Роговица

Роговица - прозрачная часть (1/5) фиброзной оболочки глаза. Место перехода ее в склеру (лимб) имеет вид полукольца шириной до 1 мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются несколько дальше, чем передние.

Нормальные возрастные параметры роговицы по И. С. Зайдулину (1991)

Параметры (в мм)	Новорожденные	1 год	6 лет	Взрослые
Горизонтальный диаметр	9,62 ± 0,10	11,29 ± 0,08	11,36 ± 0,20
Толщина в центре	0,560 ± 0,006	0,524 ± 0,007	0,535 ± 0,010	0,516 ± 0,005

Температура роговицы у лимба +35,4° С, в центре +35,1° С, при открытых веках +30° С. Поэтому в ней возможен рост плесневых грибов с развитием специфического кератита. Оптические свойства определяются прозрачностью, менисковой формой и более высоким (1,377) показателем преломления по сравнению с воздухом (1,0).

Роговица две основные функции: оптическую - преломляющая сила 43,0 дптр и защитную.

Прозрачность роговицы определяется:

- отсутствием ороговевания ее эпителия,

- правильностью расположения ее структурных элементов,

- одинаковым показателем преломления структурных элементов роговицы, в том числе нервных волокон,

- отсутствием сосудов,

-процентным содержанием в межуточном веществе воды (в норме 75%, увеличение ее содержания до 86% приводит к помутнению роговицы).

Поскольку оптическая плотность роговицы и водянистой влаги (1,366) передней камеры глаза практически одинакова, то преломление светового пучка осуществляется, в основном, ее передней поверхностью.

Рисунок 9. Строение глазного яблока взрослого

В воздушном же "окружении" (например, при введении после экстракции катаракты в переднюю камеру пузырька воздуха) роговица ведет себя уже как слабая минусовая линза (радиус кривизны передней поверхности 7,7 мм, задней 6,8 мм).

Гистологически в роговице выделяют пять слоев, каждый из которых играет определенную роль.

Роговичный эпителий - 5-6-слойный полиморфный роговичный эпителий выполняет следующие функции:

1. Оптическая - "выравнивание" всех неровностей поверхности.

2. Осмотическая - регуляция поступления жидкости в строму роговицы.

3. Тектоническая - заполнение глубоких дефектов ткани.

4. Дыхательная - "захват" кислорода, растворенного в слезной пленке. Обе пограничные пластинки (lam. limitans anterior s. Bowman et posterior s. Descementt) бесструктурны.

Связь переднего эпителия и передней пограничной пластинки даже в нормальной роговице довольно слабая. Поэтому самое легкое неосторожное касание любым инструментом сопровождается слущиванием эпителиального покрова.

Десцеметова оболочка - толщина даже в пожилом возрасте достигает лишь 20 - 30 мкм (у новорожденных 2 - 3 мкм), относится к разряду довольно прочных тканей.

Тем не менее, при грубых манипуляциях со стороны передней камеры десцеметова оболочка нередко разрывается на протяжении нескольких миллиметров. При этом она отслаивается от стромы и в силу своей анизотропной эластичности сворачивается в типичную "трубочку". Эти "трубочки", как правило, не опасны. Лишь при значительной длине их концы могут давить на задний эпителий, вызывая его хроническую травматизацию. В случае тотального распада стромы (глубокий ожог, гнойный процесс) десцеметова оболочка под воздействием внутриглазного давления выпячивается кпереди в виде маленькой кисты (десцеметоцеле). Десцеметова оболочка начинается в зоне переднего пограничного кольца Швальбе, соответствующей передней границе фильтрующих участков угла передней камеры. Поскольку основание передней камеры имеет форму почти правильного круга, то и переднее пограничное кольцо Швальбе, и край десцеметовой оболочки - тоже почти правильные окружности (диаметром около 12 мм). Только по линии горизонтального меридиана видимый на поверхности диаметр прозрачной роговицы соответствует ее поперечнику и в самых глубоких слоях. В вертикальном меридиане периферическая граница десцеметовой оболочки оказывается прикрытой как бы вползающей на роговицу склерой, что создает предпочтительные условия для вмешательств на передней камере через разрезы именно в верхнем и нижнем участках глазного яблока, где отсепаровка конъюнктивы в сторону центра роговицы возможна на большем протяжении, чем в других секторах. Таким образом, известная асимметричность строения фиброзной капсулы в области перехода роговицы в склеру делает предпочтительным вскрытие глазного яблока в зоне лимба при выполнении наиболее распространенных операций в верхнем (крайнем случае нижнем) секторе, а не в боковых меридианах. Во-первых, в боковых меридианах роговично-склеральная зона наиболее открыта для внешнего наблюдения, что делает особенно заметными послеоперационные рубцы. Во-вторых, в этих участках подход к передней камере через субконъюнктивальный разрез, с учетом последующей необходимости наложения герметизирующих швов, может сопровождаться выходом лезвия на дренажную зону камерного угла, тогда как в верхнем и нижнем секторах наклонная структура лимба и смещение линии прикрепления конъюнктивы в сторону роговицы при любом профиле разреза обеспечивают достаточную свободу для наложения швов и, вместе с тем, - выход внутреннего края разреза роговой оболочки не непосредственно на фильтрующую зону, а на известном удалении от нее.

Со стороны передней камеры роговица выстлана задним эпителием (эндотелием). Через его гексагональные клетки, располагающиеся одним пластом, осуществляется регулярное и строго дозированное поступление камерной влаги в роговицу. Тонкие отростки клеток позволяют им растягиваться и сокращаться при перепадах внутриглазного давления, оставаясь на своих местах. При этом тела клеток не теряют контакт друг с другом. Существует мнение, что это клетки глиального происхождения. Количество клеток с возрастом уменьшается, они не способны к полноценной регенерации. Замещение дефектов происходит путем смыкания соседних клеток, при этом они растягиваются, увеличиваются в размерах. При уменьшении количества клеток до 500-700 на мм² (норма больше 2000 на мм²) развивается отечная дистрофия роговицы. Монослой клеток заднего эпителия выполняет роль насоса двойного действия, обеспечивающего поступление питательных веществ в строму роговицы и вывод продуктов обмена, отличается избирательной проницаемостью для различных веществ.

Рисунок 10. Картина роговичного эндотелия, полученная на аппарате «Tomey EM2000»

При любом хирургическом вмешательстве со вскрытием передней камеры какая-то часть этих клеток повреждается (струей жидкости, вводимой в переднюю камеру, кончиками инструментов контактирующих с задним эпителием и т. д.). Небольшие дефекты "затягиваются" за счет уплощения и раздвигания этих клеточных элементов (но не за счет их размножения). При потере определенной части гексагональных клеток нормальная функция эндотелия нарушается. В результате изменяется водный баланс в роговице и, как следствие, развивается тяжелейшее осложнение - эпителиально-эндотелиальная дистрофия.

Собственное вещество роговицы (substancia propria) - строма роговицы - представляет собой упорядоченно расположенные (параллельно ее поверхности) пластинки и роговичные клетки, находящиеся в промежутках между ними. Каждая пластинка состоит из коллагеновых фибрилл (?1000), очень тонких (до 0,3 мкм в диаметре), "склеенных" в единое целое так называемой межуточной субстанцией.

Эти пластинки располагаются горизонтальными слоями на всю глубину стромы, отдавая вверх и вниз многочисленные тканевые анастомозы, которые не мешают, однако, выкраивать в ней при необходимости послойные трансплантаты нужной толщины. Роговичные клетки за счет протоплазматических отростков образуют своеобразный межпластичный синцитий неуловимой толщины. Коллагеновые волокна ориентированны крестообразно, как бы исходя из тех волокон склеры, которые тянутся к лимбу от мест прикрепления прямых мышц глаза. Таким образом, меридиональные разрезы роговицы менее всего склонны к зиянию не в "косых" меридианах, а в секторах 3, 6, 9 и 12 часов, а параллельные лимбу разрезы как раз в этих зонах склонны к зиянию более всего (и к формированию роговичного астигматизма). В зоне сквозных ранений (разрезов) роговицы выраженность отека краев повреждения, а, следовательно, и толщина неравномерны. Сильнее отекает тот край, который ближе расположен к центру. При вовлечении в патологический процесс непосредственно роговицы нарушается прочная связь между внутренними слоями стромы и формируются щелевидные пространства, заполненные жидким содержимым. В случае необходимости в эти полости возможно введение лекарственных препаратов в достаточно большом объеме.

Роговица обладает тремя видами чувствительности: тактильная, болевая и температурная. Наиболее низкий порог у тактильного восприятия и очень высок у температурного. Веточки нервных стволов, входящие в строму роговицы, лишены миелиновой оболочки и поэтому не видны при обычных методах исследования. Концевые разветвления их образуют под эпителием густую сеть (сплетение Райзера). Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше становятся нервные окончания и более густым их переплетение. Практически каждая клетка переднего эпителия обеспечена отдельным нервным окончанием. Этим объясняются высокая тактильная чувствительность роговицы и резко выраженный болевой синдром при обнажении чувствительных окончаний (эрозии эпителия). Это лежит в основе ее защитной функции: при легком дотрагивании до поверхности роговицы и даже при дуновении ветра возникает безусловный корнеальный рефлекс – закрываются веки, глазное яблоко поворачивается кверху, отводя роговицу от опасности, появляется слеза, смывающая пылевые частицы. Трофическая и чувствительная иннервация обеспечивается веточками из plexus pericornealis (образуется анастомозами длинных и коротких ресничных нервов). При повреждении последних или тройничного узла в роговице могут развиться тяжелые дистрофические изменения. Питание роговицы осуществляется двояко: за счет диффузии из перилимбальной сосудистой сети, образованной передними цилиарными артериями, и осмоса из влаги передней камеры и слезной жидкости. Отличительные признаки нормальной роговицы: сферичная, зеркально блестящая, прозрачная, лишена кровеносных сосудов и обладает высокой тактильной чувствительностью.

Дата добавления: 2014-01-04