С почечным синдромом

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Начиная с 1987 года, на кафедре факультетской терапии проводится изучение различных аспектов патогенеза, ранней диагностики осложнений, ДВС-синдрома краевого для РБ заболевания – геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Были разработаны по заданию ВОЗ критерии степени тяжести болезни. В настоящий момент изучается состояние здоровья реконвалесцентов ГЛПС и методы их реабилитации.

Синонимы:эндемический геморрагический нефрозонефрит; эпидемическая геморрагическая лихорадка; дальневосточная геморрагическая лихорадка; тульская, ярославская, закарпатская лихорадки; японская, корейская геморрагическая лихорадки; скандинавская эпидемическая нефропатия и др.

Определение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) с развитием острой почечной недостаточности.

Эпидемиология. Проблема вирусных геморрагических лихорадок за последнее время приобрела большое значение, благодаря распространению инфекции в различных районах земного шара, возникновению значительных эпидемических вспышек и довольно серьезным последствиям медицинским и социальным.

М.П. Чумаковым, внесшим большой вклад в изучение геморрагических лихорадок, было предложено относить все разновидности заболевания к одной болезни, названной им ГЛПС. Это название было рекомендовано рабочей группой, созданной в рамках ВОЗ, которая отметила, что «ГЛПС является важной проблемой общественного здравоохранения во многих странах Европы и континентальной Азии».

ГЛПС принадлежит одно из первых мест среди геморрагических лихорадок по распространенности, возникновению значительных эпидемических вспышек, масштабам поражения внутренних органов, тяжести клинического течения, длительным периодам пониженной трудоспособности и развитию опасных осложнений. Очаги заболевания выявляются в скандинавских странах, странах восточной Европы, на Дальнем Востоке, а также в Юго-Восточной Азии. Специфические антитела против возбудителя ГЛПС обнаружены у жителей Аргентины, Бразилии, Колумбии, Канады, США, включая Гавайские острова и Аляску, в Египте, в странах Центральной Африки.

На первом месте по заболеваемости стоит Китайская народная республика (КНР), где ежегодно регистрируется от 50 до 70 тысяч заболевших, что составляет до 90% всей мировой заболеваемости ГЛПС. Второе место занимает Россия, где в среднем ежегодно регистрируются 5–6 тысяч случаев, а в отдельные годы и более (в 1997 году – рекордное число, больше чем во все предыдущие годы, – около 21 тысячи человек). Далее по заболеваемости следуют Корея (1–2 тысячи случаев в год), Финляндия и Швеция (500–1000 случаев). Более 600 случаев разновидности инфекции Хантавирусного пульмонального синдрома (ХПС) зарегистрировано с 1993 года в странах Северной и Южной Америки. Начиная с 1978 года, когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС по 2005 год включительно, МЗ РФ зарегистрировано 171958 случаев ГЛПС в 71 из 89 административных регионов России.

Большее число заболевших приходится на Европейскую часть РФ (97%) и только 3% на дальневосточный регион. Наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости ГЛПС отмечаются в Уральском, Поволжском и Волго-Вятском регионах. Показатели среднегодовой заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения составляют: в Башкортостане – 56,8 случая, Удмуртии – 38,1; Марий Эл – 15,5; Татарстане – 14,1; Самарской области – 13,7; Ульяновской области – 12,0; Пензенской области – 10,9; Чувашии – 10,0 случаев.

С середины 80-х годов спорадические случаи ГЛПС стали ежегодно регистрировать в Западной Сибири (Омская, Тюменская, Новосибирская области), Южном и Центральном Федеральных округах (на территории Большого Сочи, Краснодарского края, Волгоградской области). ГЛПС зарегистрирована также в 18 центральных областях России (Воронежская, Липецкая, Орловская, Тульская, Ярославская Московская, Рязанская и др.), где по сравнению с предыдущим десятилетием заболеваемость выросла почти в 2 раза.

Перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный иммунитет, повторные заболевания встречаются редко. Смертность, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 10%, а в азиатских очагах достигает 16%.

Этиология ГЛПС длительное время оставалась неизвестной. Вирусная природа ГЛПС была доказана еще в 1944 году А.А. Смородинцевым, однако, лишь в 1976 году Южно-Корейскому ученому H.W. Lee удалось выделить в срезах из легочной ткани полевых мышей антиген вируса Hantaan (по названию реки Хантаан, где отлавливали грызунов).

На сегодня ГЛПС, регистрируемая на 4-х континентах, нозологически едина, возбудитель всех форм заболевания относится к роду Hantavirus семейства Bunyaviridae (совещание ВОЗ, 1985г.). Вирус ГЛПС, представленный 4 серотипами: Хантаан, Сеул, Пуумала, Добрава, циркулирует в природных очагах Дальнего Востока России и Азиатских странах. Вирус Пуумала, Добрава – в Европейской части РФ и Европейских странах.

Источником заражения людей являются, главным образом, дикие грызуны – полевая мышь и рыжая полевка, хронические носители хантавирусов. Инфицированные грызуны выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, мочой, экскрементами. Заражение людей, как правило, происходит преимущественно:

● воздушно-пылевым путем (до 80%), при вдыхании зараженной пыли;

● алиментарным путем – через пищу, если в нее попали выделения грызунов;

● контактным путем при соприкосновении с грызунами или инфицированными предметами внешней среды (хворост, солома, сено и т.д.) через поврежденные кожные покровы.

Существует прямая зависимость заболеваемости человека от численности грызунов. Случаев передачи вируса ГЛПС от человека к человеку не установлено. Динамика заболеваемости ГЛПС характеризуется периодическими подъемами каждые 3–4 года. Пик заболеваемости отмечается дважды в течение года: весной и осенью (вплоть до декабря), когда создаются наиболее благоприятные условия для массового контакта человека с природой.

Патогенез. Механизмы развития ГЛПС, как и многих других вирусных геморрагических лихорадок, остаются мало изученными. Раскрытие природы патологического процесса также ограничивается отсутствием адекватной экспериментальной модели заболевания. Сопоставление клинических и морфологических данных ГЛПС многих исследователей привело к выводу, что основной патогенетической сущностью заболевания является – универсальный альтеративно-деструктивный панваскулит, приводящий к развитию ДВС-синдрома, гемодинамических расстройств и ОПН. На это указывают ярко выраженные клинические признаки поражения сосудистой системы уже в раннем периоде заболевания.

На основании имеющихся фактов можно представить лишь общую схему патогенеза и его отдельные фрагменты, которая в настоящее время представляется так: патологический процесс при ГЛПС развивается стадийно; в его течении различают 5 фаз:

I.Заражение. Внедрение вируса через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожные покровы. Вирусная репликация в эндотелии сосудов..

II.Вирусемия и генерализация инфекции. Вирус оказывает инфекционно-токсическое действие на рецепторы сосудов и нервную систему. I и II фазы соответствуют инкубационному периоду заболевания. Повреждение микрососудов, повышение их проницаемости составляет одну из важнейших сторон патогенеза ГЛПС уже на ранних этапах заболевания.

III.Токсико-аллергические и иммунологические реакции. Вирус циркулирует в крови на протяжении всего лихорадочного периода.

Повреждающее действие вируса осуществляется как путем прямого повреждения клеток, так и посредством образования иммунных комплексов (ИК). Нарушение микроциркуляции приводит к массивной тканевой деструкции и формированию белковых структур, обладающих свойствами антигена. Одной из причин гломерулярных нарушений следует считать повреждающее действие ИК, их фиксация на базальной мембране клубочков и канальцев, развитие серозно-геморрагического отека межуточного вещества пирамид с последующим сдавлением канальцев и развитием олигурии.

Иммунные комплексы фиксируются также и на других органах и тканях, нарушают циркуляцию и вызывают повреждение различных органов и систем. В процессе повреждения сосудов микроциркуляторного русла возникают изменения форменных элементов крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов

Эта фаза соответствует лихорадочному периоду болезни.

IV.Висцеральные поражения и обменные нарушения соответствуют концу лихорадочного периода и началу олигурического. В гипофизе, надпочечниках, почках, миокарде и других паренхиматозных органах, возникают отек, геморрагии, дистрофические и некробиотические изменения. Все эти процессы в итоге вызывают расстройства системного кровообращения, гиповолемию и гемоконцентрацию, гипоперфузию и гипоксию органов, тканевой ацидоз и глубокое повреждение жизненно важных систем организма. Особенно нарушается функция тех органов, в которых имеется разветвленная система микроциркуляции – почек, легких, гипофиза, надпочечников, а также ЦНС. Наибольшие изменения наблюдаются в почках, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции, приводящим к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии, нарушениям водно-электролитного баланса, т.е. развитию ОПН. В эту фазу возможны угрожающие жизни осложнения: острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс, шок, массивные кровотечения, спонтанные разрывы почек, отек легких, отек головного мозга, азотемическая уремия, паралич вегетативных центров и др.

V. Восстановление нарушенных функций, формирование стойкого иммунитета. В результате иммунных реакций и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют, что сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшения азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1–4 лет.

Выделяют несколько фаз патологических изменений в почках:

1) циркуляторные нарушения, венозный застой в корковом и мозговом слоях; 2) ишемия коры, полнокровие пирамид; 3) отек стромы пирамид в результате нарушения сосудистой проницаемости; 4) геморрагическая апоплексия мозгового слоя; 5) некроз пирамид почек; 6) феномен деэпитализации; 7) фаза регенерации.

Патоморфология. Характеризуется ярко выраженным поражением кровеносных сосудов. При этом наблюдаются: своеобразные очаговые дистрофические, отечнодеструктивные и некробиотические изменения стенок мелких кровеносных сосудов: артериол, капилляров и венул. Следствием этих деструктивных процессов является повышение сосудистой проницаемости, ведущее к отеку различных органов и тканей. Повреждение сосудистого аппарата сопровождается расстройством кровообращения в виде резкой инъекции сосудов, стаза кровотока, образования тромбов в мелких артериальных и венозных сосудах. Вследствие нарушения сосудистой проницаемости и расстройства кровообращения в различных органах возникают вторичные изменения. Результаты патоморфологических исследований выявляют отек и полнокровие сосудов коркового, но больше мозгового слоя; отек, лимфогистиоцитарную инфильтрацию и кровоизлияния в интерстициальной ткани. Мочевые канальцы расширены, выявляются дистрофические, дегенеративные изменения.

Все исследователи, занимавшиеся изучением патоморфологии ГЛПС, почти единодушно рассматривают заболевание как острый тубулоинтерстициальный нефрит. Этому соответствует и клиническая картина в виде ОПН, адекватно отражающая поражение тубулоинтерстициальной ткани почек.

Уникальной особенностью, свойственной данному заболеванию, является поражение гипофиза. Аутопсия почти всегда позволяет выявить триаду: кровоизлияние в ушко правого предсердия, геморрагии или некроз или то и другое в передней доле гипофиза и изменения почек.

Классификация. В настоящее время используется классификация ГЛПС, разработанная Р.М. Фазлыевой и Д.Х. Хунафиной, 1995, с учетом ведущего синдрома болезни – острой почечной недостаточности (ОПН), для которой характерно циклическое течение, с резким снижением мочеотделения (Е.М. Тареев, 1960). Целесообразно подразделение ГЛПС на периоды, принятые в нефрологии для характеристики ОПН.

Периоды болезни:

начальный или доолигурический (1–4-й дни)

олигоанурический (почечных и геморрагических проявлений, с 5 по 10–12 дни болезни)

полиурический (с 10 по 21-й день)

реконвалесценции (с 22-го дня болезни). Указанные сроки для каждого периода являются ориентировочными, так как могут быть сдвинуты в ту или иную сторону в зависимости от тяжести заболевания.

Основные клинические синдромы:

общетоксический, гемодинамический, почечный (с развитием ОПН), геморрагический, абдоминальный, нейроэндокринный

Формы ГЛПС: стертая, легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Осложнения лихорадочного периода: острая сосудистая недостаточность (коллапс), инфекционно-токсический шок

олигоанурического периода: ОПН, острая сосудистая недостаточность (ОСН), дистресс-синдром, ДВС-синдром (кровоизлияния в жизненно важные органы), разрывы почек,

полиурического периода: надрывы или разрывы коркового вещества и капсулы почек, острый пиелонефрит

Исходы:

Выздоровление

Хронический пиелонефрит

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Интерстициальный фиброз

Летальный исход при ГЛПС возможен от развития инфекционно токсического шока (ИТШ), ДВС-синдрома, разрывов почек, кровоизлияний в жизненно важные органы.

На сегодня известны две клинические формы хантавирусной инфекции: ГЛПС, возбудителем которой являются вирусы Хантаан, Пуумала, Сеул и Добрава/Белград, и хантавирусный пульмональный синдром (ХПС), с тяжелым поражением легких, заканчивающиеся в 40–50% случаев летальным исходом.

Клиническая картина. Клиника ГЛПС является своеобразной, отличается исключительной яркостью и динамизмом. После инкубационного периода, продолжающегося в среднем от 2-х до 4-х недель, появляются первые клинические симптомы болезни. В течении заболевания наблюдаются отдельные периоды и ряд клинических синдромов, которые наблюдаются у всех без исключения больных.

В начальном периоде ГЛПС часто диагностируют как грипп, острое респираторное заболевание, т.е. в первые 2–3 дня установить окончательный диагноз ГЛПС трудно. Ошибочный диагноз нередко фигурирует в начальном периоде ГЛПС, поскольку начальные проявления ГЛПС не всегда специфичны, а основная заболеваемость приходится на осенне-зимний период года (вспышка ОРЗ, гриппа).

Начальный период у большинства больных начинается остро, с выраженного фебрилитета (39 – 40⁰С), появляется озноб, ломота во всем теле, головные боли, боли в глазных яблоках, мышцах конечностей, выраженная общая слабость, снижение аппетита при тяжелом течении заболевания, появляется мучительная тошнота, особенно рвота, наступающая даже после глотка воды, икота, сухость во рту, жажда, тяжесть или ноющие боли в области поясницы.

Характерно: «отставание» пульса от температуры тела, ухудшение зрения, «туман перед глазами». Со стороны нервной системы наблюдаются адинамия, заторможенность. Типичен внешний вид больных, свойственный этому периоду. Следует отметить выраженную гиперемию кожи лица, верхней половины туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.

Отмечается некоторое урежение диуреза и уменьшение объема мочи за сутки. Однако этот признак развивающейся ОПН в данном периоде часто упускается самим больным и не всегда привлекает должное внимание врача.

Олигоанурический период (геморрагических проявлений и острой почечной недостаточности с 5–6 по 10–12 дни болезни) – наиболее тяжелый период, период разгара болезни. Именно в этом периоде чаще всего и устанавливается диагноз заболевания. Усугубляются и достигают максимума общетоксические симптомы: икота, неукротимая рвота, головная боль, анорексия, адинамия, заторможенность, больные становятся безучастными к окружающему, снижение температуры тела не приносит больному облегчения, более того, состояние их заметно ухудшается, что весьма характерно для ГЛПС. Появляются мучительные боли в области поясницы, живота, усиливаются головные боли. Интенсивные боли в пояснице обусловлены отеком забрюшинной клетчатки, кровоизлияниями в брюшину и растяжением почечной капсулы. Нарастает неврологическая симптоматика, часто выявляются признаки менингизма. Могут появляться симптомы раздражения брюшины, вызывающие подозрение на острую хирургическую патологию, что иногда приводит к поискам хирургической патологии и неоправданным вмешательствам.

Становится заметнее мелкоточечная линейной формы сыпь на внутренней поверхности плеч, груди и туловища, энантема мягкого неба, развивается геморрагический диатез: геморрагии в области склер, на коже плеч, бедер, голеней, в местах инъекций. Возможны кровотечения из слизистой носа, желудочно-кишечного тракта, матки, в тяжелых случаях кровоизлияния в жизненно важные органы – ЦНС, гипофиз, надпочечники (могут быть причиной летального исхода).

В этом периоде центральное место занимает поражение почек, развивается клиника острой почечной недостаточности (ОПН) – олигурия (менее 500 мл мочи за сутки) или анурия (менее 50 мл мочи за сутки). Усиливаются признаки обезвоживания, кожа становится сухой. Повышается уровень азотистых шлаков в крови (креатинин, мочевина), сгущается кровь. Развивается метаболический ацидоз. Со стороны сердечно-сосудистой системы – брадикардия, гипотония вплоть до коллапса, различные нарушения проводимости.

Полиурический период наступает в большинстве случаев к концу второй недели заболевания. Состояние больных постепенно улучшается, происходит нарастание диуреза до 3 – 5 – 7 л мочи в сутки, выявляется изогипостенурия, никтурия.

Период реконвалесценции начинается с заметного улучшения общего состояния, восстановления суточного диуреза. Его длительность колеблется от 3-х недель до 2–3 лет, в течение которых происходит постепенное восстановление нарушенных функций организма. Однако многие больные, перенесшие тяжелую форму болезни, еще длительное время жалуются на нерезкие, тянущие и тупые боли в пояснице. Иногда до года и более определяется гипоизостенурия (удельный вес мочи 1002–1005). Возможны присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита или развитие артериальной гипертензии. В течение года у трети реконвалесцентов выявляются астенический, вегето-сосудистый синдромы, импотенция, снижение либидо и др.

Диагноз устанавливается на основании эпиданамнеза, циклического течения болезни, результатов общего анализа мочи, – массивной протеинурии, фибринных слепков в моче (клетки Дунаевского), снижения количества и относительной плотности мочи, биохимических исследований крови с учетом периода болезни, – увеличения мочевины, креатинина и характерных изменений при УЗИ почек и по результатам серологических иммунологических методов.

В настоящее время лабораторная диагностика ГЛПС строится на определении титра специфических JgG в парных сыворотках больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) или методом флюоресцирующих антител (МФА). Первая сыворотка забирается при поступлении больного в стационар, вторая – через 7–10 дней. Диагностическим критерием считается нарастание титра антител в повторно взятой сыворотке в 4 и более раз.

В последнее время разрабатывается иммуноферментные тест-системы для ранней диагностики заболевания на основе определения специфических IgМ.

С использованием молекулярного клонирования и экспрессии хантавирусного протеина создана еще одна диагностическая система – ЕLISA и наборы JgG и JgM ЕLISA с рекомбинантными антигенами, позволяющими в ранние сроки идентифицировать вирусные подтипы.

Программа обследования больных с подозрением на ГЛПС включает:

Общий анализ крови – в начальном периоде выявляется лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, умеренная тромбоцитопения, плазматические клетк и, наличие которых приобретает важное диагностическое значение.

В общем анализе мочи можно обнаружить небольшое количество свежих эритроцитов, клетки почечного эпителия. Белок в моче в этот период отсутствует или определяется в небольшом количестве.

В олигурическом периоде: в ОАК нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 – 30 ⁹/л крови), плазмоцитоз, тромбоцитопения. Нарастает сдвиг влево вплоть до миелоцитов. Из-за сгущения крови уровень гемоглобина и эритроцитов возрастает, СОЭ из-за сгущения крови низкая (2–5мм/ч).

Характерно в биохимическом анализе крови повышение уровня мочевины, креатинина, отмечаются гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия и признаки метаболического ацидоза.

В общем анализе мочи в этом периоде выявляются массивная протеинурия (до 33 – 66 г/л); микро– и макрогематурия, различные цилиндрурии, клетки почечного эпителия, Дунаевского, низкая общая плотность мочи.

В свертывающей системе крови (коагулограмма) – признаки гипер или гипокоагуляции (чаще всего). Наличие ДВС крови (2-я фаза) в этом периоде болезни приводит к выраженной кровоточивости.

Инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование почек: повышенная эхогенность пирамид, чаще в центре и в правой почке. Ультразвуковая доплерангиография выявляет замедление кровотока в почечных и дуговых артериях паренхимы.

Дифференциальную диагностику ГЛПС проводят с заболеваниями, представленными в табл. 4.

При этом отличительными особенностями ГЛПС являются: эпиданамнез; характер лихорадки; отставание пульса от температуры, выраженная брадикардия; циклическое течение болезни; характерный внешний вид больных, их заторможенность; болевой синдром, особенно в поясничной области; характерное поражение почек с развитием ОПН, которое наблюдается у всех больных; массивная протеинурия; гиперкреатининемия, повышение мочевины; тромбоцитопения в анализе крови, для почечного синдрома характерна быстрая смена фаз – олигурия, анурия и полиурия, что свидетельствует о быстром восстановлении клубочковой фильтрации

Таблица 4

Дата добавления: 2014-01-04