Медико-социальной экспертизы

Выдаваемая федеральными государственными учреждениями

Карта N____ к акту освидетельствования N_____от "____"__________20____ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до:___________________________

6. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)

законного представителя ребенка-инвалида:________________________________

_________________________________________________________________________

7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

┌──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Перечень ограничений основных категорий │ Степень ограничения (1, 2, │

│ жизнедеятельности │ 3) │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к самообслуживанию: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к передвижению: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к ориентации: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к общению: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к обучению: │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к трудовой деятельности │ │

├──────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│способности к контролю за своим поведением│ │

└──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное

подчеркнуть) на срок до:

_________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись "до

достижения возраста 18 лет" и указывается дата наступления возраста 18 лет)

9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида:_____________________________________

Дата добавления: 2013-12-12