Методична розробка

лекції з теми:

„ЗАХВОРЮВАННЯ

ТА ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ

ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ”

Навчальний предмет: «Хірургія»

Спеціальність: 5110101 «Лікувальна справа»

Курс: 3

Кількість навчальних годин: 6

м. Макіївка

Автор: Рудниченко Г.О.

Рецензент: Альохін В.А.

Обговорена і затверджена на методичному засіданні хірургічної циклової комісії

(протокол № від).

Ця методична розробка виконана на основі навчальної програми для спеціальності “Лікувальна справа”, затвердженої начальником Управління Освіти й Науки МОЗ України Київ 2004 р.

Всього лекцій: 3

1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Травма органів черевної порожнини відноситься до категорії найбільш небезпечних для життя пошкоджень, супроводжується високою летальністю. Близько 75-80% постраждалих, які потрапляють до лікарень, мають клінічні прояви травматичного шоку. Травми органів черевної порожнини за даними різних літературних джерел складають від 1,5 до 5%. Більшість травм черева носять закритий характер. Летальність при пошкодженнях органів черевної порожнини складає 20-65%, що в першу чергу зумовлено пошкодженням життєво важливих органів, а також складністю діагностики.

Метою заняття є ознайомлення медичних працівників з травмою орга-нів черевної порожнини, яка потребує термінових невідкладних заходів, спрямованих на врятування життя потерпілого.

2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ

Студент повинен

ознайомитись із: (β =1)

1. Обстеженням хворих із захворюваннями живота

2. Аномаліями розвитку черевної стінки, пупка

3. Основними спеціальними та інструментальними дослідженнями: ФГДС, УЗД, рентгенографією та рентгеноскопією, лапароскопією та лапароцентезом.

засвоїти: (β =2)

4. Черевну грижу: класифікація, клініка, лікування

5. Хірургічні захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, підшлункової залози. Клініка та лікування цих захворювань

6. Закриті та відкриті ушкодження черевної порожнини

7. Синдром «гострого живота», перитоніт

8. Проривну виразку шлунка й дванадцятипалої кишки

9. Защемлену грижу

10. Гострий апендицит

11. Гострий холецистит

12. Гостру кишкову непрохідність

3. ВИХОВНІ ЦІЛІ

1. Формувати у студентів почуття гордості до своєї майбутньої професії.

2. Виховувати у студентів почуття відповідальності до функціональних обов’язків, які вони повинні виконувати.

3. Сприяти розвитку почуття поваги до хворої людини, терпіння, співчуття.

4. Примушувати постійно замислюватися про дотримання етичних та деонтологічних норм в професійному спілкуванні з хворою людиною.

5. Вимагати підвищення інтелектуального та професійного рівня студентів під час вивчення предмету.

4. МІЖДИСЦІПЛИНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні 1. Анатомія   2. Патологія   3. Сестринська справа     4. Внутрішні хвороби	Будову органів черевної порожнини, їх основні функції   Патогенез шоку.   Алгоритми · Вимірювання АТ · Підрахування ЧСС · Підрахування ЧДР · Венепункція · Катетеризація сечового міхура гумовим катетером   Клініку, діагностику та лікування хронічних захворювань органів черевної порожнини: виразкову хворобу, холецистит, панкреатит.	Виконати ці навички.   Проводити пальпацію, перкусію та аускультацію органів черевної порожнини, зібрати анамнез захворювання.

5. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА

ЛЕКЦІЇ.

№п/п	Основні етапи лекції та їх зміст	Цілі в рівнях	Тип лекції. Засоби активації студентів. Матеріали методичного забезпечення.	Розподіл часу
1.   2.	Підготовчий етап Організаційні заходи.   Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції та мотивації.		Дивись п.1 та 2.	3 хв.     10 хв.
3.	Основний етап Викладання лекційного матеріалу за планом: 1. Обстеження хворих. 2. Аномалії розвитку черевної стінки, пупка 3. Основні спеціальні та інструментальні дослідження. 4. Черевна грижа. 5. Хірургічні захворювання органів черевної порожнини. 6. Закриті та відкриті ушкодження черевної порожнини 7. Синдром «гострого живота», перитоніт 8. Проривна вираз-ка шлунка й дванадцятипалої кишки 9. Защемлена грижа 10. Гострий апендицит 11. Гострий холецистит 12. Гостра кишкова непрохідність 13. Особливості діагностики, перша допомога, клініка, лікування, догляд	β=1 β=1 β=1 β=2 β=2 β=2 β=2 β=2 β=2 β=2 β=2 β=2 β=2	Тематична лекція.     Тести на вихідний рівень знань студентів – два варіанти по 5 завдань.     Таблиці, малюнки, фотографії, ілюстрації.   Питання з міжпредметної інтеграції (див. розділ 7 – матеріали активізації студентів).   Рентгенівськи знімки, результати УЗД – дослідження.   Відеофільм «Лапароскопічна холецистектомія».   Тематичне слайд-шоу.   Протоколи надання першої медичної допомоги.	150 хв.
4.     5.     6.	Заключний етап Резюме лекції, загальні висновки.   Відповіді на можливі запитання.   Завдання для самопідготовки студентів.		Заключне слово викладача. Висновки по особливо важливим питанням.   Орієнтовна карта для самостійної роботи студентів з літературою.	1-2 хв.     3-5 хв.

6. ЗМІСТ ЛЕКЦІЙНОГО МАТЕРІАЛУ.

Розгорнутий конспект змісту теми:

Обстеження хворих із захворюваннями живота

Дослідження органів травлення складається з опитування і об'єктивного обстеження, яке включає огляд, обмацування (пальпацію), вистукування (перкусію), вислуховування (аускультацію), лабораторні (дослідження шлункового, дуоденального вмісту, функціональне дослідження печінки) і спеціальні методи дослідження (рентгенологічне, ультразвукове, гасдродуоденофіброскопія).

Опитування починається із з'ясування скарг про диспепсичні явища (зригування, блювання, біль у животі, його характер, локалізація, зв'язок з прийманням їжі, фізичними навантаженнями, психічними факторами, стан апетиту, частота і характер випорожнень). З'ясовують, як харчується хворий (якість і кількість їжі, режим).

Об'єктивне обстеження починають з огляду обличчя. Звертають увагу на наявність запаху з рота, що не тільки дає змогу робити висновок про місцевий процес у ротовій порожнині (карієс зубів, стоматит, ангіна), а й свідчить про можливе загальне захворювання (ацетонемічний синдром, хронічна пневмонія, діабетична кома, тяжке ураження печінки тощо). При огляді язика мають значення його розміри та вигляд. Для захворювань шлунка, кишок, гострих інфекційних хвороб характерний обкладений язик білуватого або сіруватого кольору. Сухий язик спостерігається при тяжких захворюваннях (кишковій інфекції, пневмонії, сепсисі) і свідчить про розвиток синдрому зневоднення. При скарлатині відмічається малиновий язик з вираженими сосочками. Алергічний діатез у дітей проявляється «г е о-графічним язиком» або «скротальним язиком» з глибокими поперечними борознами. Дефіцит тіаміну або рибофлавіну у дітей, які страждають на хронічний пронос, приводить до появи гладкого сухуватого язика темно-червоного кольору (лисий язик). Великий язик буває при мікседемі, хворобі Дауна.

Оглядаючи слизову оболонку рота, звертають увагу на її колір, наявність нальотів і висипань (енантем). При анемії слизова оболонка бліда, при жовтяниці — жовтувата, при стоматиті — червона, з крововиливами. Можна побачити білий наліт при пліснявці, афти та виразки — при стоматиті, плями Філатова — при кору. Припухання привушних слинних залоз, почервонілий і припухлий сосок їхньої протоки вказують на паротит.
Під час огляду живота звертають увагу на колір шкіри, наявність венозної сітки, розмір живота, його збільшення (вище рівня грудної клітки) може бути зумовлене метеоризмом (скупченням газів) при гострому і хронічному проносі і запорі, аномаліях кишок, явищах непрохідності кишок і парезі. При целіакії спостерігається гіпотонія непосмугованих та скелетних м'язів, «жаб'ячий» живіт. Збільшення живота характерне для асциту (скупчення вільної рідини в черевній порожнині при перитоніті, тяжких захворюваннях нирок, серця, печінки), свідчить про збільшення органів черевної порожнини (печінки, селезінки), про пухлину, хворобу Гіршпрунга.
Звертають увагу і на форму живота (рівномірне або локальне збільшення його при захворюваннях, запалий живіт при виснаженні, пілоростенозі, туберкульозному менінгіті). Визначають видиму перистальтику при пілоростенозі (у формі піскового годинника), наявність грижі, розходження прямих м'язів. При запаленні очеревини черевний тип дихання переходить у грудний. Перистальтики кишок у здорових під час огляду живота не видно. Вона стає помітною при стенозі воротаря, інвагінації кишок.
Слід оглянути відхідникову ділянку, стан відхідника (ануса). Його зіяння спостерігається при дизентерії. У положенні хворого на спині проводять спочатку поверхневу, потім глибоку пальпацію живота. Обмацують надчеревну ямку, ділянки пупка, правого і лівого підребер'я, ліву і праву пахові. У виснажених хворих при туберкульозному процесі можна промацати збільшені брижові лімфатичні вузли. Якщо при пальпації живота виявляють локальне або розлите напруження, то це свідчить про запальні процеси в органах черевної порожнини й очеревини.

Перкусія живота дає змогу визначити у черевній порожнині вільну рідину (асцит).

Блювання буває різного походження і є важливим діагностичним симптомом. Воно може бути зумовлене захворюванням травного каналу, нервової системи, нирок, інтоксикацією при інфекційних хворобах і отруєннях. Звертають увагу на характер блювотних мас, домішку крові, жовчі, слизу.
Важливим методом діагностики є дослідження шлункового вміст у, що дає відомості про секреторну, евакуаторну і всмоктувальну функції шлунка. Фракційне зондування шлунка здійснюють за допомогою тонкого зонда із застосуванням ентеральних і парентеральних збудників шлункової секреції. Використовують капустяний відвар, м'ясний бульйон, розчин кофеїну. Найбільш інформативним є застосування як стимулятора» субмаксимальної дози 0,1 % розчину гістаміну (0,1 мл на 10 кг маси тіла, але не більше 0,5 мл) підшкірно. Введенню гістаміну, щоб запобігти його побічній дії, передує ін'єкція 1 % розчину димедролу у віковій дозі. Перспективним є застосування пентагастрину. Шлунковий вміст беруть натще, визначають його об'єм, вміст вільної хлористоводневої (соляної) кислоти і загальну кислотність. Потім протягом години кожні 15хв відсмоктують вміст шлунка, вимірюють кількість, показники кислотності. Це — базальна секреція, тобто секреція голодного шлунка, в якій визначають вмісі соляної кислоти — дебіт-годину (у ммоль/год). Далі вводять гістамін і через 10хв кожні 15 хв протягом години добирають вміст шлунка для визначення дебіт-години стимульованої (послідовної) секреції. У здорових кількість шлункового вмісту натще становить 0—30 мл, кількість базального секрету — 30—100 мл, послідовного секрету — 40—110мл. Дебіт-година вільної кислоти в базальному секреті становить 0,55—2,74 ммоль (20—100 мг), в послідовному— 1,1—4,93 ммоль (40—180 мг).
При використанні ентеральних подразників після визначення базальної секреції хворому дають капустяний відвар або сік, м'ясний бульйон (100—150 мл), через 10 хв беруть 10 мл шлункового вмісту, ще через 15 хв —весь вміст шлунка. Наступні 4 порції, взяті з інтервалами в 15 хв, характеризують послідовну секрецію. За залишком пробного сніданку можна дістати орієнтовні дані про евакуаторну функцію шлунка. Якщо залишок перевищує 100 мл, можна думати про уповільнену евакуацію, менше 50 мл — прискорення евакуаторної функції шлунка.

Дослідження печінки починають з огляду надчеревної ділянки. При її пухлинах, гострому гепатиті у виснажених хворих можна побачити випинання в правій частині живота. Пальпацією визначають нижній край печінки, його характер (гострий, рівний, заокруглений), консистенцію (м'яка, щільна), болючість. Поверхня печінки в нормі гладенька. Перкуторно її верхній край визначається в V міжребер'ї по серединній лінії.
Збільшення печінки спостерігається при гострому і хронічному гепатиті, цирозі, пухлині, інфекційних захворюваннях з явищами інтоксикації, отруєннях, недостатності кровообігу, захворюваннях крові, паразитарних хворобах (лейшманіоз, ехінококоз, амебіаз), порушеннях жирового, вуглеводного, амінокислотного обміну. З діагностичною метою досліджують сироватку крові на білірубін, холестерин, загальні ліпіди і β-ліпопротеїди, загальний білок і фракції, реакції Вельтмана, Таката—Ара, тимолову, сулемову проби. На ураження печінкової клітини (цитоліз) вказує підвищення вмісту ферментів (трансаміназ). Для визначення знешкоджуючої функції печінки використовують пробу з гіпуровою кислотою (Квіка — Пителя). Участь печінки у вуглеводному обміні досліджують, визначаючи рівень глюкози в крові натще і проводячи навантаження глюкозою (глікемічна крива). Вміст глюкози в сироватці у здорових становить 3,33—5,55 ммоль/л. Глікемічну криву досліджують після приймання натще в половині склянки теплуватої перевареної води глюкози в кількості 1,5—1,25 г/кг (від 10 до 15 років). Рівень глюкози визначають через 30, 60, 120, 180 хв після її прийняття. При нормальній функції печінки вміст глюкози в крові зростає не більш ніж на 50 % і через 2 год повертається до вихідного рівня. Якщо рівень глюкози після навантаження не перевищує 5,55 ммоль / л, то це свідчить про гіперреактивність інсулярного апарату. Якщо рівень глюкози після навантаження до 30—60 хв. підвищується більш ніж удвічі, можна думати про захворювання печінки, про латентний цукровий діабет.

Жовчний міхур у здорових майже закритий нижньою часткою печінки і не промацується. При явищах застою, запальному процесі в жовчному міхурі відмічається болючість у правому підребер'ї і локально в «міхуровій точці» — місці перетину реберної дуги з латеральним краєм правого прямого м'яза живота.

Важливим діагностичним методом є дуоденальне зондування, при якому одержують 3 порції жовчі: А — дуоденальна жовч, золотисто-жовта, прозора, трохи в'язка; В — міхурцева жовч, концентрована, темно-зелена (оливкова) або коричнева, в'язка; С — печінкова жовч, світло-жовта, прозора, помірно в'язка. Довжина зонда для дуоденального зондування (від зубів до дванадцятипалої кишки) становить 47-50 см. Рекомендується проводити безперервне дуоденальне зондування, яке дає змогу визначити не тільки місткість жовчного міхура, загальної жовчної протоки, а й функціональний стан окремих сфінктерів, діагностувати дискінезію, її тип. При цьому кожні 5 хв. вимірюють кількість жовчі, яка виділяється. Розрізняють 5 фаз жовчовиділення: I фаза — час загальної жовчної протоки. У відповідь на подразнення стінки дванадцятипалої кишки протягом 20—40 хв виділяється 15—45 мл прозорої, світло-жовтої жовчі. Після закінчення цієї фази в просвіт дванадцятипалої кишки вводять протягом 3 хв подразник жовчною міхура (33% розчин магнію сульфату) і на 3 хв накладають на зонд затискач. Після зняття затискача через зонд виділяється кілька мілілітрів уведеного розчину.
II фаза —час закритого сфінктера печінковопідшлункової ампули (триває 3—8 хв). Якщо жовч з'являється раніше ніж через 3 хв, то це свідчить про гіпертонус сфінктера, після 8 хв — гіпоіонус або механічну перешкоду в дистальному відділі загальної жовчної протоки.
III фаза — час закритого сфінктера жовчного міхурця (сфінктера Люткенса), триває 2—3 хв, від початку відкриття сфінктера печінково підшлункової ампули до появи в пробірці 3—5 мл забарвленої міхурцевої жовчі).
IV фаза — міхурова — характеризується виділенням міхурової жовчі темно-оливкового кольору. Протягом 20—30 хв одержують 22—45 мл концентрованої жовчі.
V фаза — виділення печінкової жовчі зі швидкістю 1,1— 1,5 мл/хв. З метою ідентифікації порцій жовчі хворому рекомендують за 14 год до дослідження прийняти 0,15 г метиленового синього. При цьому міхурова жовч забарвлюється в синьо-зелений колір, тимчасом як порції А і С мають звичайний колір. Дуоденальне зондування із застосуванням метиленового синього називають хроматичним.
Дуоденальний вміст піддають мікроскопічному, бактеріологічному дослідженню, визначають холестерин, жовчні кислоти, білірубін, білок, холатохолестериновий компонент.
Про запальний процес у жовчі свідчить велика кількість каламутного слизу, часто у вигляді пластівців, підвищена кількість лейкоцитів і епітеліальних клітин. Проте виявлення підвищеної кількості лейкоцитів не досить, щоб поставити діагноз холециститу, а відсутність їх не виключає наявності запального процесу в жовчному міхурі і жовчовивідних протоках.

Селезінку досліджують звичайно методами пальпації і перкусії, її збільшення (спленомегалія) спостерігається при гострих інфекційних захворюваннях, хронічних інфекціях та інтоксикаціях, хронічному гепатиті і цирозі печінки, ехінококозі печінки, захворюваннях крові (лейкоз, анемія). Спленомегалія може поєднуватися з гепатомегалією.

Дослідження кишок складається з огляду живота, пальпації, перкусії, аускультації, огляду випорожнень. Під час огляду живота можна виявити метеоризм, який виникає переважно при гострих кишкових інфекціях. Пальпаторно визначають болючість різних відділів кишок, бурчання, спазм або атонію кишки, інвагінацію, копростаз. Відсутність перистальтики свідчить про парез кишок.

Огляд калу дає можливість зробити висновок про характер випорожнень (рідкі, нормальні, колір, запах, наявність слизу, крові, гною), про відходження гельмінтів. Зеленувато-жовті випорожнення з білими грудочками, а також слизом у вигляді ниток характерні для диспепсії. При кишковому токсикозі випорожнення рідкі, водянисті, часто зеленого кольору, зі слизом, невеликою кількістю калових мас. Випорожнення з великою кількістю слизу, домішкою крові, гною бувають при коліті, дизентерії. При сальмонельозі випорожнення нагадують болотне баговиння. Відсутність калових мас, виділення свіжої крові характерні для інвагінації кишок. Рідкі пінисті випорожнення з явищами бродіння бувають при дефіциті дисахаридаз кишок; білуваті, блискучі з великою кількістю жиру, у великому обсязі — при муковісцидозі. Виділення напіврідкого калу із значним вмістом жирних кислот, який бродить у горшку, спостерігається при целіакії. Проводять копрологічне дослідження, що включає мікроскопію калу. Якщо є синдром порушеного кишкового всмоктування, досліджують стеаторею (жир у калі), трипсин за допомогою рентгеноплівкового тесту.
Кал для клінічного дослідження (копроскопія, аналіз на яйця глистів) беруть дерев'яним шпателем з пелюшок або горшка. Для посіву калу користуються скляною порожнистою трубочкою із запаяним заокругленим кінцем і бічними отворами або спеціальною металевою петлею, яку обережно вводять у пряму кишку дитини. Обертаючи трубочку або петлю, одержують невелику кількість кишкового вмісту, яку вносять у пробірку з консервантом.
Для вірусологічного дослідження кал збирають у чисту скляну баночку.
Посіви калу на патогенні та умовно-патогенні збудники (дизентерійна паличка, сальмонела, стафілокок, патогенні серотипи кишкової палички, протей, синьогнійна паличка, клебсієла, цитробактер, гриби, віруси тощо) розшифровують етіологію шлунково-кишкового захворювання.
Діагностика гельмінтоза грунтується на виявленні в калі яєць глистів, кишкових паразитів. При ентеробіозі слід проводити дослідження зскрібка з періанальних складок, тому що самки гостриків відкладають яйця навколо відхідника. В калі можна виявити і цисти лямблій, а в теплих випорожненнях— їхні вегетативні форми.
Запор є симптомом функціонального розладу діяльності кишок. Він може спостерігатися у дітей першого місяця життя при кількісному й якісному недоїданні, при пілороспазмі і пілоростенозі, при аномаліях кишок, хворобі Гіршпрунга, при атонії кишок (тяжкому рахіті), при туберкульозному менінгіті, тяжких інфекціях та інтоксикаціях у дітей старшого, переважно шкільного віку, при хронічному коліті. Випорожнення стають щільними, твердими, іноді нагадують овечий кал.

Біль у животі — один з найчастіших симптомів. Він може бути різної локалізації (розлитий або обмежений), постійним, періодичним, переймоподібним, у вигляді сильних приступів, ниючим, ріжучим, колючим пов'язаним і не пов'язаним з прийманням Їжі, фізичним навантаженням, психічним станом дитини. Біль у животі може зумовлюватися патологічним процесом у черевній порожнині і поза нею. Гострі шлунково-кишкові захворювання (гастрит, дуоденіт, ентерит, коліт), панкреатит, холецистит, гломерулонефрит і пієлонефрит, аднексит, загострення хронічних захворювань, у тому числі і виразкової хвороби, хірургічна патологія (апендицит, інвагінація, різні форми ілеусу тощо) супроводжуються болем у животі. Абдомінальний синдром спостерігається при грипі, адено- і ентеровірусній інфекціях, крупозній і сегментарній пневмонії, стафілококовій пневмонії, геморагічному васкуліті, ревматизмі, цукровому діабеті та іншій патології.

У діагностиці захворювань органів травлення використовують рентгенологічне обстеження. Якщо підозрюють перфорацію кишок, целіакію, інвагінацію, проводять оглядову рентгеноскопію або рентгенографію органів черевної порожнини у вертикальному положенні дитини, що дає змогу виявити вільний газ, а також скупчення газів і горизонтальних рівнів рідини в кишках. Рентгеноскопія травного каналу із застосуванням барію сульфату використовується для діагностики пілороспазму і пілоростенозу, гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби, функціонального розладу (дискінезії), коліту. При целіакії спостерігається дуже швидке проходження контрастної речовини по тонкій кишці. Патологія товстої кишки (виразковий коліт, аномалії — мегаколон, доліхосигма та ін.) вимагає рентгенологічного дослідження із застосуванням контрастної клізми (іригоскопія й іригографія). Підготовка до рентгенологічного дослідження травного каналу включає очисну клізму ввечері напередодні дослідження і рано-вранці. Натще визначають наявність рідини в шлунку, потім хворому пропонують випити завись барію сульфату. При іригоскопії напередодні дослідження під час обіду дають рицинову олію (1 столова ложка), ввечері і вранці ставлять очисну клізму.

При патології жовчного міхура, дискінезії жовчовивідних шляхів, жовчнокам'яній хворобі вдаються до холецистографії. Використовують пероральні рентгеноконтрастні препарати, що містять йод: білімін, холевід, йопагност, фалігност у кількості 6 таблеток (3 г), які приймають за 12—14 год до рентгенологічного дослідження. Рентгеноконтрастні препарати призначають після легкої вечері по 1 таблетці кожні 10 хв. Ставлять очисну клізму. Після приймання таблеток не дають рідини та їжі до проведення холецистографії. Визначають форму, розміри, характер тіні жовчного міхура, його рухомість, болючість при пальпації і скоротливу здатність після застосування жовчогінного сніданку (яєчні жовтки).

При захворюваннях прямої кишки і низхідного відділу кишок показана ректороманоскопія, що дає змогу визначити характер змін (запальні, дистрофічні процеси, новоутворення). У діагностиці захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки використовують гастродуоденофіброскопію. Показаннями до її проведення є гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Перед цим досліджують шлунковий вміст, здійснюють рентгеноскопію травного каналу. Гастродуоденофіброскопія дає можливість визначити характер і локалізацію патологічного процесу, може поєднуватися з біопсією і мікроскопічним дослідженням слизової оболонки.
У діагностиці захворювань органів травлення застосовують також метод ультразвукового дослідження, що дає змогу визначити розміри і структуру печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки. Його використовують для виявлення запальних процесів, наявності солей і каменів у жовчному міхурі, дискінезії жовчного міхура. Метод є інформативним, не завдає неприємних відчуттів. Одним з методів діагностики захворювань травного каналу у дітей є лапароскопія. При хронічному гепатиті, цирозі печінки, пухлині можна використати пункційну біопсію, щоб уточнити характер патологічного процесу.

Аномалії розвитку черевної стінки, пупка

Вади розвитку передньої черевної стінки пов'язані з порушенням ембріогенезу її шарів та елементів на різних етапах розвитку плода. Серед них —

1. аплазія м'язів передньої черевної стінки,

2. грижі ембріональні,

3. пупкові,

4. пахові,

5. білої лінії живота,

6. стегнові,

7. спігельової лінії та іншої локалізації.

Інші спостерігаються дуже рідко.

Ембріональна грижа — це важка вада розвитку, являє собою дефект передньої черевної стінки, яка супроводжується недорозвиненням органів черевної порожнини. Спостерігається зворотно пропорційна залежність: чим більших розмірів грижа, тим більше недорозвинена черевна порожнина. Вада розвитку зустрічається в 1 випадку на 5—6 тис. пологів і дає високу летальність — від З0 до 70 %.

Ембріогенез. На 4—10-му тижні внутрішньоутробного розвитку парал-лельно з розвитком черевної порожнини відбуваються процеси посиленого росту первинної кишки, частина якої виходить у пупковий канатик. Він складається з амніону, вартонового драглю й первинної очеревини — мем-брани Ратке. Формується так звана фізіологічна пупкова грижа. У подаль-шому розвитку зародка частина первинної кишки, що міститься в грижі унаслідок порушення її обертання, залишається поза черевною порожниною, і дитина народжується з грижею пупкового канатика.

Класифікація

Залежно від часу утворення вади (до чи після 3 міс. внутрішньоутробного розвитку) ембріональні грижі поділяють на: власне ембріональні грижі (до 3 міс внутрішньоутробного розвитку); грижі зародка (після 3 міс); змішані грижі.

Анатомічна особливість: до 3 міс. внутрішньоутробного розвитку гліссонова капсула (фіброзна оболонка печінки) ще не сформована, тому оболонки грижі інтимно припаяні до печін-ки. Після З міс. внутрішньоутробного розвитку, коли формується грижа зародка, гліссонова кап-сула вже сформована й оболонки грижі не підпаяні до печінки. Це має значення під час опера-тивного втручання, коли необхідно видалити оболонки грижі.

Клініка: розпізнавання ембріональної грижі не становить труднощів. Вияв-ляють дефект передньої черевної стінки в пупковій ділянці з випинанням внутрішніх органів, які вкриті тонкою прозорою сіруватою оболонкою. Вона складається з таких самих елементів, що й пупковий канатик — амніотичної оболонки зовні, під нею вартонові драглі і зсередини грижовий мішок, вис-ланий первинною або сформованою (вторинною) очеревиною, який безпосе-редньо переходить у шкіру, яка на межі з грижею має вигляд червонуватого віночка завширшки 2—Змм. Оболонки грижі переходять на пупковий кана-тик, який розташовується зліва від утворення й іноді має ділянки розширен-ня, де містяться петлі кишок. Іноді виникають труднощі під час перев'язки пупкового канатика у пологовому залі та ймовірність здавлення петель ки-шок під час накладання клеми. Виникає некроз кишки і розвивається пери-тоніт. Для запобігання цьому ускладненню рекомендується застосовувати метод закрутки. Починаючи з периферії пупковий канатик закручують до його основи.

Грижа круглої або овальної форми, за розмірами більша, ніж дефект передньої черевної стінки. Загальний стан дитини залежить від розміру гри-жі: чим більша грижа, тим він важчий. Дуже часто грижі пупкового канатика поєднуються з аномаліями розвитку кишок (атрезії, незарощення урахуса).

Грижа пупкового канатика має всі ознаки гриж: грижовий мішок, грижові ворота і вміст грижового мішка. Якщо грижа середнього і великого розмірів, її вмістом може бути печінка.

Якщо грижа малих розмірів, загальний стан дитини задовільний, вона голосно кричить. Випинання легко вправляється в черевну порожнину. У випадку гриж середніх розмірів вмістом грижового мішка, крім тонкої, може бути товста кишки, а також частина печінки. У зв'язку з наявністю ділянки передньої черевної стінки, де відсутня шкіра, підвищується тепловіддача в навколишнє середовище, що призводить до переохолодження дитини. Дітей госпіталізують до клініки з явищами ціанозу шкіри. Вправити внутрішні органи, які знаходяться в грижовому мішку, у черевну порожнину повністю не вдається, при цьому підвищуються пульс і частота дихання. Діти з вели-кими грижами пупкового канатика, як правило, госпіталізуються у дуже важкому стані. Вправити вміст грижового мішка в недорозвинену черевну порожнину неможливо. Внаслідок насильницького їх занурювання наро-стають розлади дихання і серцево-судинної діяльності, які зникають у разі припинення цієї проби. В такому випадку ми говоримо про негативну пробу на занурювання, що має значення для вибору методу лікування.

Природжена евентрація, коли відсутні оболонки грижового мішка і внутрішні органи, частіше петлі кишок, знаходяться зовні. Діагноз не стано-вить труднощів, тому такі діти рано поступають до стаціонару у важкому стані з явищами переохолодження, порушення серцево-судинної й дихальної діяльності. Передня черевна стінка недорозвинена, запала. Петлі кишок знаходяться зовні, синюшні, серозна оболонка їх тьмяна з нашаруванням фібрину, стінка набрякла, судини розширені. Деякі петлі кишок спаяні між собою у вигляді "двостволок". Наявність цих ознак свідчить про важкий перитоніт. Запалення оболонок грижового мішка виникає у разі пізнього початку лікування або за його відсутності. Розвивається гнійно-некротичне розплавлення оболонок грижового мішка з ділянками виразок, дно яких вкрито сірувато-зеленим нальотом. Загальний стан дітей важкий. Виражені явища інтоксикації й ексикозу, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, апетит різко знижений. В аналізах крові ознаки анемії, лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом уліво. Загальний стан новонароджених з грижами пупкового канатика обумовлюють супутні вади розвитку: незарощення жовткової протоки, природжені вади серця, екстрофія сечового міхура, природжена кишкова непрохідність.

Гастрошизис (від грецьк. — розходження живота) — це евентрація, яка виникає у внутрішньоутробний період. Пуповина прикріплюється нормаль-но, тому патологія відноситься до екстраумбілікальної вади розвитку перед-ньої черевної стінки. Зустрічається вона з частотою 1:6000 новонароджених, 40 % з яких — недоношені. Дефект передньої черевної стінки локалізується праворуч від пуповини. Його виникнення пов'язано з порушенням кровообігу в дистальній частині правої омфаломезентеріальної артерії, розвитком некро-зу передньої черевної стінки праворуч від основи пуповини та утворенням дефекту черевної стінки. Через дефект випадає короткий відділ середньої кишки втричі більшого діаметру, ніж дефект. Петлі кишок спаяні між собою, матові, набряклі, порушується відток венозної крові й лімфи. Фібринозні нашарування на кишкових петлях пов'язані зі змінами в складі амніотичної рідини після початку функціонування нирок у плода. Для цього періоду характерна гіпоперистальтика та мальабсорбція кишок, їх просвіт заповнений густим та в'язким меконієм.

Діагностику вади треба проводити в антенатальний період, у цьому випадку проводять кесарів розтин. Гастрошизис треба диференціювати з грижею пупкового канатика та розривом оболонок грижового мішка, у випадку гастрошизису грижовий мішок відсутній. Після народження дитини з гастрошизисом у пологовому будинку проводять знеболювання, петлі кишок обкладають стерильними серветками, змоченими розчином теплого фурациліну (1:5000), неприпустимим є переохолодження дитини під час транспорту-вання. У відділенні реанімації новонародженим проводять пере-допераційну підготовку до 1 — 2 діб, за цей час відновлюється діурез та поліпшуються показники КОС.

Лікування оперативне. Після виведення новонародженого із перина-тального шоку проводять закриття дефекту. Якщо недорозвинена черевна порожнина не вміщує набряклі та стовщені петлі кишок, то над ними зшивають відсепаровану шкіру або використовують сітку із синтетичних розсмоктувальних полімерів (Silastic silo), тобто формують вентральну грижу. У післяопераційний період пасаж по кишках уповільнений у зв'язку з трофічними розладами та розвитком перитоніту. Проводять тривале парентеральне харчування та інтенсивну терапію.

Природжена аплазія м'язів передньої черевної стінки - це рідкісна вада розвитку передньої черевної стінки. Статистичних даних щодо її частоти немає (Г. А. Баїров, 1998). Етіологія й патогенез вади вивчені недостатньо. Існує багато поглядів на механізм її утворення: внаслідок перенесеного матір'ю поліомієліту, тиск на передню черевну стінку розши-реного сечового міхура, порушення закладки нервових стовбурів. В основі формування патології лежить порушення ембріогенезу передньої черевної стінки.

Ембріогенез. Передня черевна стінка формується з первинних хребців шляхом випинання їх передньої та бічної поверхні в кінці 1-го, на початку 2-го тижня внутрішньоутробного розвитку. До кінця 5-го тижня у верхній половині живота із мезодерми утворюються зародки прямого й бічних м'язів живота. Вони ростуть донизу і зустрічаються з дистальними частинами по-відців яєчок, які йдуть до місця майбутніх отворів пахвинного каналу. До 7— 10-го тижня розвитку плода м'язи замикають черевну порожнину спереду, залишаючи відкритим тільки пупкове кільце. На 3-му місяці внутрішньо-утробного розвитку плода диференціюються бічні м'язи живота, утворюючи 3 шари. Недорозвинення м'язів передньої черевної стінки може бути різних ступенів. Можуть бути відсутніми всі м'язи передньої черевної стінки, якщо патологія виникає на ранніх етапах розвитку плода, коли тільки починається розвиток м'язів. Частіше має місце часткова відсутність поперечних і косих м'язів, оскільки пору-шення ембріогенезу відбувається на пізніх етапах розвитку плода. Вада частіше зустрічається в хлопчиків.

Клініка. Для цієї патології характерна тріада симптомів:

· двобічний крипторхізм,

· аплазія м'язів,

· дисфункція сечової системи — синдром Паркера.

Характерною ознакою є в'яла й тонка передня черевна стінка, через яку контуруються органи черевної порожнини, помітно перистальтику кишок. Живіт розпластаний за типом жаб'ячого живота. Пальпаторно у випинанні виявляють органи черевної порожнини. Діафрагма в таких дітей стоїть

високо, у результаті чого виникає задишка, вислуховуються застійні хрипи в легенях. Виявляється широкий ребровий кут. Релаксація передньої черевної стінки негативно впливає на функцію травної системи, розвиваються стійкий закреп, у старшому віці — копростаз, можливий розвиток кишкової непро-хідності. У 90 % випадків вада поєднується з вадами розвитку сечової системи (мегацистис, мегауретер, гідронефроз), у 20—28 % — з вадами розвитку кишок, у 41 % — з аномаліями нижніх кінцівок, у 55 % — з вадами серця, у 50 % — з незарощенням сечової протоки, 90 % хлопчиків з аплазією передньої черевної стінки народжуються з крипторхізмом.Діагноз не ста-новить труднощів.

Лікування дітей із природженою аплазією м'язів передньої черевної стінки необхідно починати в період новонародженості, бо ця вада найчастіше поєд-нується з вадами розвитку сечової си-стеми та іншими, що вимагає раннього оперативного втручання. Сюди входить обстеження сечової системи і визна-чення характеру патології з наступною оперативною корекцією їх за існу-ючими методиками.

Радикальне оперативне втручання виконують у 2—3-річному віці — це пластика передньої черевної стінки. З метою підготовки до операції протягом тривалого періоду проводять масаж пе-редньої черевної стінки — спочатку легкий, потім більш актив-ний, 2—3 рази на добу, ЛФК як для посилення перистальтики кишок і поліпшення роботи травної системи, так і для зміцнення м'язових волокон. Як тільки дитина починає ходити, рекоменду-ється користуватися бандажем або черевними поясами, щоб за-побігти подальшому розтягненню передньої черевної стінки.

Другий варіант — операція утворення дуплікатури тканин передньої черевної стінки за способом Марабелі у разі гриж живота великих розмірів.

Третій варіант пластики передньої черевної стінки передбачає утво-рення дуплікатури передньої черевної стінки з усіх її шарів (за Ю.Ф. Ісаковим).

Результати операції залежать від ступеня вираженості вади і супутніх захворювань. Летальність висока, але за останні роки дитячі хірурги досягли позитивних результатів.

Черевна грижа

Грижі живота займають значне місце в структурі хірургічної захво-рюваності населення. Вони зустрічаються у 6-7% чоловіків і у 2-3% жінок. Частіше спостерігаються грижі у дітей перших років життя і у людей похи-лого віку. Проте, нерідко хворіють на грижі люди молодого і середнього віку. В загальнохірургічних стаціонарах хворі на кили складають біля 10% від загальної кількості хворих.

Грижа живота – захворювання, клініко-морфологічним проявом якого є вихід черевних органів під шкіру чи в інші міжтканеві простори через отвори, які з’єднують ці грижі з черевною порожниною.

Грижі живота можуть бути зовнішніми, коли органи черевної порожнини виходять з неї через які-небудь отвори в м’язево-апоневротичному шарі черевної стінки в більш поверхневі її шари, і внутрішніми, коли органи черевної порожнини виходять в наявні в ній сумки і кармани. До внутрішніх гриж відносяться і діафрагмальні грижі.

Отвори, через які виходить грижа, називаються грижевими воротами. При зовнішніх грижах – це патологічно розширені природні щілини в черевній стінці (паховий, стегновий канали, пупкове кільце і ін.), або щілини, утворені в результаті травми черевної стінки. Розміри грижевих воріт можуть бути різними – від вузького отвору до широкого дефекту черевної стінки, через який може одночасно пройти декілька черевних органів. При зовнішніх грижах, органи, які вийшли з черевної порожнини, покриті парієтальним листком очеревини, який, випинаючись через грижові ворота утворює грижовий мішок різних розмірів і форми (може складатись з декількох порожнин, які не завжди з’єднані між собою. В грижовому мішку розрізняють вічко, шийку, тіло і верхівку. Вічко – це місце, де грижовий мішок сполучається з черевною порожниною; шийка починається від вічка і, поступово розширюючись переходить в найбільш широку частину грижового мішка – тіло.) У випадках, коли через грижові ворота виходить частина органу, стінка якого розміщена заочеревинно (напр. Позаочеревинна частина сечового міхура чи сліпої кишки) грижовий мішок може частково чи повністю бути відсутнім. Такі грижі називаються ковзними. Тканини, які накривають грижове випинання складають грижові оболонки. Характер їх залежить від виду грижі. Переважно грижовий мішок накритий шаром передочеревинної клітковини, розтягнутими м’язевими волокнами, поверхневою фасцією, підшкірно-жировою клітковиною, шкірою. Органи, які виходять в грижовий мішок, називаються грижовим вмістом. Ним можуть бути сальник, петлі кишок, заочеревинні органи, додатки матки.

Можливість розвитку зовнішніх гриж живота зумовлена особливістю будови м’язево-апоневротичної частини черевної стінки, яка визначає слабість її в ділянці природніх каналів і щілин (паховий, стегновий, пупковий, затульний канали, біла лінія живота, епігелева лінія, сідничний отвір, трикутники ПТІ, Грінфельта, і інші). Всі ті моменти, які викликають надмірне підвищення внутрішньоочеревного тиску, а також процеси, які спричиняють послаблення тонусу черевної стінки (виснаження, важкі загальні захворювання, вагітність, хвороби легень) приводять до того, що тканини черевної стінки в найбільш слабих місцях розтягуються, а щілини і канали розширюються і стають грижевими воротами.

Бувають грижі вправимі, коли при достатньому зниженні внутрішньочеревного тиску грижовий вміст повністю вправляється в черевну порожнину і невправимі, коли в зв’язку з розвитком зрощень між грижовим мішком і його вмістом він повністю не вправляється в черевну порожнину навіть тоді, коли грижові ворота є широкі. Невправимі грижі зустрічаються рідше, проте при них частіше розвиваються різні ускладнення (защемлення, запалення, пошкодження грижі, пухлини грижі, кишкова непрохідність, сторонні тіла в грижі).

Класифікація гриж проводиться по багатьох критеріях і ознаках.

Дата добавления: 2013-12-12