Влагалище

Яичник

Яичник, ovarium (рис. 178), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца, extremitas tubaria; противо­положный нижний, более заостренный, конец, extremitas uterina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovarii proprium). Две поверхности, facjes lateralis et medialis, отделены друг от друга краями: свободный задний край, margo liber, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, margo mesovaricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют

воротами яичника, hflus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178).

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vasa iliaca externa и m. psoas major сверху, lig. umbilicale laterale спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Меди­альная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значитель­ном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжееч­ному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направ­ляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovarii proprium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжа­ющихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от ма­точного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет корот­кую брыжейку, mesovarium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника при­крепляются fmibria ovarica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины — lig. suspensorium ovarii, спускающаяся к яичнику сверху от linea terminalis pelvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, folliculi ovarici vesiculosi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. Фолликулы на­ходятся в строме, stroma ovarii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную вели­чину — от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается желтое тело, corpus luteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе.

В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и пре­вращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование, corpus luteum graviditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, corpus albicans. С течением времени corpus albicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы пе­риодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покры­вается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. «Эндокрин­ные железы»).

Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в маточную трубу.

Сосуды и нервы: яичник получает питание из a. ovarica и ramus ovaricus a. ute-rinae. В е н ы — vv. ovaricae соответствуют артериям. Начинаясь от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), они идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация: яичник имеет симпатическую (от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми ав­торами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.

Маточная труба

Маточная труба, tuba uterina s. sdlpinx (см. рис. 178), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каж­дая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosalpinx. Длина трубы в среднем равна 10—12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протя­жении 1 — 2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, труба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterina — часть канала, заключенного в стенке матки; 2) isthmus, перешеек, — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2 — 3.мм; 3) ampulla — следующий за перешейком кнаружи отдел, увели­чивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundibulum, воронка, является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, fimbriae tubae — бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брю­шины до самого яичника и носит название fimbria ovarica. В верхушке воронки находится круглое отверстие — ostium abdominale tubae, через кото­рое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в ampulla tubae. Про­тивоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ostium uterinum tubae.

Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, tunica serosa, располагается соединительнотканная, tunica subserosa, содер­жащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная обо­лочка, tunica muscularis, состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных во­локон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Tunica mucosa ложится многочисленными продольными складками, plicae tubariae; она покрыта мер­цательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ostium abdominale примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.

Придаток яичника и околояичник

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epoophoron (соответствует ductuli efferentes testis) и медиальнее его paroophoron (соответствует paradidymis мужчин).

Матка

Матка, uterus (греч. metra s. hystera) (см. рис. 178; рис. 179—181), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в по­лости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае

Рис. 179. Органы женского таза, сагиттальный разрез (указательный палец левой руки введен во влагалище).

1 — promontorium; 2 — corpus uteri; 3 — cervix uteri; 4 — rectum; 5 — for-nix vaginae; 6 — vesica urinaria.

оплодотворения подверга­ется здесь дальнейшему развитию до момента уда­ления зрелого плода при родах. Кроме этой гене­ративной функции, матка выполняет также менст­руальную.

Достигшая полного развития девственная мат­ка имеет грушевидную форму, сплюснутую спе­реди назад. В ней разли­чают дно, тело и шейку. Дном, fundus uteri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, corpus uteri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка, cervix uteri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнего. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагали­ща, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название вла­галищной части, portio vaginalis (cervicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется portio supravaginalis (cer­vicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, margo uteri (dexter et sinister). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, са vitas uteri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, ос­нование которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canalis cervicis uteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, isthmus uteri. Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ostium uteri. Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется

а 6 7

Рис. 180. Влагалищная часть (portio vaginalis) шейки матки нерожавшей (а) и рожавшей (б) женщины; вид снизу.

/ — fornix vaginae (pars anterior); 2 — paries anterior vaginae; 3 — labium ante-rius; 4 — ostium uteri; 5 — labium poste-rius; 6 — fornix vaginae; 7 — pars posterior \aginae.

2 3 А

15 Ц13 12

18 17 16

Рис. 181. Средний сагиттальный разрез женского таза.

У — Jig, teres uteri; 2 — lig. ovarii proprium; 3 — tuba uterina; 4 — ovarium; 5 —ureter; 6 — uterus; 7 — labium posterius uteri; 8 — rectum; 9, 11 — m. sphincter ani externus; 10 — anus; 12 — labium anterius uteri; 13, 14, 16 — мышцы мочеполовой диафрагмы; 75 — вход во влагалище; 17 — labium minus pudendi; 18 — labium majus pudendi; 19 — urethra; 20 — clitoris; 21 — symphysis pubica; 22 — vesica urinaria.

в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, labium anterius et posterius. Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая пе­редняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, plicae palmatae, которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх.

Стенка матки состоит из трех основных слоев:

1. Наружный, perimetrium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с
маткой и образующая ее серозную оболочку, tunica serosa. (В практиче­
ском отношении важно отличать perimetrium, т. е. висцеральную брюшину,
от parametrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на
передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюши­
ны, образующей широкую связку матки.)

2. Средний, туometrium,— это мышечная оболочка, tunica musculdris.
Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из не-

исчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных на­правлениях.

3. Внутренний, endometrium,— это слизистая оболочка, tunica mucbsa. По­крытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая обо-лочка_г тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glandulae uterinae, которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, g 11. cervicales.

Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6 — 7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости.

При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8-м месяце она достигает 18 — 20 см и принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.

Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, рас­положена таким образом, что продольная ось ее приблизительно парал­лельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено впе­ред, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) пред­ставляет собой патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. 181). Уг­лубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavatio vesicouterina. Передняя поверхность шейки матки соединяется по­средством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом про­тяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excava'tio ^rectouterina. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мы­шечных волокон, тт. rectouterini.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. lata uteri, которые по отношению к матке (ниже mesosalpinx) являются ее брыжейкой, mesometrium. Матка с ее широкими связками располага­ется поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavatio vesicouterina, и задний — excavatio rectouterina. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его по­верхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки

Рис. 182. Рентгенограмма матки и ма­точных труб.

/ — полость матки; 2 ~ канал шейки матки; 3 — маточное отверстие трубы; 4 — маточная труба.

расположен более вертикально в са­гиттальном направлении. В свобод­ном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и зад­ней поверхностях заметны валико-образные возвышения от lig. teres uteri и lig. ovarii proprium. К зад­ней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством ко­роткой брыжейки, mesovarium. Треугольный участок широкой связ­ки, заключенный между трубой сверху, mesovarium и яичником сни­зу, является брыжейкой трубы, те-sosalpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагали­ща листки широкой связки расхо­дятся и между ними располагает­ся скопление рыхлой жировой клет­чатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название param'etrium. От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. teres uteri. Каждая lig. teres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает symphysis piibica и теряется своими волокнами в соединительной ткани rnons pubis и большой половой губе.

Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно processus vaginalis у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбрио­нальном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubernaculum testis мужчины.

На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обра­щенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вме­щает 4 —6 мл жидкости.

Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным об­разом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серий­ных. рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.

Матка получает артериальную кровь из a. uterina и частично из a. ovarica. A. uterina, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и вла­галище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginalis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему у1лу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у

рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterina делится на 2 конечные ветви: 1) ramus tubarius (к тру­бе) и 2) ramus ovaricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветв­ления в tunica muscularis и в tunica mucosa, особенно развиваются при беременности. Кровь о'т матки оттекает по венам, образующим plexus uterinus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovarica — из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterina — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. iliaca interna — из нижней части шейки и влагалища. Plexus ute­rinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Отводящие лимфа­тические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным под­вздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nodi lym-phatici sacralis и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и от пп. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки обра­зуется сплетение, plexus uterovaginalis.

Vagina, влагалище (от греч. colpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним — отверстием, ostium vaginae, открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с вы­пуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, paries ante­rior et posterior, соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдается в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом, fornix vaginae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влага­лища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к rectum и посте­пенно отходит от прямой кишки в области промежности.

Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (virgo intacta) складкой слизистой оболочки — девственной плевой, hymen, оставляющей лишь неболь­шое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается hy­men fimbriatus. В редких случаях hymen сплошь закрывает вход во влага­лище (hymen imperforatus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения — carunculae (hymenales). Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная — из плотной соеди­нительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в ко­торых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя — слизистая-оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название rugae vaginales. Эти складки слагаются в два продольных валика, columnae rugarum, из которых один идет посередине передней стенки влага­лища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем от­деле влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпите­лием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, folliculi lymphatici vagindles. У живой женщины при кольпоскопии

(визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Арте­рии влагалища происходят из a. uterina, частично из a. vesicalis inferior, a. rectalis media и a. pudenda interna.

Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями сосед­них органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. iliaca interna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части — к nodi lymphatici iliaci interni; из нижней части — к nodi lymphatici inguinales; из задней стенки — к nodi lymphatici sacrales.

Н е р_в ы влагалища происходят из plexus hypogastricus inferior (симпатические), nn. splan-chnici pelvini (парасимпатические) и к нижней части влагалища — из п. pudendus.

Дата добавления: 2014-01-04