Методична карта теоретичного заняття

План лекції.

1.Організація психіатричної допомоги в Україні. Позалікарняна психіатрична допомога. Робота психіатричного кабінету, психоневрологічного диспансеру. Стаціонарна психіатрична допомога. Проміжні форми психіатричної допомоги.

2.Законодавство в психіатрії. Умови та порядок надання психіатричної допомоги. Надання психіатричної допомоги в примусовому порядку (госпіталізація, лікування, нагляд).

3.Експертиза, її види. Роль медичної сестри в підготовці пацієнтів для проведення експертизи.

4.Типи режимів у психіатричних стаціонарах. Групи хворих, які підлягають цілодобовому нагляду. Особливості роботи з пацієнтами, які становлять небезпеку.

5.Лікувально-охоронний режим та його організація.

Тема: „ Організація психіатричної служби. Принципи догляду, спостереження та лікування в умовах стаціонару та психоневрологічного диспансеру. Експертиза в психіатрії. Робота з пацієнтами, які становлять небезпеку. Види лікувального режиму „

Спеціальність:5.12010102 „Сестринська справа „

кількість годин 2.

Місце проведення - аудиторія.

1.Актуальність теми: Соціальна економічна нестабільність призводить до кількісних і якісних змін структури нервово-психічної захворюваності населення. Ця нестабільність призводить до негативного впливу на кількість деструктивно-дестабілізуючих та соціально зумовлених стресогенних чинників, а також зростання й розширення масштабів техногенних аварій і природних катастроф, що мають серйозні віддаленні медико-соціальні наслідки.

2.Навчальні цілі заняття:

а)ознайомитися з:основними понятями:

- принципи лікування пацієнтів психіатричного та наркологічного профілю;

- основні аспекти спостереження та догляду за пацієнтами з психічною патологією на ранніх стадіях їх розвитку;

- основи надання долікарської медичної допомоги при гострих і хронічних психічних порушеннях, первинної і вторинної профілактики рецидивів;

б) знати: Організація психіатричної служби. Принципи догляду, спостереження та лікування в умовах стаціонару та психоневрологічного диспансеру. Експертиза в психіатрії. Робота з пацієнтами, які становлять небезпеку. Види лікувального режиму.

в) вміти:

застосовувати індивідуальний підхід до кожного пацієнта, враховуючи його потреби;

здійснювати медсестринський процес у психіатрії та наркології;

документувати всі етапи медсестринського процесу;

володіти навичками спілкування з пацієнтами;

вести спостереження за пацієнтом та оцінювати його результати;

3. Виховна ціль: Цей курс допомагає сформувати в студентів екзистенціальне уявлення про людину, звичайно не в значенні “індивідуалізм”, “егоїзм” та протиставлення колективному, а в розумінні людини як унікального індивіду, з притаманними тільки йому одному особливостями конституції, рис характеру та кількості життєвої сили, його захисними можливостями.Розвинути клінічне мислення та відповідальність за здоров’я і життя пацієнта.

4.Міждисциплінарні зв’язки:

Дисципліни	Знати	Вміти
1.Попередні дисципліни. Анатомія і фізіологія людини М/с в неврології.	Анатомію, фізіологію нервової системи Невропатологію	застосовувати індивідуальний підхід до кожного пацієнта, враховуючи його потреби; здійснювати медсестринський процес у психіатрії та наркології; документувати всі етапи медсестринського процесу; володіти навичками спілкування з пацієнтами;
2.Наступні дисципліни. Терапія. Хірургія. Гінекологія. Педіатрія.	1.Поняття про психіатрію як медичну науку. Основні етапи розвитку психіатрії. Заслуги вітчизняних вчених. ВНД — це вчення про процеси гальмування, збудження та аналізаторно-рефлекторні функції кори головного мозку. 2.Поняття про аналізатори, їх види та будова. Загальні відомості щодо етіології, патогенезу та класифікації психічних хвороб. 3.Характеристика психозів, граничних психічних хвороб, затримка (дезонтогенез) психічного розвитку. 4.Поняття про непсихотичні та психотичні порушення психічної діяльності. Первинна і вторинна профілактика психічних захворювань. 5.Роль нервової системи в життєдіяльності організму. Основи медичної психології, етики та деонтології.	володіти навичками спілкування з пацієнтами; здійснювати медсестринський процес у психіатрії та наркології;
3.Внутрішньопридметна інтеграція. З усіма наступними темами.	Роль нервової системи в життєдіяльності організму. Основи медичної психології, етики та деонтології.	застосовувати індивідуальний підхід до кожного пацієнта, враховуючи його потреби;

5. План та організаційна структура заняття:

№	Основні етапи заняття	Методи контролю	Рівні засвоєння	Матеріали методичного засвоєння	Розподіл часу
	Підготовчий етап
	Організаційна частина	Перевірка присутніх, форми.			2 хв.
	Визначення навчальної цілі.а)ознайомитися з:основними понятями: - принципи лікування пацієнтів психіатричного та наркологічного профілю; - основні аспекти спостереження та догляду за пацієнтами з психічною патологією на ранніх стадіях їх розвитку; - основи надання долікарської медичної допомоги при гострих і хронічних психічних порушеннях, первинної і вторинної профілактики рецидивів;   б) знати:Організація психіатричної служби. Принципи догляду, спостереження та лікування в умовах стаціонару та психоневрологічного диспансеру. Експертиза в психіатрії. Робота з пацієнтами, які становлять небезпеку. Види лікувального режиму. в) вміти: застосовувати індивідуальний підхід до кожного пацієнта, враховуючи його потреби; здійснювати медсестринський процес у психіатрії та наркології; документувати всі етапи медсестринського процесу; володіти навичками спілкування з пацієнтами; вести спостереження за пацієнтом та оцінювати його результати;				5 хв.
	Основний етап				73 хв.
	1.Організація психіатричної допомоги в Україні. Позалікарняна психіатрична допомога. Робота психіатричного кабінету, психоневрологічного диспансеру. Стаціонарна психіатрична допомога. Проміжні форми психіатричної допомоги. 2.Законодавство в психіатрії. Умови та порядок надання психіатричної допомоги. Надання психіатричної допомоги в примусовому порядку (госпіталізація, лікування, нагляд). 3.Експертиза, її види. Роль медичної сестри в підготовці пацієнтів для проведення експертизи. 4.Типи режимів у психіатричних стаціонарах. Групи хворих, які підлягають цілодобовому нагляду. Особливості роботи з пацієнтами, які становлять небезпеку. 5.Лікувально-охоронний режим та його організація.		(a-II)     (a-II)   (a-II)   (a-II)     (a-II)	Таблиці.   Планшети.   Рентгенологічні знімки   Анатомічні атласи.   Алгоритми обстеження Карта пацієнта   Діагностичні карти постурального дисбалансу   Мультимедійні атласи та фільми.
	Заключний етап
	1.Резюме лекції				5 хв.
	2.Підведення підсумків заняття та відповіді на питання				5 хв.
	3.Завдання для самопідготовки	Перелік літератури і завдання (окремо додається).
	4.Матеріали для самостійного вивчення	Окремо додається.

Викладач ______________В.Ф.Гайдамака

Профілактика всяких захворювань, у тому числі й пси­хічних, грунтується на знанні етіології та умов розвитку їх. Як було вже проілюстровано, спричинюють душевні хвороби біологічні (спадкові і середовищно-екологічпі) та соціальпо-психологічні чинники. Очевидно, з метою за­гальної профілактики психічних захворювань зусилля слід спрямовувати саме проти цих двох груп хвороботворних агентів.

Спадкові причини бувають моногенними (головним чи­ном ензимопатії і хромосомні аберації) і полігенними (виявлення і ступінь вираженості їх залежить від зов­нішнього середовища). Моногенним і хромосомним захво­рюванням, що лежать в основі деяких форм олігофреній, можна запобігти усуненням причин, які зумовлюють му­тації і хромосомні аберації. Особам з однаковим генетич­ним дефектом краще не мати дітей, оскільки їхні погомки неодмінно матимуть ці патологічні ознаки.

Правда, і те й друге здійснити дуже важко.

Як відомо, мутації гена і хромосомні аберації вини­кають головним чином внаслідок впливу радіоактивного випромінювання й отруєння деякими хімічними речови­нами, в тому числі й лікарськими. Боротьба з підвищеною радіацією і хімічними мутагенами — справа міжнародно­го, глобального значення; і тепер держави, в тому числі

й, докладають значних зусиль для захисту навко­лишнього середовища від радіоактивного випромінювання. Що ж до хімічних мутагенів, то ця проблема ще складні­ша. Виробництво засобів боротьби з сільськогосподарськи­ми шкідниками і створення нових хіміопрепаратів для потреб медицини призвело до появи таких речовин, які мають серйозні генетичні наслідки. Поки що не з'ясовано, яким з них притаманний мутагенний вплив. Ця проблема постала зовсім недавно. Але те, що вже робиться в цьому напрямі, є серйозним профілактичним заходом. Законом передбачено: при розробці і впровадженні у промислове виробництво нових отрутохімікатів і ліків потрібно, крім дослідження їх на токсичність, експеримснтально пере­віряти їх дію на генетичний апарат.

Додержання цього правила допоможе усунути загрозу ушкодження зародкових клітин і тим самим уникнути ря­ду тяжких захворювань потомства, у тому числі і нерво-ио-пспхічпих.

Проте всі ці заходи не усувають, а тільки зменшують небезпеку появи спадкових хвороб. Як відомо, мутагенний процес — це важливе явище в еволюції рослинного і тва­ринного світу.— відбувався з часу виникнення життя на землі, він відбувається і нині. Природа усуває патологічні мутації, бо вони не витримують боротьби за існування. У людини ж природний добір в основному припинився, шкідливі мутації залишаються, і кількість спадкових хво­роб все зростає; тепер їх уже відомо понад 1000.

Єдиним надійним заходом, спрямованим проти спадко­вих хвороб, як уже зазначалось, може бути заборона шлю­бів між особами з генетичним дефектом. Але й це дуже складно. Не кажучи вже про великі моральні проблеми, які при цьому постають, ми ще недостатньо вміємо вияв­ляти прихованих носіїв патологічного гена. Медична ге­нетика тепер спрямовує свої зусилля на опрацювання діагностичних прийомів для виявлення гетерозиготних но­сіїв патологічних генів. Можливість цього цілком реальна,

оскільки такий посій має тільки половинний набір патоло­гічного геиа. Дефект у синтезі відповідного білка — фер­менту буде не повним, але синтезованого ферменту (у зменшеній кількості) буде достатньо для здійснення тієї чи іншої лапки метаболічного процесу за звичайних умов. Отже, якщо ми знаємо ферментний дефект того чи іншого спадкового захворювання, ми можемо виявити його половинний дефект у гетерозиготного носія за допомогою кількісного визначення такого ферменту або за його дією на речовину, перетворення якої залежить від цього фер­менту. У такому разі перетворення його буде недостатнім.

У нашій клініці спостерігали, що у здавалось би ціл­ком здорових осіб, які мають дітей, уражених фенілкето-иурією, відзначається часткова слабість ферменту фепіл-гідроксилази. Повпа ж його відсутність у їхніх дітей зумовлює неможливість нормального перетворення аміно­кислоти фенілаланіну. Це було доведено методом наван­таження: батькам з їжею давали додатково фенілаланін і в них наставали патологічні зміни його обміну, подібні до тих, які були у їхніх хворих дітей.

При хромосомних абераціях також виявляються кіль­кісні зміни у ферментах. Прп зайвій, наприклад 21-й хро­мосомі (хвороба Дауна), підвищується синтез ферменту фосфатази. Таким чином, діагностувавшії прпховапе по-сійство патологічного гена у подружжя, їм слід порадити не мати дітей.

Тут ми показали тільки одну можливість профілактики спадкового захворювання, але їх є багато, і вопп грун­туються на вивченні типів успадкування, поширення в сім'ях спадкових захворювань тощо.

Профілактикою спадкових хвороб повинні займатись медико-генетичні консультації, які вже створюються при лікувальних закладах. Повільний розвиток їх пояснюється браком фахівців у галузі генетики і тим, що ще далеко не з'ясовані механізми передачі багатьох спадкових захво­рювань.

Що ж до полігеипих спадкових захворювань, до яких належать і ендогенні психози, то оскільки такий тип спадкових захворювань значною мірою пов'язаний із впли­вом навколишнього середовища, методи профілактики їх інші. Треба насамперед вивчити, які чинники зовнішнього середовища сприяють проявові патологічних генів, а які їх гальмують. Дослідження в цьому напрямі тільки поча­лись; уже добуто деякі факти, але використати їх у прак­тиці медико-генетичних консультацій ще не можна. Про­те немає сумніву, що з часом ми зможемо запобігати цим захворюванням, усуваючи шкідливі впливи або рекомен­дуючи такі умови, в яких навіть у осіб з обтяженою спад­ковістю не розів'ється тяжка недуга. Треба сподіватись, що серед таких чинників велике місце посядуть дієтичні заходи (усунення або добавлення тих чи інших харчових речовин), відповідне працевлаштування, запровадження спеціального режиму для осіб із спадковою обтяженістю, додержання особливих правил загальної гігієни і психо­гігієни, а також, можливо, використання деяких біологіч­но активних препаратів і медикаментів.

Переходячи тепер до аналізу профілактичних заходів, спрямованих протії зовнішніх хвороботворних агентів, як біологічних, так і соціально-психологічнпх, слід зробити кілька загальних принципових зауважень. Перше і найго­ловніше полягає в тому, щоб відмовитись від уявлень, ні­би психічні захворювання зумовлюються відмінними від соматичних захворювань причинами. Насправді ж вони однакові для обох типів захворювань, адже при психіч­них захворкжапнях уражується не лише психіка або мо­зок, а й увесь організм. Отже, профілактика будь-якого соматичного захворювання буде водночас і профілактикою психічного захворювання. З другого боку, здійснюючи за допомогою психогігієни профілактику психогенних психіч­них захворювань (неврозів, реактивних психозів і пато­логічних розвитків особи), ми тим самим робимо великий вклад і в профілактику соматичних хвороб. Це далеко

не новий і не оригінальний висновок, бо у пароді давно побутують вислови «у здоровому тілі здоровий дух» і «при здоровому дусі здорове тіло». На жаль, їх часто забу­вають.

Друге зауваження, що також має велике значення для профілактики всіх захворювань, включаючи і психічні, полягає в тому, що треба уникати одночасного впливу біологічних хворобливих агентів, що діють через тіло, і психологічних, що діють через мозок, психіку.

У повсякденній практиці ми па кожному кроці сти­каємось із такими ситуаціями, коли дія психотравми мог­ла б і не викликати психогенного захворювання, якби в цей момент людина була фізично здоровою. З другого боку, такі соматогенні чинники, як інфекція, захворюван­ня внутрішніх органів могли б і не зумовити екзогенного (соматогенного) психозу, коли б людина не була під впли­вом психотравмуючої ситуації.

Нарешті, третє зауваження стосується розуміння суті психотравми і психопрофілактичних заходів. Психотрав-мами називають здебільшого неприємні переживання, не­гативні емоції, а психопрофілактикою — тільки усунення цих неприємних емоцій. Але річ не тільки в самих нега­тивних переживаннях та емоціях, які ще невідомо як викликають розлади психіки. У даному разі йдеться про непосильне навантаження на нервову клітину, в якій роз­вивається суто фізичний процес втоми і виснаження; отже, психопрофілактичні заходи повинні спрямовуватись на усунення перевантаження. Про це говорив І. П. Павлов, а спеціально досліджував цей процес один із його учнів Г. В. Фольборт. Виснаження і перевтома нервової клітини може статись і без усяких неприємних переживань чи негативних емоцій. Сучасна доба науково-технічної рево­люції характеризується швидкими темпами, підвищенням навантаження на нервову систему. Отож не можна в усьому звинувачувати тільки негативні емоції чи неприєм­ні переживання, як це часто роблять буржуазні дослідники. Уникати слід не тільки неприємних переживань і не­гативних емоцій, які також врешті-решт ведуть до висна­ження, а й усякої перевтоми і виснаження нервової си­стеми. У цьому полягає завдання психопрофілактики.

Після цих загальних і принципових зауважень щодо профілактики психічних захворювань коротко спинимось на профілактиці окремих їх груп і форм.

Почнемо з профілактики психогенних захворювань — неврозів і реактивних психозів. Звичайно говорять, що передусім слід усунути психотравмуючі ситуації, як в особистому житті, так і в соціальних взаємовідносинах. Що й казати, це дуже важливий психопрофілактичний чинник. Звичайно, ми повинні допомагати один одному, ставитись один до одного доброзичливо, боротися проти егоїстів, користолюбців, нероб, алкоголиків і т. д. Але ж чи можна взагалі уявити собі таке суспільство або такі взаємини між людьми, де були б виключені будь-які між-людські конфлікти? Гадаємо, що навіть у найдосконалі­шому суспільстві будуть певні труднощі. Зникнуть класо­ві протиріччя, але залишаться відмінності і суперечності між людьми. Залишаться суперечності конфліктного ха­рактеру. Адже життя — це боротьба протилежностей, ду­мок, почуттів, це ділові суперечки, в процесі яких наро­джується істина. Таким чином, не можна обійтись без пе­реживань та емоцій.

Тому профілактика неврозів і реактивних психозів по­винна будуватись не на ідилічних уявленнях про якісь оранжерейні умови існування, а на основі виховання у людей цілеспрямованого, завжди готового до боротьби ха­рактеру з незламною волею. Такі люди не виявлять лег­кодухості в умовах травмуючих ситуацій, не заглибляться в фантастичний світ неврозів і реактивних психозів; це підтверджує і психіатрична практика. Особи з цілеспрямо­ваним характером готові до боротьби і подолання всяких труднощів, ніколи не захворіють на невроз або реактив­ний психоз, якщо... вони будуть фізично здоровими, якщо

соматичне захворювання не ослабить їхні мозкові клітини настільки, що невелике психічне напруження зможе виби­ти їх із звичної життєвої колії.

Із сказаного випливає, що профілактика неврозів і ре­активних психозів — це передусім виховна і педагогічна проблема, якою треба займатися з раннього дитинства і впродовж усього життя. Якщо в дитинстві це роблять батьки, вчителі, вихователі, то доросла людина повинна покластись па себе, більше займатися самовихованням і дбати про своє фізичне здоров'я. А лікарі мають піклу­ватися про сприятливе і безконфліктне середовище для слабких духом і тілом людей.

Тепер спинимося па профілактиці токсико-інфекційних та інших соматогенних психозів. Як уже зазначалось, цю групу психічних захворювань зумовлюють зовнішні, біоло­гічні чинники, зокрема, інфекція та інтоксикація або за­хворювання внутрішніх органів. По суті цю групу психо­зів можна назвати симптоматичними, бо тут психоз є лише одним із симптомів відповідного тілесного захворювання. Цілком природно, що профілактика тут повніша поляга­ти в запобіганні різним соматичним захворюванням, отже, виходить за межі компетенції психіатра. Та все ж. для розвитку психозів потрібні ще й додаткові умови, і психі­атр може говорити про усунення тих умов, за яких тілес­не захворювання спричинює психоз.

Серед цих умов можна виділити такі: певна спадкова готовність; супутні соматичному захворюванню психічні травми; умови, які знижують опірність організму і мозку і підвищують їх чутливість, внаслідок чого соматогенний фактор стає нейротропним (який уражує нервову си­стему).

Враховуючи ці три основні і важливі умови, запобігати розвитку екзогенного психозу слід за допомогою таких заходів.

1. Особи із спадковою схильністю до екзогенних пси­хозів повинні особливо остерігатись різних соматичних захворювань. А якщо все-таки не вдалось уникнути хво­роби, їм слід точно додержувати лікарських настанов що­до режиму і лікування. Наші спостереження свідчать про те, що такі психози розвиваються тоді, коли хворі не додержують постільного режиму, а захворювання пере­носять, як кажуть, на ногах.

2. Під час соматичного захворювання треба створити тиху і спокійну обстановку, оберігати хворих від психо-травмуючих ситуацій і подразників, які можуть спричини­ти додаткову втому і виснаження мозку.

3. Не слід недооцінювати впливу на організм хроніч­них і з легким перебігом сомато-інфекційних хвороб. Мож­на часто спостерігати, як порівняно легкі хронічні за­хворювання (скажімо, такі, як хронічні тонзиліти і гай­морити, інші захворювання уха, горла і носа, тліюча рев-моінфекція, хронічні запальні процеси в жіночих статевих органах), сенсибілізуючи й ослаблюючи організм, загост­рюються і зумовлюють розлади функцій мозку, в тому числі і психічні захворювання.

Окремо треба спинитися на профілактиці вікових пси­хозів (пресенільних і сенільних). Як відомо, у зв'язку з тим, що серед населення дедалі збільшується число літ­ніх людей, різко зростає і процент хворих у цьому віці. Особливо це стосується психічних хвороб. Цій проблемі тепер геронтологія і геріатрія приділяють велику увагу.

Мабуть, ніде так тісно не переплітаються соціальні і біологічні чинники, як у розвитку психозів похилого і старечого віку. В основі пресенільних і сенільпих пси­хічних захворювань передусім лежить сам факт змарнін-ня (старіння) всього організму, в тому числі і нервової системи. Разом з тим відомо, що літні люди дуже часто до глибокої старості зберігають свої творчі здібності. Це стосується і тих, у кого розвивається характерний для ста­ріння атеросклеротичний процес. Патологоанатоми пові­домляють дивовижні факти: у померлих стариків, які до останніх днів життя зберігали творчу енергію і ясність

думки, нерідко виявляють на розтині дуже тяжкі атеро­склеротичні зміни в судинах мозку. Таким чином, пі сам вік, ні характерний для нього атеросклероз судин голов­ного мозку (принаймні в межах 60—80 років) не є єдиною причиною психічних захворювань. Тут, як і при багатьох інших психозах, виявляється дія і соціально-психологіч­них, і біологічних чинників у формі тих чи інших сома­тичних захворювань.

Цілком природно, що люди похилого віку частіше ура­жуються і важче переносять різні хвороби і особливо ін­фекційні та захворювання серця з тим чи іншим ступенем декомпенсації його функцій. Психіатри виявили, що пси­хози у стариків часто пов'язані або з інфекціями, що мають млявий перебіг, або з декомпенсацією серцевої діяльності, яка спричинює недостатність кровопостачання мозку та його кисневе голодування (аноксію). Сучасні методи лікування якщо не повністю виліковують ці хво­роби, то в усякому разі поліпшують порушені психічні функції. Мабуть, і необоротні органічні зміни мозку, на основі яких розвивається старече або атеросклеротичне недоумство, спричинюються уже згадуваними соматични­ми захворюваннями, які залишались нерозпізнаними або ж їх лікування не було ефективним. Є всі підстави вважати, що своєчасне лікування різних хвороб, особливо інфек­ційних процесів з млявим перебігом і станів декомпенса­ції серця, буде могутнім профілактичним засобом старе­чих психічних захворювань.

Не меншу роль у розвитку вікових психозів, особливо пресенільних, відіграють і психотравмуючі обставини жит­тя, про що вже йшлося в попередніх розділах. Епідеміо­логічні і соціологічні дослідження свідчать, що найчастіше призводять до психічних захворювань примусове пенсіо-нуванпя і порушення звичного сімейно-побутового устрою. Зарубіжні автори навіть запровадили спеціальний тер­мін — банкрутство пенсіопування. Очевидно, що примусо­ве переведення на пенсію людини похилого віку, яка ще

зберегла свою працездатність, є великою психічною трав­мою, особливо коли людина глибоко полюбила і зжилася в своєю професією. У такій ситуації людина починає від­чувати себе зайвою, вже нікому не потрібною, викинутою за борт життя. Добре, якщо в такого пенсіонера є хороша сім'я, що поважає і любить його. Він переключається на домашню роботу, догляд за онуками, і це якось компен­сує втрачене. Але якщо в нього помер супутник життя, діти роз'їхалися з отчого дому або забули про батьків, а ще гірше — ігнорують їх, то тут уже справжня трагедія. звичайно, почуття самітності, забутості і зайвості не може сприяти збереженню психічного здоров'я.

У нашій країні багато робиться для забезпечення і ма­теріальних, і культурних, і взагалі духовних потреб пен­сіонерів. Збільшено пенсії, посилено піклування про них по лінії органів охорони здоров'я, пенсіонерів залучають до активного громадського життя. Останнім часом розши­рюється рух наставництва, значення якого (не тільки для користі суспільства, а й для психічного здоров'я пенсіо­нерів) важко переоцінити. Міцна сім'я, як правило, забезпечує старим необхідну стабільність.

Та чи все уже зроблено для того, щоб використати досвід і мудрість людей похилого віку, а їм дати потрібну відраду в цьому, скажемо прямо, пе дуже приємному пе­ріоді їхнього життя? Чи завжди молоде покоління прояв­ляє потрібний такт, увагу і піклується про старших, в то­му числі і про своїх батьків? Очевидно, над цими питан­нями треба задуматись. По державній лінії, мабуть, до­цільно було б запровадити рухому шкалу пенс існування, де б враховувався фактичний стан здоров'я людини і її працездатність. Не завадило б подумати про полегшення праці для людей похилого віку. Багато й інших дрібні­ших, але важливих заходів (одяг, житло, дозвілля) можна здійснити. І все, що ми зробимо для них, буде для всіх нас, бо життя швидкоплинне, і старість не загається від­відати кожного.

Лікування психічних хвороб, починаючи з 1917 р., коли Вагнер Яурегг запропонував ефективний метод ліку­вання прогресивного паралічу щепленнями малярії, весь час вдосконалювалось. Забувся вже період «терапевтично­го нігілізму», коли психіатри своїм обов'язком вважали не лікування, а тільки опіку і піклування про душевно­хворих. Тепер психіатри володіють такими ефективними методами, як запропоноване І. П. Павловим лікування сном і охоронним режимом, лікування невеликими дозами інсуліну; у їхньому розпорядженні цілий набір засобів, спрямованих на видалення отрути з організму; для ліку­вання використовують різні біологічно активні речовини, у тому числі гормони і вітаміни, а також психотропні засо­би (нейролептики, тімолептики, стимулятори). Нарешті, користуються різними методами психотерапії, включаючи відновні методи реабілітації і ресоціалізації. І... все-таки лікування психічно хворих не можна вважати задовільним. Багато осіб, уражених цією недугою, як уже зазначалось, роками й десятиліттями змушені жити в ізоляції у психі­атричних лікарнях.

Непокоять рецидиви захворювань, які переходять у хронічні стани. Проблема рецидивів і хроніків — не тільки психіатрична, а й велика соціальна.

Причини рецидивів і переходу хвороби в хронічну по­яснити можна по-різному. Представники сучасного со-ціально-психологічпого напряму в психіатрії пов'язують це явище з неправильним ставленням до таких хворих 8 боку суспільства і психіатрів (соціальна дискримінація і примусове інтернування в закриті заклади). Біологічно орієнтовані психіатри пояснюють це недостатнім ще знан­ням суті цих захворювань і неефективністю сучасних ме­тодів лікування.

Справді, більшістю наших методів і засобів передбаче­но лікування окремих симптомів. А потрібно впливати на причину або основний механізм, який визначає суть хво­роби. У кращому разі наші лікувальні засоби діють тільки

надеякі патогенетичні ланки. Отже, «корінь» хвороби за­лишається. Тому не дивно, що, закінчивши курс лікуван­ня, ми знову маємо справу з рецидивом хвороби. Це особ­ливо стосується ендогенних і спадкових хвороб взагалі.

Тепер вже цілком ясно, що з спадковими хворобами можна боротися, якщо добре знати молекулярний дефект. У цьому разі ми повинні або компенсувати дефект якогось ферменту, або виключити з раціону ті речовини, для яких в організмі немає потрібного ферменту-каталізатора. Прп багатьох спадкових хворобах, у тому числі й ендогенних психозах, ми ще не знаємо молекулярного дефекту і тому не можемо ефективно боротись з ними. Всі наявні засоби тільки частково поліпшують фізичний і психічний етап. Ми тепер маємо добрі препарати з протидепресивною дією (тимолептики). Проте, як сказав Кільгольц, ми тільки «покриваємо» депресію, тобто поліпшуємо у хворих наст­рій, обходячи її глибокі причини. А насправді припиняєть­ся приступ депресії сам по собі, пройшовши певний цикл. Аналогічна картина спостерігається і при лікуванні ши­зофренії нейролептиками (аміназин, стелазин, галопери-дол та ін.). Справді, стан хворих на шизофренію під впливом цих засобів поліпшується, їх можна виписати додому і вопп навіть можуть приступити до роботи. Але ми повинні весь час призначати їм ці засоби, інакше хво­роба повернеться. Ясно, що й у цьому разі ми тільки «покриваємо» психоз. Але ж шизофренія — прогредієптне захворювання. Воно рідко завершується хоча б тимчасо­вим видужанням. Точнісінько так справа стоїть і при епілепсії. Даючи протисудомні засоби, ми знову ж таки тільки «покриваємо» хворобу: приступи минають, але хво­роба залишається. Звичайно, такі наслідки лікування не можуть задовольнити лікаря.

Було б ще не так страшно, коли б тривале застосуван­ня таких препаратів (нейролептиків, тимолептиків, про-тисудомпих) не завдавало шкоди. Але в тім то й річ, що всі ці засоби врешті-решт можуть зумовити значні зміни

в різних органах, а в мозку настають органічні порушення з іноді тяжкилп наслідками. Так, нейролептики можуть зумовити розвиток токсичних енцефалітів, а протисудомні засоби, особливо люмінал — зміни особистості до недоум­ства. Тому тепер дедалі частіше говорять про хвороби, спричинені зловживанням ліками. Пом'якшуючи прояви однієї психічної хвороби, ліки нерідко призводять до ін­шої. Інсулін у надмірних дозах також може зумовити ор­ганічні зміни мозку. Судомна і, зокрема електросудомпа терапія, в деяких випадках дає позитивний ефект. Зно­ву ж таки було б непогано, якби повторні приступи, що їх викликають з лікувальною метою, не завдавали шкоди. Але вже після 5—6 процедур у мозку можуть статись дрібні крововиливи, а при тривалому застосуванні наста­ють необоротні органічні зміни мозку з явищами недоум­ства або зміною особистості.

Про все це ми розповідаємо не для того, щоб зовсім відмовитись від цих засобів, а щоб застерегти від самолі­кування. їх, звичайно, слід розумно і з обережністю за­стосовувати й надалі. Але тільки за порадою лікаря, який призначає наявні засоби комплексно, щоб не лише усуну­ти психопатологічні симптоми хвороби, а й нормалізувати порушені соматичні функції.

На закінчення спинимось на організації психодопомоги населенню. Якщо до 1917 року психіатрична служба складалася тільки з губерн­ських психіатричних лікарень, то в післяреволюційні часи, керуючись загальними профілактичними настановами ра­дянської медицини, ми розвиваємо позалікарняну допомо­гу, організовуємо психоневрологічні диспансери і кабінети нри загальних поліклініках. Уся психіатрична служба (лікарняна і позалікарняна) у нас будується за принци­пом децентралізації. Цей принципово новий і прогресив­ний напрям народився у нас, і тільки в післявоєнні роки дещо зроблено в цьому напрямі і в зарубіжних країнах. На сьогодні психоневрологічна служба в, у тому числі, має в своєму розпорядженні дійову систе­му закладів, яка викликає захоплення зарубіжних пси­хіатрів. Так, в кожній області с не менше двох ве­ликих психіатричних лікарень. Крім того, при багатьох великих лікарнях загального профілю відкрито психіатрич­ні відділення, призначені для лікування переважно сома­тогенних психозів із первинним строком захворювання.

У системі психоневрологічних диспансерів, розгорну­тих не тільки в обласних центрах, а й у великих містах, є стаціонари для лікування хворих на неврози і погра-ничні стани. Є кілька лікарень для лікування хворих па хронічний алкоголізм. У великих психіатричних лікарнях відділення і ліжка профілізовані: є відділення для дітей, уражених психічними захворюваннями, судово-експертні, відділення для людей похилого віку, уражених психозами (гсронтологічні), відділення для алкоголіків і наркоманів (наркологічні) та багато інших.

При всіх стаціонарних психіатричних закладах є різні допоміжні служби, необхідні для повноцінного вивчення і лікування психічно хворих (рентгенкабінети, лабораторії, лікувально-трудові майстерні, клуби). Останніми роками кількість профільних відділень і різних служб значно зросла. Відкрито санаторні відділення і відділення реабілі­тації, кабінети слектроенцсфалографічних та патопсихо­логічних досліджень тощо.

Позалікарняна мережа також диференційована. В об­ласних і міських психоневрологічних диспансерах пра­цюють дитячі невропатологи і психіатри, наркологи, сек­сологи, логопеди. Психоневрологічні диспансери здійсню­ють диспансеризацію окремих груп населення, головним чином на промислових підприємствах, у школах, радгос­пах, дають психогігієнічні консультації, ведуть велику санітарно-освітню і профілактичну роботу серед населен­ня. Численні психіатричні і наркологічні кабінети, створені при багатьох промислових підприємствах і в кожному сільському районі, де немає психоневрологічного диспансе-ра, працюють у тісному контакті і під керівництвом об­ласних і великих міських диспансерів.

Позалікарняній психоневрологічній мережі надається особлива увага. Адже ці заклади повинні зробити найбіль­ший внесок у справу запобігання і лікування психічно хворих.

Головним завданням цих закладів є диспансеризація населення. У процесі цієї роботи виявляють і беруть на облік усіх хворих (у тому числі і з початковими проявами психічних захворювань) з тим, щоб потім амбулаторним лікуванням, втручанням в умови їх праці і побуту, спільно з громадськістю та адміністративними органами запобіг­ти в них розвиткові тяжкого психічного захворювання. Там, де ця робота добре налагоджена, до психіатричних лікарень надходить значно менше хворих.

Друге важливе завдання закладів позалікарняної до­помоги — психогігієнічна і психопрофілактична робота серед населення. Лікарі цих закладів не тільки читають лекції і консультують з питань психогігієни, а й активно втручаються разом з представниками громадськості у життя і побут колективів для здійснення психопрофілак­тичних заходів. Поки що ця робота провадиться насампе­ред у напрямку запобігання деяким професійним психіч­ним недугам та захворюванням, зумовленим хронічним алкоголізмом. Надалі перед ними стоїть завдання сприяти створенню в побуті і на роботі здорового психологічного клімату з метою усунення патогенних конфліктів.

Третім важливим завданням закладів позалікарняної психіатричної допомоги є доліковування і реабілітація хворих, що виписуються із психіатричних стаціонарів. Ця робота провадиться в тісному контакті з психіатричними лікарнями.

Особливо великі завдання покладаються на заклади позалікарняної допомоги в галузі лікування психічних

захворювань без ознак психозу (неврози, психопатії, інші зміни особистості, епілепсія без психотичних явищ, різні наслідки органічних уражень центральної нервової систе­ми, а також хронічного алкоголізму, наркоманії та ін.). У цьому напрямі вже багато чого зроблено. При диспан­серах відкрито стаціонари для хворих з пограничними ста­нами, в паркокабіпетах провадиться інтенсивна робота з алкоголіками, створено сексологічні і логопедичні кабі­нети. При диспансерах почали функціонувати трудові май­стерні, денні стаціонари.

Робота закладів позалікарпяної психіатричної мережі невпинно удосконалюється. Вони оснащуються сучасним устаткуванням, розробляються нові форми обслуговування, наприклад лікування алкоголіків без відриву від вироб­ництва, організація при радгоспах і колгоспах бригад із працездатних психічно хворих, працевлаштування хворих у спеціальних цехах на промислових підприємствах тощо.

Психоневрологічна служба налагоджує дедалі тісніші контакти з Міністерством соціального забезпечення, в роз­порядженні якого є заклади для розумово відсталих та ін­валідів після перенесених психічних хвороб; з Міністер­ством освіти, в системі якого є спеціальні школи для розумове відсталих, важко виховуваних, хворих на епілепсію; з Міністерством внутрішніх справ, у віданні якого є лікувальні заклади для примусово­го лікування. Немає сумніву, що такі між­відомчі зв'язки сприятливо позначаться на нервово-психіч-пому здоров'ї осіб, які раніше випадали з поля зору лікарів.

Як видно з викладеного, у нашій країні приділяється велика увага профілактиці психічних хвороб і лікуванню таких хворих. Проте самі працівники психоневрологічної служби без допомоги адміністративних органів, різних мі­ністерств і відомств, без залучення до цієї роботи широкої громадськості не зможуть справитись з таким великим завданням. Тому вони мають всі підстави сподіватися на ще більшу підтримку.

Переважна більшість судово-психіатричних експертиз проводиться в державних судово-психіатричних експертних установах. Система експертних установ (державна судово-психіатрична експертна служба) покликана задовольнити потреба правоохоронних органів країни в проведенні необхідного числа судово-психіатричних експертиз, забезпечуючи при цьому якість експертної роботи на сучасному науковому рівні.

Найменування «судово-психіатрична експертна установа» трохи умовно. У судовій психіатрії не існує самостійних установ, єдиною функцією яких є проведення судових експертиз. Навіть провідна судово-психіатрична установа Росії - Державний науковий центр соціальної й судової психіатрії ім. В.П. Сербського не займається винятково судово-експертними питаннями. У Центрі ведеться науково-дослідна й науково-практична робота також по інших напрямках судової психіатрії (наприклад, із проблем примусового лікування психічно хворих, що зробила суспільно небезпечні діяння, по організації психіатричної допомоги в місцях позбавлення волі)*. Цим судово-психіатрична служба відрізняється від інших судово-експертних установ (СЭУ), що діють у системі Міністерства охорони здоров'я (Бюро судово-медичної експертизи), Міністерства юстиції (лабораторії судової експертизи) і деяких інших відомств, організованих тільки для виробництва судових експертиз і забезпечення судово-експертної діяльності.

У судовій психіатрії функції експертної установи виконують судово-психіатричні експертні комісії (СПЭК) і судово-психіатричні експертні відділення, организуемые при психіатричних установах загального профілю - психіатричних лікарнях і психоневрологічних диспансерах. Експертні комісії й експертні відділення проводять судово-психіатричні експертизи на регулярній основі за правилами виробництва судових експертиз в експертній установі.

Згідно цим нормативним документам, судово-психіатричні експертні комісії підрозділяються на амбулаторні й стаціонарні. Деякі СПЭК правочинні проводити як амбулаторні, так і стаціонарні експертизи (змішані комісії). Персональний склад СПЭК щорічно затверджується місцевими органами керування охороною здоров'я по підпорядкованості психіатричної установи, у якому організована дана експертна комісія. Наприклад, склад СПЭК при обласній психіатричній лікарні затверджується обласним департаментом охорони здоров'я, а склад СПЭК при республіканській лікарні - Міністерством охорони здоров'я цієї республіки.

Для виробництва стаціонарної експертизи при психіатричних установах, що мають стаціонарні СПЭК, відкриваються спеціалізовані судово-психіатричні стаціонарні відділення. Одна їхня частина призначена для осіб, що втримуються під вартою, інша - для інших випробуваних. Перший тип відділень забезпечений умовами для втримування арештованих. У них є зовнішня охорона, здійснювана співробітниками органів внутрішніх справ; у них діють правові обмеження, які передбачені законодавством про висновок під варту. Перебування в цих відділеннях осіб, не ув'язнених під варту, так само як і перебування арештованих у відділеннях без ватри заборонено. Потерпілі, що направляються на стаціонарну судово-психіатричну експертизу, і свідки по кримінальних справах, а також всі особи, що піддаються стаціонарній психіатричній експертизі в цивільному судочинстві, можуть міститися також у загальні (неекспертні) відділення й палати тої психіатричної установи, у якому є стаціонарна СПЭК.

Судово-психіатричні експертні комісії комплектуються поряд з лікарями, що займають посада психіатра-експерта (штатні експерти), лікарями-психіатрами, такої посади не займають (позаштатні експерти). Останні включаються до складу СПЭК розпорядженням місцевого органа охорони здоров'я. Це означає, що виробництво судових експертиз входить у коло їхніх службових обов'язків. При виробництві конкретних комісійних експертиз всі експерти (тобто як займають, так і не займають експертну посаду) мають права й мають обов'язки експерта, які передбачені процесуальним законодавством, на рівних підставах і без яких-небудь вилучень.

При ухваленні рішення враховуються реальна потреба місцевих правоохоронних органів у судово-психіатричних експертизах, наявні в регіоні умови для задоволення цієї потреби (матеріальні, кадрові та ін.), а також інші особливості даного регіону (наприклад, розміри його території).

Робота судово-психіатричних експертних установ організована по зональному (зонально-територіальному) принципі, тобто експертна установа обслуговує органи попереднього розслідування або суди певної території. Як правило, це територія того суб'єкта Російської Федерації, органи керування охороною здоров'я якого організували дану експертну установу. Оскільки більшу частину суб'єктів РФ становлять області, такого роду експертні установи одержали найменування обласних. Експертні установи, що проводять експертизу з доручення правоохоронних органів не тільки своєї області, але й інших областей (переважно сусідніх), іменуються міжобласними.

Однак для слідчої, судової й експертної практики наведені вище правила обігу з експертними висновками категорично неприйнятні через їхнє протиріччя закону. Висновку експертів є одним з доказів по карній або цивільній справі, про що прямо говориться в Карно-процесуальному й Цивільному процесуальному кодексах (ч. 2 ст. 69 УПК, ч. 2 ст. 49 ЦПК). Відповідно до закріпленого в процесуальному законі принципу вільної оцінки доказів особами, що ведуть судочинство, ніякі докази для суду, прокурора, слідчого й обличчя, що провадить дізнання, «не мають заздалегідь установленої чинності» (ч. 2 ст. 71 УПК, ч. 2 ст. 56 ЦПК).

Тому у випадках, коли по одній справі проводилося кілька експертиз і були отримані висновки з незбіжними між собою висновками, перераховані вище посадові особи й органи зобов'язані оцінити кожний експертний висновок по суті, тобто з погляду його наукової обґрунтованості, внутрішньої несуперечності експертних висновків, їхньої відповідності іншим доказам та ін. И тільки за результатами такої оцінки суд, (слідчий) вправі відкинути одні експертні висновки й визнати достовірними інших. Причому відкинутими можуть виявитися висновку експертів Центра ім. В.П. Сербського й регіонального центра судової психіатрії (верхніх ланок експертної служби), а обґрунтовані й правильними визнані висновки обласної або міський СПЭК (низової ланки системи експертних установ).

Сказане ставиться не тільки до слідчого, прокуророві або суду в процесі оцінки ними експертних висновків, але й до самих експертів, до інших учасників судочинства. Деякі з них думають, що висновок, даний експертами Центра ім. В.П. Сербського, не може бути переглянуто експертами інших установ, і є остаточним. Подібні трактування принципово невірні й не засновані на законі.

Державна судово-психіатрична експертна служба залишається по суті єдиної організаційно оформленої й базу системою має, що міцну юридичну, що забезпечує судово-експертне обслуговування правоохоронних органів на постійній основі. Більше того, Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян передбачають можливість організації судово-експертних установ медичного профілю лише в складі державної (ст. 12) і муніципальної (ст. 13) систем охорони здоров'я*.

* Муніципальної системи судово-психіатричних експертних установ не існує, оскільки вони організуються тільки державними органами керування охороною здоров'я суб'єктів Російської Федерації.

Отже, що діє російське законодавство не передбачає можливості існування недержавних судово-експертних установ. На цій підставі місцеві органи керування охороною здоров'я відмовляють приватним психіатричним об'єднанням (суспільствам, асоціаціям та ін.) у видачі ліцензій на право виробництва судово-психіатричних експертиз.

Тим часом процесуальний закон допускає виробництво судових експертиз як в експертній установі (ст. 187), так і поза його (ст. 189 УПК). Орган, що веде виробництво по карній або цивільній справі, вправі доручити експертизу будь-якій особі, що має пізнання, достатніми для відповіді на експертні питання, незалежно від місця його роботи. Це право слідчі й суд використають іноді й для дозволу судово-психіатричних питань, доручаючи проведення експертизи лікарям-психіатрам, що не є співробітниками судово-психіатричних експертних установ. Однак варто мати на увазі, що абсолютна більшість судово-психіатричних експертиз жадає від експерта крім знання загальпсихіатричних питань (діагностики психічних розладів, їхнього лікування та ін.) також питань судово-психіатричних, що володіють чималою специфікою. Для проведення судово-психіатричних експертиз лікареві загальпсихіатричного профілю потрібна додаткова підготовка. Як показує аналіз експертної практики, якість експертиз, проведених лікарями-психіатрами, що не мають такої підготовки, як правило, досить низьке.

Розуміє не можна заперечувати, що в окремих випадках психіатр, що не є співробітником судово-психіатричної експертної установи, може провести експертизу на належному професійному рівні. Це можливо, наприклад, коли лікар-психіатр проробив в експертній установі довгі роки й лише недавно перейшов на роботу в загальпсихіатричну клініку. Це можливо й тоді, коли експертні питання стосуються лише загальпсихіатричної проблематики. Наприклад, при експертизі в справі про незаконне приміщення громадянина в психіатричний стаціонар (ст. 128 КК) або при експертизі по цивільних справах, по яких розглядаються заяви й скарги громадян про порушення їхніх прав у процесі надання психіатричної допомоги*.

При дорученні судово-психіатричної експертизи психіатрові, що не є співробітником експертної установи, слідчий, прокурор, суд зобов'язані попередньо з'ясувати його професійну компетентність (спеціальність, стаж роботи, наявність спеціальної експертної підготовки, лікарську категорію, учений ступінь або вчене звання). Питання про наявність у такого лікаря-психіатра пізнань, достатніх для проведення експертних досліджень і відповіді на експертні питання, необхідно вирішувати самому органу, що призначає експертизу, причому щораз індивідуально. Цей порядок вибору експерта-психіатра ненадійний і легко може привести спочатку до експертного, а потім і до судової помилки. Тому до доручення судово-психіатричної експертизи психіатрам, що не є членами СПЭК або штатними співробітниками судово-психіатричних експертних відділень, потрібно підходити з великою обережністю.

У літературі неодноразово висловлювалася думка про необхідність створення в нашій країні недержавної судово-психіатричної системи, альтернативній державній судово-експертній службі. Вона включала б у себе недержавні експертні установи, а також приватних психіатрів-експертів, що мають ліцензію на право виробництва судово-психіатричних експертиз на постійній (регулярної) основі. Діяльність альтернативних експертних структур, здійснювана в рамках закону й в умовах рівної й чесної конкуренції, у принципі здатна підвищити загальний рівень експертної роботи. Однак для існування повноцінної й професійної, добре підготовленої недержавної судово-психіатричної експертної системи поки відсутня належна правова

Дата добавления: 2013-12-13