Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Предварительный диагноз

Врожденный порок развития мочевыводящих путей: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени слева.

-Общий анализ крови

-Общий анализ мочи

-Анализ кала на яйца глистов

-Мазок на патологическую кишечную группу

-Уро-гинекологический мазок

-Клиренс по эндогенному креатинину

-Анализ мочи по Ничепоренко

-Цистография

-Экскреторная урография

-ЭКГ

-Консультация гинеколога

Общий анализ крови: 28.08.2013 г.

Эритроциты — 4,5 х 1012/л

Гемоглобин- 130 г/л

ЦП- 0.96

Гематокрит 0,34

Тромбоциты- 240 х 1012/л

Лейкоциты – 6,0 х 109/л

СОЭ — 3 мм/ч

Заключение: анализ в норме.

Общий анализ мочи: 28.08.2013

Цвет – темно-жёлтый

Прозрачность — прозрачная

Удельный вес – 1014

Реакция — нейтральная

Белок — нет

Сахар — нет

Эпителий – плоский 0-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – 1-2 в поле зрения

Заключение: нарушений не выявлено.

Анализ кала на яйца глистов: 28.08.2013

Заключение: яйца глистов не обнаружено.

Мазок на патологическую кишечную группу: 2.09.2013

Заключение: ЭПКП, шигеллы, сальмонеллы не выявлены.

Уро-гинекологический мазок: 24.06.2013

Заключение: показатели в норме.

Клиренс по эндогенному креатинину: 17.06.2013

Креатинин – 0,039 ммоль/л

Мочевина – 6,5 ммоль/л

Мочевая кислота – 217,1 мкмоль/л

Заключение: показатели в норме.

Анализ мочи по Ничепоренко: 17.06.2013

Эритроциты – 500кл.в мл

Лейкоциты – 2500 в мл

Заключение: лейкоцитурия.

Цистография: 24.06.2013

Мочевой пузырь обычной формы. Определяется заброс контрастного вещества в ЧЛС и мочеточники. Элементы ЧЛС слева при наполнении умеренно расширены.

Заключение: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени справа, 3-4 степени слева.

Экскреторная урография: 25.06.2013

Почки расположены обычно. Размер правой почки: 82*33мм. ЧЛС не деформирована. Контрастирование левой ЧЛС ассиметричное, ослаблено. ЧЛС не изменена. Мочеточник не контрастирован.

ЭКГ: 28.08.2013

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 122 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Консультация гинеколога: 28.08.2013

Заключение: здорова.

Основной: Врожденный порок развития мочевыводящих путей: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени справа, 4 степени слева.

Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, неактивная фаза.

Сопутствующие заболевания отсутствуют.

Диагноз выставлен на основании:

Анамнеза настоящего заболевания:

Со слов матери ребенок болен с сентября 2012 года, когда при плановом медицинском осмотре в общем анализе мочи была обнаружена лейкоцитурия. Девочка была госпитализирована в ДРКБ, в отделение нефрологии. После проведенного обследования был выставлен диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение, которое было назначено мама назвать затрудняется. 14 июня 2013 года ребенок был направлен на плановое обследование и лечение в урологическое отделение ДРКБ. Проведена трансуретральная коррекция Vantris слева. В сентябре 2013 года девочка была направлена на плановую госпитализацию и дальнейшее обследование и лечение в урологическое отделение ДРКБ.

Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

Цистография: 24.06.2013

Мочевой пузырь обычной формы. Определяется заброс контрастного вещества в ЧЛС и мочеточники. Элементы ЧЛС слева при наполнении умеренно расширены.

Заключение: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени справа, 3-4 степени слева.

Экскреторная урография: 25.06.2013

Почки расположены обычно. Размер правой почки: 82*33мм. ЧЛС не деформирована. Контрастирование левой ЧЛС ассиметричное, ослаблено. ЧЛС не изменена. Мочеточник не контрастирован.

Дата добавления: 2014-01-04