Вопрос №3. Огнестрельные раныраной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV²/2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетиче­ской энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосред­ственного травматического некроза или контузии тка­ней (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. По­вреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.

Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими сна­рядами со значительной кинетической энергией, харак­терно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежиз­неспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.) Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные од­ним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позво­ночника и кишечника. Комбинированные пора­жения возникают от воздействия на организм несколь­ких поражающих факторов: механического, термическо­го, радиационного, химического в разных комбинациях.

ПХО – операция, выполняемая по первичным показаниям с целью предупреждения развития инфекции в ране, создания условий для скорейшего заживления раны. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: 1) мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не повреждающие крупные сосуды; 2) сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и пыходным отверстиями, без повреждения крупных со­судов и нервов; 3) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмото­ракса и значительного внутриплеврального кровотече­ния. В первичной хирургической обработке не нуждается около 25% огнестрельных ран. Различают три вида первичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 — 48 ч — отсроченной и позже 48 ч — поздней. Если АБ не использовались, эти сроки надо разделить на 2. Повторная хирургическая обработка — это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некроти­ческих тканей. Вторичная хирургическая об­работка производится по поводу последующих (вторич­ных) патологических изменений в ране. Это преимущест­венно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны широко с удалением инородных тел и остановкой крово­течения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвев­ших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вме­шательства. Критерии жизнеспособности мышечной ткани: цвет, кровоточивость, сократимость. Восстановление анатомических структур в ране желательно делать сразу, например, пластика сосудов; 4) обкалывание раны АБ; 5) дренирование раны – дренаж должен стоять в самом низком месте. Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях: швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натя­жения; 5) удовлетворительное общее состояние ране­ного (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возмож­ность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Оказание медпомощи при огнестрельном ранении: первая помощь на поле боя – обезболивание, ас.повязка, транспортная иммобилизация, дача АБ через рот, остановка кровотечения (давящая повязка), доврачебная помощь – смена подручных шин на стандартные, АБ парентерально, можно сердечные, дыхательные аналептики, кислород, МПП – первая врачебная – контроль жгута (наложение зажима, прошивание сосуда в ране, перевязка на протяжении), новокаиновые блокады, противошоковые мероприятия, столбнячный анатоксин, заполняется первичная медицинская карточка, квалифицированная медпомощь – в медицинской роте, полевом госпитале – ПХО огнестрельной раны в ранние сроки. Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки,, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез.

Дата добавления: 2014-01-04