II Основная часть. Частота встречаемости узкого таза – 3 – 7 %

I Вводная часть.

Частота встречаемости узкого таза – 3 – 7 %.

Различают анатомически узкий таз и клинически узкий таз. Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.

Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.

Клинически узкий таз - это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.

Классификация:

· По форме:

а) часто встречающиеся:

¨ поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);

¨ плоские тазы:

- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;

- простой плоский таз;

- плоскорахитический таз;

¨ общеравномерносуженный таз.

б) редко встречающиеся:

¨ кососмещённый таз;

¨ таз суженный различными опухолями.

· По степени сужения (в основе размер - conjugata verae, которая в норме = 11см). Классификация по Лицману:

· 1 степень сужения- 11-9см;

· 2 степень - 9- 7см;

· 3 степень - 7- 5 см;

· 4 степень - менее 5 см.

Методы измерения истиной конъюгаты:

1. По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см. В норме НК=20см.

2. По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см.

3. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате.

4. Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности).

5. УЗИ-исследование.

6. ЯМР.

Размеры малого таза:

1. Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см.

2. Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.

3. Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.

4. Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.

5. Все остальные размеры малого таза = 11см.

Поперечно-суженный таз

Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз:

· 1 степень сужения - 11,5-12,5 см.

· 2 степень сужения - 11,5-10,5 см.

· 3 степень сужения - менее 10,5 см.

Диагностика:

1. Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.

2. Острый лонный угол.

3. Сближение седалищных остей.

4. Лёгкая достижимость терминальной линии.

5. Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).

6. Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).

7. Мужской тип телосложения.

Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.

Особенности биомеханизма родов:

1. Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).

2. Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).

Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза

Характерно:

1. Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.

2. Удлинение крестца.

3. Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.

4. Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).

Особенности биомеханизма родов:

· Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.

· Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.

Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.

Ведение беременности:

1. Анамнез.

2. Акушерский анамнез.

3. УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).

4. Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.

5. Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).

6. Провести анатомическую оценку таза.

Ведение родов:

1. При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.

2. Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.

Возможные осложнения в родах:

1. Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.

2. Неправильное вставление головки.

3. Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.

4. Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), ­ мертворождения.

5. Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.

6. Клинически узкий таз.

Профилактика осложнений при родах с узким тазом:

1. Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.

2. Перинео- и эпизиотомия.

3. Функциональная оценка таза в родах.

Признаки клинически узкого таза:

1. Неправильное вставление головки.

2. Положительный признак Вастена.

3. Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.

4. Симптомы угрожающего разрыва матки.

5. Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.

6. Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).

При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.

III Заключительная часть.

Ведение родов при узком тазе остается одной из важнейших проблем современного акушерства.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

1. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.
2. Норвитц Э.Р., Шордж Д.О. Наглядные акушерство и гинекология. Пер. с англ. М.: «Гэотар-мед.», 2008. 144 с.

Тема лекции: «Неправильные положения плода. Разгибательные предлежания головки плода»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с основными видами неправильных положений плода, с их этиологией и диагностикой. Дать представление о тактике ведения беременности и родов при данной патологии, о возможных осложнениях, возникающих в родах, и их профилактике. Рассказать студентам о различных видах разгибательных предлежаний и неправильных вставлений головки плода, пояснить их этиологию и диагностику. Познакомить студентов с течением и ведением родов при данной патологии.

План лекции:

Поперечные и косые положения плода. Этиология, диагностика. Ведение родов при неправильных положениях плода. Возможные осложнения (предлежание и выпадение мелких частей плода, разрыв матки) и их профилактика

Разгибательные предлежания головки плода. Диагностика, биомеханизм родов при разгибательных предлежаниях. Течение и ведение родов, прогноз. Асинклитические вставления. Диагностика, биомеханизм родов, течение и ведение родов.

Содержание

Дата добавления: 2014-01-04