Интраоперационные осложнения

Показания к расширению объема операции

Методика операции кесарева сечения

Показания и противопоказания к операции кесарева сечения в родах

Показания и противопоказания к операции кесарева сечения при беременности

II Основная часть.

I Вводная часть.

Содержание

Рекомендуемая литература

III Заключительная часть.

Классификация шока

Геморрагический шок

К развитию геморрагического шока приводит кровопотеря превышающая 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на 1 кг массы тела. Кровопотеря, превышающая 1500 мл (более 30% ОЦК) считается массивной и представляет непосредственную угрозу жизни женщины. Кровопотеря до 10% ОЦК (500-700 мл) компенсируется за счет повышения тонуса вен, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. При этом ЧСС, АД, перфузия тканей существенно не меняется.

I стадия - легкая: компенсированный геморрагический шок (синдром малого выброса, кризис макроциркуляции).

Развивается при кровопотере 700-1300 мл крови, что составляет 15-25% ОЦК (в среднем 20%) или 1-1,5% от массы тела. Шоковый индекс (Альговера) от 0,5 до 0,7, т.е. приближается к 1. ЦВД - 5-15 см водного столба. Клинически - возбуждение, эйфория, снижение болевой чувствительности, жажда, слабость, потливость. Сознание сохранено, температура нормальная или снижена, умеренная тахикардия (до 100 в'), АД нормальное или незначительная гипотония (но не менее 100 мм рт. ст.), сердечные тоны приглушены, периферические вены загустевают, Ht снижен, Нв 100 г/л, отличается изо - или гиперкоагуляция.

II стадия -с редней степени тяжести: декомпенсированный обратимый геморрагический шок (к ризис микроциркуляции).

Развивается при кровопотере дт 25% до 40% ОЦК (в среднем 30-35%) 1,5-3% от массы тела; 1300-1800 мл. Шоковый индекс 1,5-2. ЦВД менее 5 см водного столба.

Пациентка в сознании, кожный покров бледный, влажный, холодный, акроцианоз. Бледное пятно на ногтевом ложе (образуемое при надавливании) исчезает медленно, что свидетельствует о генерализованном спазме периферических сосудов. Систолическое АД падает до 100-80 мм рт. ст.; ЧСС = 120-140 в', пульс слабого наполнения. ЧДД - 20 в' и чаще (свидетельство шокового легкого). Тоны сердца глухие. На ЭКГ снижение сегмента ST и уплощение зубца Т. Олигурия (почасовой диурез 30 мм/ч и менее), что связано со снижением почечного кровотока (шоковая почка). Время свертывания крови по Ли-Уайту больше 10 в'.

III стадия – тяжелый: декомпенсированный необратимый геморрагический шок
(генерализованное поражение системы циркуляции, стадия реологических расстройств,

кризис гемостаза).

Развивается при кровопотере от 40% до 60% ОЦК (в среднем 50%) или 3% от массы тела или 1800-2000 мл и более. Гипотония прогрессирует. Систолическое АД 60 мм рт. ст. и менее; ЧСС =140 в' и чаще; ЧДД более 30 в' (расстройство внешнего дыхания, шоковое легкое). Анурия, ЦВД приближается к 0, Ht падает. Время свертывания крови по Ли-Уайту > 15'. Прогрессирует капиляроспазм. Кожа бледная, мраморная, холодная, акроцианоз. Сознание отсутствует.

Появляются видимые признаки нарушения свертывания крови. Вытекающая из матки кровь теряет способность к свертыванию, появляются подкожные кровоизлияния - коагулопатия потребления. Гипотония, гиповолемия, гипокалемия, ацидоз.

IV стадия - терминальная стадия: Тотальное поражение кровообращения

(кризис гемостаза).

Последний этап борьбы за жизнь. Предагональное состояние: сознание спутано, дыхание поверхностное, АД не определяется, пульс - только на сонных и бедренных артериях или определяется по ЧСС. Кожа серая, ЦВД - 0.

Агония - сознание отсутствует, выраженные расстройства дыхания, АД, пульс не определяются, биотоки сердечной мышцы на низком уровне.

Клиническая смерть - остановка дыхания и сердечной деятельности 5-7'.

Глазные рефлексы отсутствуют.

Комплекс лечебных мероприятий:

1. Гемостаз: объем и характер вмешательства зависят от причины, вызвавшей геморрагический шок и от стадии шока:

- утеротонические средства;

- ручное обследование матки;

- метод Гентера - сдавление н/с рукой и прижатие его к позвоночнику;

- метод Бакшеева - окончатые зажимы накладывают на сосудистые пучки, причем одна
бранта зажима вводится внутрь матки, а другая со стороны влагалищного свода, матка при
наложении зажимов подтягивается книзу;

- метод Генкеля-Тиканадзе - мягкий зажим накладывается через свод на параметральную
клетчатку с целью сдавления маточных сосудов. Матка отводится вправо и кзади, зажим
накладывается перпендикулярно к левому ребру матки. Зажимы могут лежать 18-20 часов;

- шов по Лосицкой;

- шов по Зяблову;

- обработка сводов эфиром;

- удаление матки.

2. Обеспечение адекватного анестезиологического пособия: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

3. Непосредственное выведение из шока.

Для выполнения поставленных задач следует сделать правильный выбор состава, объема, темпа проведения ИТТ.

При кровопотере 1-1,5% массы тела общий объем ИТТ составляет 150-180% от объема кровопотери, гемотрансфузия - 50-80%, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1.

При кровопотере 1,2-2% массы тела общий объем ИТТ - 180%-220% от объема кровопотери, гемотрансфузия 70-110% от объема ИТТ, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1.

При кровопотере более 2% массы тела, общий объем ИТТ - 200-250% от объема кровопотери, гемотрансфузия составляет 80-120%; соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1,2; 1:1,5.

В первые 2 часа восстанавливается 70% объема потерянной крови, что определяет темп трансфузии.

При 2-ой стадии геморрагического шока скорость трансфузии 100-200 мл/мин.

При 3-ей - 250-500 мл/мин.

Такая скорость достигается катетеризацией центральной вены и нескольких периферических.

Введение противошоковых растворов полиоксидина 400 мл, волекам 400 мл, реополиглюкин 400 мл, полиглюкин 400, (может развиться гемодилюционная коагуляция) скорость введения 20 мл/мин.

1. Желатиноль 400 мл - возрастает гемодинамический эффект через 2 часа.

Гемодез (АД |, гиперемия кожи, затруднение дыхания - следует отключить гемодез и в/в ввести 10 мл 10% СаС1.

3. 5% глюкоза 500 мл; 6 ед. инсулина

4. NaCl 0,9% - 500 мл

5. Солевые растворы - трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин 250 мл в/в; лактосоль 500 в/в;

6. 5 мл 5% аскорбиновой кислоты;

7. 5 мл 5% - унитиола (антиоксидант), 100 мг кокарбоксилазы; 4-6 мл дицинона или
этамзилата Na;

8. Для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфилина, 5 мл трентала;

9. Для борьбы с ацидозом 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл;

10. Димедрол 2 мл 1%, супрастин 2 мл 2%;

11. При отсутствии синдрома открытого крана в/в медленно «допамин» 1 мл в 150 мл
физиологического раствора или 0,3-0,5 мезатона, 0,3-0,5 2% норадреналин;

12. Глюкокортикоиды: преднизолон 30-60 мг (сут. 120 мг), дексазон 4-8 мг (сут. 12 мг),
гидрокортизон 125-250 мг (сут. 1500 мг) - предупреждают развитие РДС;

13. Снять периферическую вазоконстрикцин 2 мл 2% но-шпа;

14. Для стимула диуреза: эуфилин, лазикс 40-80 мг, рибоксин.

15. Транспортировка - в горизонтальном положении, с опущенным головным концом, в стационар 3 уровня с круглосуточным дежурством реанимационно-хирургической бригады.

Распространенная профилактика акушерских кровотечений в основном направлена на предупреждение гипотонических кровотечений и не может быть достаточно эффективной при наиболее опасных для жизни массивных акушерских кровотечениях, так как они возникают в основном от других причин. Имеется необходимость совершенствования акушерской тактики при отслойке и предлежании плаценты, так как эти патологические состояния наиболее часто осложняются массивными акушерскими кровотечениями.

Основная:

1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

1. Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
2. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.

Тема лекции: «Кесарево сечение в современном акушерстве»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с показаниями, условиями, техникой операции кесарево сечение в свете современных представлений. Дать представление о разновидностях операции. Рассказать студентам о течении и ведении послеоперационного периода, возможных осложнениях и исходах для матери и плода.

План лекции:

История вопроса. Показания, условия. Подготовка к операции. Техника операции.

Классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Течение послеоперационного периода.

Осложнения. Исходы для матери и плода, прогноз.

Кесарево сечение – наиболее частая операция в акушерстве. В России частота кесарева се­чения за последние 10 лет выросла в 3 раза (с 3,3% в 1985 г. до 13,0% в 1997 г. и 15% в 2002 г.) и продолжает расти. Усовершенствование оперативной техники, совершенствование анестезио­логического пособия, правильное послеоперационное ведение родильниц после кесарева сече­ния позволяют считать родоразрешение абдоминальным путем.

Итак, кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод и послед извле­каются через разрез передней брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия).

Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем рассечения передней брюшной стенки, и влагалищное – через переднюю стенку влагалища.

Если кесарево сечение осуществляется для прерывания беременности при сроке от 16 до 28 недель беременности, то это к/с называют "малым".

Абдоминальное кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути либо невозможно, либо представляет опасность для матери и плода.

Традиционно следует выделять абсолютные и относительные показания к кесареву сече­нию.

К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет смертельную опасность для жизни женщины. В данной ситуации кесарево сечение проводится в интересах жизни матери и противопоказания не имеют значения.

К относительным показаниям к кесареву сечению относятся ситуации, когда не исклю­чается возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но опасность осложне­ний жизни матери и ребенка превышает риск осложнений при абдоминальном родоразрешении.

Кесарево сечение может быть выполнено во время беременности и в родах, по абсолют­ным и относительным показаниям.

Во время беременности кесарево сечение может быть плановым и экстренным, выполненным по абсолютным или относительным показаниям.

Абсолютные показания:

­ абсолютно узкий таз (с. vera 6-7,5 см и меньше);

­ полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном предлежании;

­ опухоли малого таза (кистомы яичника, миомы матки, в т. ч. перешеечная локализация узла, опухоли костного таза, рак шейки матки);

­ рубцовые сужения влагалища;

­ угрожающий и начавшийся разрыв матки, в т. ч. по рубцу (после к/с, консервативной миомэктомии, перфораций во время аборта, диагностического выскабливания матки и т. д.);

­ запущенное поперечное положение плода;

­ анатомическая шеечная дистоция;

­ варикозное расширение вен шейки матки, влагалища, вульвы;

­ прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

­ эклампсия во время беременности в I периоде родов;

­ состояния после пластических операций на шейке матки и влагалище, пластики мочепо­ловых и кишечно-половых свищей;

­ рубец на промежности после ушивания разрыва III степени;

­ поперечное положение плода;

­ симфизит, симфизопатия;

­ тазовое предлежание плода при массе 3600 г и более и менее 1500 г в сочетании с узким тазом и разогнутой головкой;

­ экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при наличии других осложнений у матери и плода;

­ хроническая гипоксия или задержка в/у развития;

­ возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с иной патологией;

­ длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

­ сахарный диабет при необходимости досрочного родоразрешения;

­ выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

­ рак шейки матки;

­ эклампсия (мозговая кома или безсудорожная эклампсия), преэклампсия с судорожной готовностью, тяжелый прогрессирующий гестоз с почечно-печеночной недостаточно­стью;

­ крупный плод в сочетании с другой патологией;

­ два рубца и более на матке после кесаревых сечений;

­ выраженный симфизит;

­ миома матки больших размеров с дегенеративными изменениями в миоматозных узлах;

- прогрессирующий гестоз;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия, сахарный диабет, сер­дечно-сосудистые заболевания, заболевания нервной системы);

- переношенная беременность при отягощенном акушерском анамнезе;

- экстрагенитальный рак;

- обострение генитального герпеса;

- гемолитическая болезнь новорожденного и неготовые родовые пути.

Абсолютные показания:

­ прогрессирующая преждевременная отслойка низко расположенной плаценты;

­ неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

­ угрожающий и начинающийся разрыв матки, в том числе по рубцу;

­ клинически узкий таз;

­ неправильные предлежания и вставления головки (лобное предлежание, высокое прямое стояние стреловидного шва, задний вид лицевого предлежания, задне-теменное асинклитическое вставление;

­ аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции;

­ преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от лечения в течение 6-8 часов;

­ острая гипоксия плода;

­ предлежание и выпадение петель пуповины;

­ агония и внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Различают также плановые и экстренные операции кесарева сечения.

Кесарево сечение по экстренным (жизненным) показаниям выполняется исключительно в интересах матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Однако экстренные операции выполняются и по абсолютным показаниям со стороны плода:

­ поперечное положение плода;

­ тазовое предлежание плода массой более 3500 г;

­ предлежание и выпадение петель пуповины при живом плоде;

­ разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания);

­ неправильные вставления головки: заднетеменное и высокое прямое стояние стрело­видного шва);

­ острая гипоксия плода;

­ состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

Следует отметить, что экстренные показания для к/с возникают не только в родах, но и на различных сроках гестации.

Относительные показания к кесареву сечению со стороны плода:

­ прогрессирующая ФПН;

­ преждевременные роды при тазовом предлежании плода;

­ совокупность показаний.

При выполнении операции кесарева сечения учитываются не только показания, но и усло­вия, в которых эта операция выполняется:

­ наличие хорошо оснащенной операционной;

­ наличие хирурга, владеющего оперативной техникой и умеющего ликвидировать любые интраоперационные ос­ложнения, и в случае необходимости способного расширить объем оперативного вмешательст­ва вплоть до экстирпации матки, умеющего работать на магистральных сосудах, способного ушить мочевой пузырь, кишку и т. д.;

­ наличие живого или жизнеспособного плода. Однако в от­дельных случаях данное обстоятельство не имеет значения (ПОНРП, кровотечения при предле­жании плаценты и антенатально погибший плод, разрыв матки и т. д.);

­ при производстве опера­ции следует учитывать наличие инфекции и место ее локализации (при операции по жизненным показаниям наличие или отсутствие инфекции не имеет значения).

Следует получить согласие пациентки на операцию и возможное расширение объема.

Противопоказания для абдоминального родоразрешения:

­ тяжелая гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого здорового ребенка;

­ внутриутробная гибель плода;

­ четко установленные пороки развития плода, не совместимые с жизнью: анэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи, spina bifida;

­ наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции.

Не следует выполнять абдоминальное кесарево сечение после неудавшихся попыток наложения акушерских щипцов и вакуум экстрактора – слишком высок риск рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Однако следует подчеркнуть, что противопоказания имеют значение только в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется по относительным показаниям; но ими пренебрегают при выполнении операции по абсолютным показаниям (в интересах жизни матери).

В настоящее время во всем мире наиболее рациональным методом кесарева сечения явля­ется выполнение его поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю. Преиму­щества перед нижнесрединной лапаротомией:

­ рубец на передней брюшной стенке более прочный и реже осложняется послеоперационными грыжами;

­ рубец более косметичен;

­ менее выражена воспалительная реакция со стороны брюшины;

­ пациентки раньше встают, что является профи­лактикой тромбообразований и тромбоэмболии и др. осложнений.

На матке производят поперечный разрез в нижнем сегменте, имеющим преимущества по сравнению с классическим – корпоральным:

­ миометрий вскрывается в малососудистой зоне;

­ мышечные пучки идут здесь параллельно линии вскрытия, поэтому они только раздвигаются, а не рассекаются;

­ поскольку в нижнем сегменте пузырно-маточная складка легко смещается, то создаются все условия для герметичной перитонизации;

­ рубец формируется более прочным, частота разрыва его в 6-20 раз ниже по сравнению с корпоральным;

­ при последующих бере­менностях плацента реже прикрепляется в области рубца;

­ реже отмечаются нарушения трудо­способности, генеративной функции, менструального цикла.

Основные этапы операции:

1. Чревосечение.

2. Вскрытие пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря вниз, обнажается нижний сегмент.

3. В центре нижнего сегмента проводят разрез скальпелем длиной 2 см (на 2 см ниже пу­зырно-маточной складки) и затем указательными пальцами обеих рук растягивают края раны матки до 10-12 см в поперечном направлении.

4. Может быть использован разрез в модификации Дерфлера. При этом после того, как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента в центре, вправо и влево дугообразно вверх рассекается ножницами до необходимых размеров. Этот разрез целесообразно делать при наличии рубца в нижнем сегменте, наличии крупной предлежащей части.

5. Бережно извлекают ребенка в соответствии с его положением, предлежанием, видом.

6. После извлечения плода удаляют послед потягиванием за пуповину, после чего проводят ревизию матки рукой, туалет полости матки, а в отдельных случаях – кюретаж (при гестозе, аномалии прикрепления плаценты, в случае отсутствия полной уверенности в удалении частей последа).

7. Проверяют проходимость цервикального канала пальцем, расширяют его при необходимости расширителем Гегара.

8. Меняют перчатки.

9. Для уменьшения интраоперационной кровопотери вводят утеротонические препараты: 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина; 1 мл (5 ед.) окситоцина или 1 мл (5 ед.) простагландина F2d. Захватывают углы разреза окончатыми зажимами.

10. Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку:

­ По Ельцову-Стрелкову – одельные слизисто-мышечные швы с обращением узлов в полость матки. Второй ряд – отдельные мышечно-мышечные швы или непрерывный мышечно-мышечный шов.

­ Восстановление нижнего сегмента путем наложения двухрядных отдельных мышечно-мышечных швов без захватывания слизистой.

­ Непрерывный двухрядный скорняжный шов по Шлидену. Причем первый ряд (слизисто-мышечный) накладывают так, что вкол делается изнутри, а выкол – в миометрий.

­ Однорядные узловые мышечно-мышечные швы с применением синтетического шов­ного материала без прокола эндометрия (в 2,5 раза снижается частота гнойно-септических осложнений).

­ 8-образный кетгутовый шов.

11. После восстановления нижнего сегмента осуществляется перитонизация путем восстанов­ления пузырно-маточной складки непрерывным швом.

12. Проверка гемостаза, осмотр задней стенки матки, придатков. Сушат брюшную полость (туалет), послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Показания к корпоральному кесареву сечению:

­ Доступ к нижнему сегменту невозможен или нецелесообразен.

­ Выраженный спаечный процесс.

­ Варикозное расширение вен в области нижнего сегмента.

­ После закрытия пузырно-маточных свищей.

­ Локализация миомы в области нижнего сегмента.

­ Наличие опухолей придатков.

­ Рак шейки матки и яичников.

­ Центральное предлежание плаценты.

­ Плод-гигант.

­ Операция на умирающей.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечениянежелательно и должно быть обусловлено вескими показаниями:

­ наличие миомы матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах, подслизистая локализация узлов);

­ наличие опухолей яичников;

­ наличие рака шейки матки.

В последнем случае выполняется простая или расширенная экстирпация матки с придат­ками, а в дальнейшем сочетанная лучевая и химиотерапия.

Если в ходе операции обнаружится матка Кувелера, то после извлечения плода производят ее удаление.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию – это должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелого заболевания, несостоятельность миометрия после извлечения здорового ребенка, желание женщины прекра­тить генеративную функцию, изложенное в виде заявления.

Крайне нежелательным является расширение объема операции за счет производства кон­сервативной миоэктомии, т. к. нарушается сократительная способность матки в послеопераци­онном периоде, увеличивается риск несостоятельности швов на матке, развитие перитонита.

(профилактика и методы устранения)

Кесарево сечение – очень серьезная хирургическая операция, во время выполнения кото­рой могут возникать различные трудности и осложнения:

1. рубцово-спаечный процесс (после ранее произведенного кесарева сечения, нарушенной эктопической беременности, аппендэктомии, реконструктивных пластических операций на мат­ке), который может значительно осложнять вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения мочевого пузыря и кишечника;

2. трудности при выведении головки плода;

3. кровотечение после извлечения плода;

4. ранение сосудов a. uterinae;

5. аспирационный синдром;

6. синдром аорто-кавальной компрессии;

7. тромбоэмболические осложнения;

8. эмболия околоплодными водами;

9. острый ДВС-синдром.

Дата добавления: 2013-12-11