Особенности ОМС и ДМС

	О М С	Д М С
1.	Некоммерческое	Коммерческое
2.	Всеобщее или массовое	Индивидуальное или групповое
3.	Регламентируется законом «О медицинском страховании граждан в РФ»	Регламентируется в основном законом «О страховании», во вторую очередь – «О медицинском страховании граждан в РФ»
4.	Осуществляется государственным органом или контролирующими государственными организациями	Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности
5.	Правила страхования определяются государством	Правила страхования определяются страховыми организациями
6.	Страхователи –работодатели, государство	Страхователи – юридические и физические лица
7.	Источник средств – взносы работодателей, государственный бюджет	Источник средств – личные средства граждан, прибыль работодателей
8.	Программа (гарантированный минимум услуг) утверждается органами власти	Программа определяется договором страховщика и страхователя
9.	Тарифы устанавливаются по единой утверждённой государством методике (шкале)	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
10.	Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором субъектов страхователя
11.	Доходы могут быть использованы только для основной деятельности медицинского страхования	Доходы могут быть использованы для любой коммерческой и некоммерческой деятельности

Охарактеризовав эти два вида, можно сделать вывод, что для государственных и муниципальных ЛПУ на данном этапе более широкое распространение получает деятельность в системе ОМС, но более перспективным направлением является работа в системе ДМС, как одного из важнейших механизмов привлечения денежных средств как работодателей, так и частных лиц для финансирования медицинской помощи населению.

Собственно, вся система медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) призвана восполнить дефицит бюджетного финансирования, обеспечить доступность медицинской помощи нуждающимся, повысить её качество, выровнять финансовые условия деятельности медицинских организаций в разных регионах страны.

В случае работы медицинских учреждений в системе ОМС или ДМС эти ЛПУ выступают одновременно и в качестве поставщиков медицинских услуг и в качестве страхователей.

Вообще же субъектами страховых правоотношений являются: страхователь, страховщик, застрахованный.

Страхователь – это дееспособное физическое или юридическое лицо, выплачивающее денежные (страховые) взносы и имеющий право по закону или на основе договора страхования получать денежную сумму при наступлении страхового случая. Имеет по закону определенные права и обязанности.

Застрахованный – это физическое лицо, чьи интересы страхуются. Не является самостоятельным участником страхования, но заинтересованное лицо при страховом случае, который связан с его личностью, обстоятельствами его жизни, либо связан с сохранностью его имущественных интересов. Застрахованное лицо чаще встречается в договорах личного страхования. Нередко страхователь и застрахованное лицо совпадают.

Страховщик – это только юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ получившие в установленном порядке лицензию на осуществление страховой деятельности

Договор страхования – основной юридический документ, регламентирующий правоотношения сторон (страховщика и страхователя).

Типы договоров страхования:

· имущественного страхования (страхование имущества, случайной утраты, повреждения и др)

· личного страхования (жизнь, здоровье, достижение определенного возраста или наступление страхового случая)

· смешанные договоры.

Факт заключения договора страхования удостоверяется страховым полисом (страховым свидетельством, сертификатом, квитанцией) подписанным страховщиком.

В договорах медицинского страхования отражается система взаимоотношений между возможным пациентом ЛПУ и страховщиком-посредником, который контролирует качество, объем и сроки оказания медицинской помощи в ЛПУ, защищая интересы пациента, в случае их нарушения со стороны медицинской организации или ее работников.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Контроль качества медицинской помощи направлен на обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения.

Тяжёлое демографическое положение и неудовлетворительные показатели здоровья населения нашей страны, к сожалению, стали для нас привычными. Начиная с 1991г. Здоровье населения Россия стремительно ухудшается. В настоящее время смертность в России на 60-80 процентов превышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше, чем в Японии, на 12,9 лет – по сравнению с Финляндией, на 12 лет- по сравнению с США. Продолжительность жизни мужского населения составляет 59 лет, что на 10-15 лет меньше, чем в большинстве высокоразвитых стран. Такое положение дел отчасти связано с социально-экономической ситуацией, но главным образом со снижением доступности и качества медицинской помощи.

Для улучшения состояния здоровья требуются системные преобразования в отрасли здравоохранения. Первым этапом преобразования стал приоритетный национальный проект «Здоровье» (с 01.01.06)

В центре его внимания:

Ø усиление первичного звена медицинской помощи

Ø развитие профилактики и диспансеризации

Ø повышение доступности высокотехнических видов медицинской помощи

Для реализации проекта «Здоровье» разработан комплекс мероприятий:

Для врачей:

v Осуществление денежных выплат медицинским работникам первичного звена - начиная с 2006 г. участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики получают прибавку в 100000 руб., работающие с ними медсёстры – 5000 руб. в месяц. Все остальные врачи поликлинического звена смогут повысить свою заработную плату вдвое за счёт роста тарифов на медицинские услуги и участие в диспансеризации, на которую выделено 17,1 млрд руб.

v Повышение заработной платы врачей, медсестёр, акушерок родильных домов и женских консультаций с января 2006 г. В среднем в 1,8 раза за счёт введения системы родовых сертификатов. Эти деньги перечисляются в учреждения за каждые роды 5000 руб. и каждую наблюдаемую беременную 2000 руб.; 60 и 40 процентов этих сумм разрешено расходовать на повышение заработной платы.

v Осуществление денежных выплат врачам, фельдшерам и медсёстрам скорой помощи с 1июля 2006 г. – врачам -5000 руб. ежемесячно, фельдшерам – 3500 руб., медсёстрам – 2500 руб.

v Осуществление денежных выплат работникам фельдшерско-акушерских пунктов (прибавка фельдшерам на 3500 руб., медсёстрам – на 2500 руб.)

Дата добавления: 2013-12-13