Кушинга; ульцерогенное действие; обострение хр.инфекций, туберкулеза; повышенный распад белков, развитие остеопороза, диабета, расстройств менструального цикла.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ЯБЖ и ДПК, тяж.формы гипертонич.б-ни, б-нь Иценко-Кушинга, беременность, недостаточность КО III степени, СД, тромбофлебит, тромбоэмболии, остеопороз, сифилис, актив.форма туб-за, старческий возраст.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ: Глюкокортикоиды потенцируют действие адренергических препаратов и их кардиотоксичность. При одновременном назначении с салицилатами, противогистаминными средствами, рифампицином, фенобарбиталом, дифенином приводят к ускорению клиренса глюкокортикоидов и снижению их эффективности. При сочетании с сердечными гликозидами, стимуляторами ЦНС наблюдается взаимное усиление свойств препаратов. При одновременном назначении с нестероидными противовоспалительными средствами активизируется ульцерогенный эффект. Кортикостероиды снижают эффект неодикумарина и др.антикоагулянтов.

ОТЕК ЛЕГКИХ

Отек легких – увеличение объема интерстициальной жидкости (отечность межальвеолярных и перибронхиальных тканей) или появление её в альвеолах.

Виды отека легких:

1. Некардиогенный.

2. Кардиогенный.

3. Сердечная астма.

Некардиогенный отек легких возникает при низком онкотическом давлении или при высоком гидростатическом давлении крови, избыточном разрежении в альвеолах, увеличении проницаемости мембран или нарушении лимфооттока из легких.

Лечение – симптоматическое – этиловый спирт или антифомсилан – в смеси с кислородом (пеногашение).

Лечение - патогенетическое – трансфузия белков (повышение онкотического давления), диуретики (понижение гидростатического давления), антигистаминные препараты и глюкокортикоиды (снижение проницаемости мембран).

Лечение основного заболевания (этиотропная терапия).

Кардиогенный отек легких и сердечная астма являются клиническими провлениями острой недостаточности КО. Сердечная астма является выражением интерстициального отека легкого с возможным переходом в отек альвеол (кардиогенный отек).

Лечение направлено…

- на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга КО:

1. Вазодилататоры – ниропруссид натрия.

2. Ганглиоблокаторы – пентамин, бензогексоний.

3. Диуретики – фуросемид (лазикс), урегит, маннит, мочевина (форсированный диурез).

- для борьбы с пеной:

4. ПАВ (этиловый спирт, антифомсилан) аэрозольно, в смеси с кислородом.

- при перераздражении дыхательного центра:

5. Наркотические анальгетики центрального ряда – морфин, омнопон, промедол.

- при снижении сократительной активности левого желудочка:

6. Сердечные гликозиды – строфантин G.

- для устранения альвеолярной гипоксии:

7. ИВЛ с дополнительным сопротивлением на выдохе.

Дата добавления: 2014-01-04