Медико-социальной экспертизы

МЕСТО ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ И СПРАВОК

Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой

Карта учета профилактических иммунизаций

Лист текущих наблюдений

Ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет

Профилактическое наблюдение и результаты осмотров

Осмотров ребенка 3-го года жизни

Профилактические наблюдения и результаты

──────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────

Дата осмотра............│___________│___________│__________│___________

Возраст ребенка..........│___________│___________│__________│___________

Масса (вес)..............│___________│___________│__________│___________

Рост.....................│___________│___________│__________│___________

Окружность груди.........│___________│___________│__________│___________

Окружность головы........│___________│___________│__________│___________

Состояние питания........│___________│___________│__________│___________

Физическое развитие.......│___________│___________│__________│___________

Нервно-психическое │ │ │ │

развитие..................│___________│___________│__________│___________

Осмотр педиатром.........│___________│___________│__________│___________

Осмотр стоматологом......│___________│___________│__________│___________

Лабораторные исследования │___________│___________│__________│___________

Заключение.............│___________│___________│__________│___________

Назначения.............│___________│___________│__________│___________

Подпись врача............│ │ │ │

└───────────┴───────────┴──────────┴───────────

──────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────

Дата осмотра............│___________│___________│__________│___________

Возраст ребенка..........│___________│___________│__________│___________

Масса (вес)..............│___________│___________│__________│___________

Рост.....................│___________│___________│__________│___________

Окружность груди.........│___________│___________│__________│___________

Окружность головы........│___________│___________│__________│___________

Состояние питания........│___________│___________│__________│___________

Физическое развитие.......│___________│___________│__________│___________

Нервно-психическое │ │ │ │

развитие..................│___________│___________│__________│___________

Осмотр │___________│___________│__________│___________

Педиатром..............│___________│___________│__________│___________

Ортопедом (хирургом)......│___________│___________│__________│___________

Офтальмологом............│___________│___________│__________│___________

Невропатологом...........│___________│___________│__________│___________

Логопедом................│___________│___________│__________│___________

Стоматологом..............│___________│___________│__________│___________

Лабораторные │ │ │ │

исследопания..............│___________│___________│__________│___________

Заключение................│___________│___________│__________│___________

Назначения................│___________│___________│__________│___________

Подпись врача.............│ │ │ │

└───────────┴───────────┴──────────┴───────────

время прохождения битов

───────┬───────┬──────────┬──────────────┬──────┬──────┬─────────────────

Дата │Возраст│Характер │Анамнез,клини-│Заклю-│Назна-│ Специальность и

и место│ребенка│посещения │ческие данные │чение │чения │ подпись врача

осмотра│ │(профилак-│ │(Диаг-│вклю- │

│ │тичесий, │ │ноз) │чая │

│ │лечебный │ │ │пита- │

│ │ │ │ │ние │

───────┼───────┼──────────┼──────────────┼──────┼──────┼─────────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7

───────┼───────┼──────────┼──────────────┼──────┼──────┼─────────────────

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

───────┴───────┴──────────┴──────────────┴──────┴──────┴─────────────────

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Плановые прививки

─────────────────────────────┬──────┬──────┬────┬─────┬──────────────────

Прививки против │ Дата │Воз- │Доза│Серия│ Реакция

│прове-│раст │ │ ├────────┬─────────

│дения │ребен-│ │ │местная │ общая

│ │ка │ │ │ │

──────┬──────────────────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7

──────┼──────────────────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

Тубер-│Вакцинация │ │ │ │ │ │

кулеза│1.Ревакцинация │ │ │ │ │ │

│2.Ревакцинация │ │ │ │ │ │

──────┼───────────┬──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

│Вакцинация │1 прививка│ │ │ │ │ │

│ │2 прививка│ │ │ │ │ │

Полио-│ │3 прививка│ │ │ │ │ │

миели-├───────────┼──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

та │1-я вакци- │1 прививка│ │ │ │ │ │

│нация │2 прививка│ │ │ │ │ │

├───────────┼──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

│2-я вакци- │1 прививка│ │ │ │ │ │

│нация │2 прививка│ │ │ │ │ │

├───────────┼──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

│3-я вакци- │1 прививка│ │ │ │ │ │

│нация │ │ │ │ │ │ │

├───────────┴──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

│4-я вакцинация │ │ │ │ │ │

──────┼───────────┬──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

Дифте-│Вакцинация │1 прививка│ │ │ │ │ │

рии, │ │2 прививка│ │ │ │ │ │

коклю-│ │3 прививка│ │ │ │ │ │

ша, ├───────────┴──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

стобня│1.Ревакцинация │ │ │ │ │ │

ка │ │ │ │ │ │ │

(АКДС)│ │ │ │ │ │ │

──────┼──────────────────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

Дифте-│1.Ревакцинация │ │ │ │ │ │

рии, │2.Ревакцинация │ │ │ │ │ │

стобня│ │ │ │ │ │ │

ка │ │ │ │ │ │ │

(АДС) │ │ │ │ │ │ │

──────┼──────────────────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

Кори │Вакцинация │ │ │ │ │ │

Паро- │Вакцинация │ │ │ │ │ │

тита │ │ │ │ │ │ │

──────┴──────────────────────┴──────┴──────┴────┴─────┴────────┴─────────

2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки

──────┬───────────┬──────────┬──────┬──────┬────┬─────┬────────┬─────────

│ │ │ │ │ │ │ │

──────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼────┼─────┼────────┼─────────

│ │ │ │ │ │ │ │

──────┴───────────┴──────────┴──────┴──────┴────┴─────┴────────┴─────────

И реакции на прививки

─────────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────────────────┬────────────┐

Название │Дата про-│ Возраст │ Серия │Размер инфильтра │ Результат │

пробы │ведения │ ребенка │ │ │ │

─────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼────────────┤

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├─────────┼─────────┼───────┼─────────────────┼────────────┤

Реакция│ │ │ │ │ │

Манту 1│_________│_________│_______│_________________│____________│

2│_________│_________│_______│_________________│____________│

3│_________│_________│_______│_________________│____________│

4│_________│_________│_______│_________________│____________│

5│_________│_________│_______│_________________│____________│

6│_________│_________│_______│_________________│____________│

7│_________│_________│_______│_________________│____________│

8│_________│_________│_______│_________________│____________│

9│_________│_________│_______│_________________│____________│

10│_________│_________│_______│_________________│____________│

11│_________│_________│_______│_________________│____________│

12│_________│_________│_______│_________________│____________│

13│_________│_________│_______│_________________│____________│

14│_________│_________│_______│_________________│____________│

3. Противопоказания к проведению прививок

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────

│Наименование прививки │ Отвод прививки

│ ├───────────┬─────────────┬───────────────────────

│ │ Дата │ причина │ Указать на какой срок

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

├──────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────────────────

└──────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────────────────

──────┬───────────┬───────┬────────────────────┬─────────────────────────

Дата │ Порядковый│Возраст│ Цель посещения │ Отметка о выполнении

посе- │N патронажа│ребенка│(патронаж выполнение│ назначений, совет и др.

щений │ │ │ назначений врача, │

│ │ │ приглашение │

│ │ │ на прививку и др.) │

──────┼───────────┼───────┼────────────────────┼─────────────────────────

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

_________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы)

Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида,*

выдаваемая федеральными государственными учреждениями

Карта N____ к акту освидетельствования N_____от "____"__________20____ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до:___________________________

6. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)

законного представителя ребенка-инвалида:________________________________

_________________________________________________________________________

7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Перечень ограничений основных категорий │ Степень ограничения (1, 2, │

│ жизнедеятельности │ 3) │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к самообслуживанию: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к передвижению: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к ориентации: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к общению: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к обучению: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к трудовой деятельности │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к контролю за своим поведением│ │

└──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное

подчеркнуть) на срок до:

_________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "до

достижения возраста 18 лет" и указывается дата наступления возраста 18 лет)

9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида:_____________________________________

Дата добавления: 2014-01-04