Взаимосвязь и взаимообусловленность изменений личности и нарушений общения

Связь личности и общения, закономерно вытекает из характеристик процесса формирования личности. В отличие от персоналистов, считавших, что личность конкретного человека формируется изолированно от общества путем духовного самоусовершенствования, или от экзистенциалистов, провозгласивших оторванный от общественной жизни свободный выбор "заброшенного в мир индивида" (Ярошевский, 4984. - С.64), марксистская психология рассматривает личность как объект общественного развития. Развивая формулу Маркса о Петре и Павле, Л.С.Выготский писал, что "личность становится для себя тем, что она есть в себе через то, что она прежде являет свое в себе для других. Это есть процесс становления личности. Отсюда понятно, почему с необходимостью все внутреннее в высших функциях было внешним: т.е. было для других тем, что ныне есть для себя" (Выготский, 1986). Таким образом, личность есть "совокупность общественных отношений, перенесенных внутрь и ставших функциями личности и формами ее структуры" (Там же. - С.54).

Содержательную характеристику личность получает через систему "общественных функций-ролей", усваиваемых в процессе социализации (Асмолов, -1984). При этом, как указывает Г.М.Андреева, личность и системы социальных связей (взаимодействий) не есть две изолированные самостоятельные сущности, находящиеся одна вне другой, так как личность является одновременно и продуктом, и активным созидателем социальных связей, субъективным фактором общения как по отношению к обществу в целом, так и к непосредственному окружению. "Нельзя сначала изучить личность, а лишь затем вписать ее в систему социальных связей... Исследование личности есть всегда.другая сторона исследования общества" (Андреева, 4980).

Маугли, Тарзан, Каспар Гаузер и другие примеры случаев воспитания человеческого детеныша вне человеческого общения показывают, что впоследствии становится невозможным научить их воспринимать окружающее и реагировать на него специфическим для человека образом. Обладая индивидуальной психикой, личностью эти существа не обладают. "Только общение, знаковая среда, окутавшая человеческого младенца, превращают его "сырую" психику в личность. И личность тут же приступает к своему главному делу: к знакообмену с этой средой, с другими личностями" (Добрович, -1980).

В процессе общения и совместной деятельности ребенок вступает в мир смыслов, открывает значения предметов действительности "для себя", т.е. их личностные смыслы, что составляет необходимый этап в становлении его личности.

В общении формируется самосознании личности как "социальное знание, перенесенное внутрь" (по Выготскому), формируются мотивационно-потребностная сфера, личные смыслы жизни (Эльконин, J97i). В.А.Ядов 2975) считает целесообразным структурировать потребности по уровням включения личности в различные сферы социального общения.

Уровень зрелой личности определяется объемом ее общественных связей, глубиной осознания своих отношений с другими (Мясищев, I960). Многообразие связей личности с обществом, с различными социальными группами и индивидами, ее круг общения определяют интраиндивидуальную структуру личности, т.е. комплексы личностных свойств, которые, в свою очередь, тесно связаны с интериндивидуальной структурой того социального целого, к которому принадлежит личность, ее собственной средой развития, с одной стороны, а с другой, личностные свойства регулируют объем и меру активности социальных контактов личности (Ананьев, 1977).

Важное значение в этих контактах приобретает феномен "субъективной значимости другого человека" (Бодалев, 1985). Этот феномен, проявляющийся и формирующийся в общении, предполагает осознание и переживание человеком ценности для него другой личности. Экспериментальное исследование этого феномена А.А. Бодалевым и его учениками Показало, что при субъективной важности для человека сферы межличностного общения позитивно значимые другие воспринимаются и понимаются им с точки зрения свойств, способствующих общению, т.е. фиксируются качества личности, способствующие общению, в отношении именно этих свойств происходит отождествление с позитивно значимым другим. Соответственно негативно значимые другие воспринимаются (и не принимаются) с точки зрения свойств, препятствующих общению. Было показано также, что субъективно значимые личности сильнее, чем субъективно нейтральные влияют на отношения человека к действительности, на формирование его потребностей, удовлетворяемых в общении с субъективно значимой личностью. Данные этих исследований очень хорошо иллюстрируют интимную связь личности и общения.

Другой стороной этой связи является формирование в процессе общения интегральной оценки себя, своей ценности в данной референтной группе, своего социально-коммуникативного ранга, во многом определяющих самооценку и уровень притязаний личности, "...поскольку в общении всегда есть момент познания человека человеком и одновременно еще большего познания каждым из них самого себя, а также момент переживаний, вызываемых одним человеком у другого, то общение всегда оказывается сильнейшим средством формирования у человека отношения к другим людям, а также к самому себе" (Бодалев, 4983. - С.35).

Тесная связь между структурами личности и процессом общения как в онтогенезе, так и в процессе функционирования зрелой личности позволяет постулировать тезис о том, что нарушения возможностей общения должны неизбежно привести к изменениям личности, и наоборот, патология личности не может, как нам представляется, не повлиять на коммуникативные возможности личности. Причем, связь изменений личности и нарушений общения будет, вероятно, носить качественно различный характер в зависимости от того, какое звено процесса общения (операционально-техническое, мотивационное или звено контроля) будет преимущественно нарушено.

Из анализа развития личности в онтогенезе известно, что развитие ребенка характеризуется чередованием преимущественного развития операционально-технических возможностей деятельности, в том числе коммуникации, и преимущественного развития мотивационно-потребностной сферы. Динамическое единство этих двух сторон характеризует зрелую личность (Эльконин, -19И). Однако и у взрослого человека, как показал Б.С.Братусь (1980), может возникать несоответствие операционально-технических возможностей деятельности возросшим потребностям. Как правило, в норме эти противоречия продуктивно разрешаются. А что же происходит в патологии, когда больной не может самостоятельно разрешить эти противоречия? Как это отражается на его личности?

Лекция № 2 ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОПЕРАЦИОНМЬНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ЗВЕНА ОБЩЕНИЯ

1. Компоненты операционально-технического звена общения

2. Изменения личности и синдром афазии

3. Изменения самооценки при афазии

4. Некоторые особенности уровня притязаний больных с афазией

5. О двойственной природе изменений личности при афазии

6. Анализ личностных установок больных с афазией

7. Некоторые проблемы межличностных отношений в семье больных с афазией

8. Изменения личности у больных с логоневрозом

1. Мы будем рассматривать нарушения операционально-технических возможностей, прежде всего, вербальной коммуникации, так как изучение нарушений невербальной коммуникации во всем мире еще только делает свои первые шаги.

Какие компоненты входят в звено операционально-технических возможностей общения? По А.Р. Лурия, мысль, порожденная определенным мотивом, проходит сложный и длинный путь, превращаясь в развернутое речевое сообщение, и не менее сложен путь от развернутого речевого сообщения к мысли. Понятно поэтому, "насколько сложный характер могут иметь те случаи, когда этот путь кодирования или декодирования сообщения нарушается в результате поломки тех или иных звеньев мозгового аппарата". Путь от мысли к речи "проходит через стадию внутренней речи, которая, по-видимому, опирается на схемы семантической записи", где формируется глубинно-синтаксическая структура, внутренняя программа высказывания (именно этот компонент нарушается, как известно, при динамической афазии). Затем эта программа разворачивается во внешнее речевое высказывание, опирающееся на поверхностную синтаксическую структуру. Важное значение имеет еще момент перехода от внутренней речи к внешней, так называемый компонент "готовности к речи", т.е. "центрально управляемая настройка всей периферии произносительного механизма для выполнения речевого движения" (Абелева, 1976), которая нарушается у больных логоневрозом. Процессы кодирования и декодирования поверхностной структуры также имеют сложное строение, включая фонетический анализ, нарушения которого составляют центральный механизм сенсорной афазии, кинетический анализатор, дефекты которого приводят к возникновению эфферентной моторной афазии; кинестетический анализ - фактор, лежащий в основе возникновения афферентной моторной афазии; объем акустического восприятия и слухоречевую память, связанные с симптомами акустикомнестической афазии; дешифровку логико-грамматических отношений, нарушения которой составляют основной фактор семантической афазии и другие компоненты (Лурия, 1969, -1973; Цветкова, 1985). Столь сложное строение процесса речевой коммуникации, многообразие обслуживающих ее операционально-технических средств объясняет существование множества синдромов речевой патологии при органических и функциональных поражениях мозга. Наибольший интерес для нас представляет синдром афазии.

Л.С. Цветкова в одной из своих последних работ так определяет этот синдром: "Афазия - это системное нарушение речи, возникающее, при органических поражениях мозга, охватывающее разные уровни организации и реализации речи, обнаруживающее связь с дефектами других психических функций, приводящее к изменениям личности больного и к дезинтеграции всей психической сферы, проявляющееся прежде всего в нарушении коммуникативной функции речи".

Мы видим из этого определения, что в синдром афазии включаются изменения личности. И это не случайно, ибо, как писал в своей замечательной статье "Дефект и компенсация" Л.С. Выготский "...всякий дефект не ограничивается изолированным выпадением функции, но влечет за собой радикальную перестройку всей личности".

2. Изменения личности и синдром афазии

В афазиологии проблеме изучения личности больного не уделяется достаточно внимания. Классические описания синдромов афазии не включают симптомы нарушений личности, так как чаще всего больные достаточно адекватны в поведении, глубоко переживают свои дефекты. Тем не менее ряд исследователей все же отмечали у этих больных негрубое нарушение критики, сужение круга интересов, некоторые эмоциональные нарушения. Так, М.С. Лебединский, указывая, что "...при афазии не может не быть существенно изменена вся психика", писал, что это изменение может быть и первичным; т.е. следствием анатомических изменений, происходящих в мозге в результате заболевания (инсульт, опухоль, травма), и вторичным - реакцией больного на новые условия существования: ограничение всех видов деятельности (и, прежде всего, речевой), изменение жизненного статуса и т.д. Исследования психологов и врачей показывают, что сосудистые нарушения могут способствовать возникновению реактивного состояния, отражаться на клинической картине и течении уже наступившего реактивного состояния и, наконец, могут содействовать возникновению патогенного переживания, т.е. психогении. В последнем случае возможно возникновение подобия "порочного круга", когда психогения способствует углублению заболевания головного мозга, а последнее в свою очередь содействует углублению реактивного состояния, приводя к депрессии, неврозам и т.д. (Вишневская, 1959).

Это положение в полной мере характерно для афазических нарушений, возникающих часто при сосудистых поражениях мозга и приводящих к изменению всей системы взаимоотношений человека с миром.

К больным с афазией можно с полным правом отнести высказывание В.Н. Мясищева (1947) о том, что переживания инвалидности, утраты сил, здоровья и способностей, реакция на свое заболевание и на отношение окружающих к нему могут резко изменить преморбидный характер личности, могут стать источником внутренних конфликтов, постоянного напряжения, перераздражения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности. В.В. Оппель (1972) обращает внимание на часто развивающуюся вследствие афазии фобию речи и такие изменения личности, как уход в свою болезнь, угнетенность, неверие в возможность восстановления речи, эмоциональная лабильность, тревожность и т.д.

Л.С. Цветкова также писала о нарушениях личности у больных с афазией, в результате чего больные не могут использовать даже те речевые возможности, которые у них есть, для общения с окружающими и результаты, которых добивается педагог на индивидуальных занятиях, часто не переносятся в сферу общения за пределы урока.

Среди зарубежных исследователей одним из первых на изменения личности при афазии указывал К. Гольдштейн, описавший (как он ее называл) "катастрофическую реакцию", характерную для больных с афазией и связанную с нарушениями у больных, как он считал, способностей поддерживать биологический гомеостаз, в связи с нарушениями абстрактной установки - интеллектуальной функции личности. Из современных зарубежных афазиологов следует указать Дж.Сарно, который писал, что "у всех индивидов с катастрофическими неврологическими последствиями, среди которых афазия выступает на первый план, следует ожидать проявления серьезных эмоциональных реакций реактивной природы". "Речь настолько является частью личности каждого из нас, что ее потеря выходит далеко за практические неудобства нарушений коммуникации, независимо от их выраженности. Мы вербальные животные и наша способность к коммуникации неразрывно связана с эмоциональными и интеллектуальными функциями".

Существует несколько описаний своего состояния писателями и психологами, перенесшими нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся афазией, к счастью преходящего характера, что дало им возможность затем достаточно подробно описать свое состояние. В этих описаниях фигурируют такие выражения, как "ужас", "фрустрация", "паника", "отчаяние", ощущение изоляции и одиночества и невозможности объяснить другим свое состояние и чувства, комплекс неполноценности, ощущение, что "ты не такой, как другие", "утрата радости от жизни", "фанатическая потребность вылечить свое заболевание". Некоторые из авторов, описывающих собственное состояние, указывают на роль преморбидной личности. Так, например, африканский психолог Мосс к своим "заметкам психолога-афазика"

подзаголовок: «личные инсульты для различных людей". Он описывает, что и после, инсульта, как и до, он продолжал борьбу с чувством неполноценно используя те же формы компенсаторного поведения. Мосс считает, базовые структуры личности не меняются.

Описания этих больных, а также наши собственные беседы с больной с афазией (психологом по профессии) показывают, что в, новый период непосредственно следующий за инсультом или тяжелой черепномозговой травмой, т.е. в наиболее острый период наступает которое состояние апатии и индифферентности (вплоть до некоторой степени эйфории) на фоне осознания своих нарушений. Это состояние очевидно, носит охранительный характер. Однако довольно быстро, как только уходит непосредственная угроза жизни, это состояние сменяется чувством тревоги и даже ужаса. Тревожность носит на универсальный и стойкий характер, а остальные личностные зависят с одной стороны от преморбидной личности, а с другой от личностей близких больного, взаимоотношений с ними, финансового социального статуса, возможностей и эффективности лечения, а от степени когнитивных и перцептивных дефектов.

Сарно (1981) различает 7 типов реакции:

1) тревожность с нарушениями внимания, бессонницей, психологическими проявлениями, фобиями, навязчивостями и неврастенией;

2) депрессия как острая реакция, отражающая преморбидную склонность к депрессии;

3) игнорирование, которое может проявляться в форме сверхэгаизма, недооценки выраженное своих дефектов;

4) гнев вплоть до ярости и агрессивного поведения;

5) утрата самоуважения, в основном основанная на преморбидных тенденциях;

6) чувства изоляции и одиночества, часто связанные с чувствами равнодушия, апатии, инертности, безнадежности и бесполезности всяческих попыток;

7) эмоциональный регресс, проявляющийся в зависимости, экзаже-рации дефектов, нечеткой оценке реальности, отчужденности.

Как мы видим, эта классификация довольно неоднородная, объединяет в каждую группу разнородные симптомы, нет четких критериев классификации, но на сегодняшний день, по нашему мнению, это единственная классификация личностных реакций больного с афазией.

При этом, как считает Дж. Сарно (1981), реакции на афазию, очевидно, можно разделить на три основные категории: нормальная реакция индивида на событие, которое глубоко изменило его жизнь; невротическая реакция на событие, отражающая преморбидную структуру личности, менее способную к адаптации и/или подверженную выражению психологической депрессии в форме неправильных аффективных или психофизиологических проявлений, и психотическая реакция, указывающая на наличие соответствующего расстройства, спровоцированного стрессовой ситуацией.

Следует сказать, что выделение этих трех категорий носит довольно условный и нечеткий характер, так как не определены критерии нормальной и невротической реакции, границы между ними. Очевидно, недостатки классификации Дж.Сарно связаны с тем, что она основана на эмпирических и литературных, а не на экспериментальных данных.

Что касается динамики симптомов изменений личности, то большинство зарубежных афазиологов переносят свой пессимистический взгляд на возможность восстановления при афазии и в сферу личностных симптомов, считая их стойкими и практически непреодолимыми, так как по своей природе они не просто реактивные состояния, но связаны с физиологическими нарушениями мозговых механизмов, определяющих эмоциональные, когнитивные и перцептивные процессы.

Таким образом, в тех немногих работах, где затрагивается вопрос о механизмах наблюдаемых симптомов изменений личности при афазии, они трактуются исключительно с биологической или физиологической точки зрения. Так, К.Гольдштейн прямо писал, что катастрофическая реакция при афазии есть скорее биологическая, а не психологическая реакция. Дж.Сарно выдвигает предположение, что так как левое полушарие по данным современной нейрофизиологии играет тормозную роль для аффективных функций лимбической системы, то поражение именно левого полушария вызывает эмоциональную лабильность больных. Иначе говоря, нарушается не сама эмоциональная сфера, но контроль за ней.

Не отрицая влияния указанных психофизиологических механизмов, для психологов ясно, что такое сложное психологическое явление как личность, нельзя сводить только к физиологическому субстрату, и характер ее изменений при изменении социального статуса уже сформированной личности должен быть связан, прежде всего, с психологическими механизмами. Их выяснение - это задача, требующая еще своего разрешения, однако наш опыт позволяет уже сейчас предположить, что в результате болезни возникают противоречия между операционально-техническими возможностями деятельности (и прежде всего речевыми средствами) и мотивами деятельности. Больной (в большей или меньшей степени) осознает эти противоречия, однако не способен самостоятельно продуктивно разрешить их в соответствии со своими общими целями жизни, ценностными ориентациями. В результате формируются механизмы психологической защиты, или как пишет Б.В. Зейгарник "средства прикрытия нарушенной деятельности общения" в виде изменений личности и возникновения "страха речи".

Отметим далее, что несмотря на упоминание нарушений личности среди симптомов афазии (в частности, в работах М.С.Лебединского, 1941; Э.С.Бейн, 1964; В.В.Оппель, 1972; Л.С.Цветковой, 1979, 1985; J. Зато, -1981 и ряде других советских и зарубежных исследований), в афазиологической литературе практически нет экспериментальных исследований личности больных с афазией.

А между тем знание личностных особенностей заболевшего человека необходимо нейропсихологу или логопеду для уточнения синдрома и прогноза заболевания, выбора тактики терапевтических воздействий.

М.М.Кабанов (1976) считает даже, что предметом медицинской психологии должна являться, в первую очередь, психология личности больного человека. Исследование личности больного важно также для решения общепсихологических проблем, так как "при формировании аномалий личности действуют психологические механизмы, общие и для протекания нормальной психологической жизни..." (Зейгарник, Братусь).

Каким же психологическим содержанием наполнена феноменология нарушений личности при афазии? Однороден ли синдром этих нарушений, как они формируются и возможно ли их преодоление в ходе восстановительного обучения?

При попытках ответить на эти вопросы встают, прежде всего, трудности методического характера.

Во-первых, необходимо выбрать для исследования такие личностные характеристики, которые были бы значимы для структуры личности человека, системы его взаимоотношений с миром. Иначе говоря, при исследовании личности важно выяснить те психологические образования, которые возникают как прямой итог процессов, формирующих человеческую личность, и которые в свою очередь определяют то, как человек относится к явлениям окружающего мира, собственному статусу, функциями, ролям, характеру. Эти психологические образования личности или динамические смысловые системы могут претерпевать изменения как в процессе онтогенеза, так и у уже сформированной личности под влиянием изменения ее социального статуса, систем общественных и личностных взаимодействий (Асмолов, 4984). Одной из частых причин подобных изменений является тяжелое заболевание, приводящее к полной или частичной инвалидизации и потере трудоспособности, например, тяжелое заболевание головного мозга (инсульт, травма, опухоль и др.), сопровождающееся нарушениями речи.

Отсюда следует, во-вторых, что эти характеристики должны быть динамическими образованиями, тонко реагирующими на изменения жизненных условий, операционально-технических возможностей жизнедеятельности субъекта.

В-третьих, для исследования этих характеристик необходимо выбрать такие методики, которые были бы адекватны для работы с больными с речевыми нарушениями.

В-четвертых, нужно обеспечить систему контроля специфичности выявляемых изменений личности для популяции больных с афазией в отличие от других нозологических групп.

3. Изменения самооценки при афазии

Одним из основных образований личности является самооценка человека.

Самооценка непосредственно связана с проблемой самосознания и является обобщенным результатом познания себя и эмоционально-ценностного отношения к себе (Виноградова, 1979). Самооценка связана также с психологическими механизмами защиты, являясь компенсацией в некоторых случаях внутренней неудовлетворенности собой, и обеспечивая социально-психологическую адаптацию субъекта к неблагоприятным условиям (Зейгарник, 1971). Она обеспечивает самопринятие индивида, которое, как показали психологические исследования, позитивно связывается с принятием других. В связи с этим самооценка становится для личности инструментом самоуправления, обеспечивает связь личности с окружающим миром и в значительной степени определяет характер социального поведения человека, его активность, продуктивность его деятельности (Кузьмина, 1977; Магун, -1976). Уровень самооценки человека, успешности в той или иной деятельности во многом обусловливает постановку новых целей, определение перспектив взаимоотношения с окружающими людьми. Следует учитывать, что самооценка является динамическим образованием, она существенно изменяется в онтогенезе, при изменении жизненных условий, а также при патологии психической деятельности. Поэтому развитие самооценки рассматривается как один из значимых показателей уровня зрелости, а в патопсихологии - сохранности личности (Зейгарник).

Все это указывает на важность и значимость изучения самооценки при исследовании личности больных с афазией. Можно предположить, что грубые нарушения общей и вербальной коммуникации больного, изменяющие всю систему его связей с миром, должны существенно повлиять на представления больного о своей личности, его эмоциональное отношение к себе и к окружающим, что выразится в изменениях самооценки, в частности, таких ее параметров как устойчивость, адекватность и др. В таком случае восстановительное обучение, расширение коммуникативных возможностей больного должно, как нам представляется, повлиять на возникшее изменение самооценки, сближая ее с самооценкой до болезни. При этом, можно думать, степень изменения самооценки может быть неодинаковой для различных качеств личности.

Это последнее предположение основывается на том, что, как известно, самооценка имеет сложную структуру и включает множество параметров, таких как представление испытуемого о себе, о своей социальной роли, отношении к окружающим, представление о своем физическом состоянии и здоровье, о своих целях, желаниях, планах на будущее и др. (Роджерс, 1951).

Это положение о сложности структуры самооценки находит свое отражение в построении методов исследования самооценки, которые включают обычно несколько шкал. Наиболее распространенным методом является метод полярных профилей Т.Дембо, модифицированный С.Я.Рубинштейн (!970). Как известно, этот метод заключается в том, что испытуемый должен на отрезке прямой, конечные точки которой обозначают полярные выражения исследуемых качеств, отметить место, соответствующее, по его мнению, степени выраженности у него данного качества. Количественным выражением ее будет расстояние от поставленной отметки до конца отрезка. Обычно при исследовании самооценки этим методом предлагались такие шкалы, как "здоровье", "характер", "ум", "счастье". Некоторые исследователи в зависимости от характерологических и возрастных особенностей обследуемых групп испытуемых включали дополнительные шкалы, такие как "трудолюбие", "живость", "доброта", "упрямство" и т.д.

Однако мы полагаем, что при изучении самооценки важно выделить такие качества, которые отражают смысловые системы личности, динамично изменяющиеся под воздействием внешних условий, приводящих к изменению социального статуса, жизненной позиции больного. Именно эти качества могут оказывать влияние на степень выраженности речевых дефектов и эффективность восстановления больных с афазией.

В этом смысле представляет интерес работа С.А. Дорофеевой (1975), в которой дана интересная модификация метода полярных профилей.

Личностные качества больных оценивались их родственниками и были объединены в три группы: эмоционально-волевые качества, активность, отношение к окружающим. Оценка производилась дважды: первая отражала личностные качества больных до заболевания, вторая - после перенесенного инсульта.

В исследовании были получены данные, подтверждающие, что у всех больных, страдающих афазией сосудистой этиологии как реакция на болезнь отмечаются изменения личностных качеств, которые проявляются в неврозоподобных расстройствах разной степени выраженности.

Ценным в этом исследовании является, с нашей точки зрения, структурный подход к исследованию личности больного и выделение указанных трех групп личностных черт, но оценка качеств личности больных их родственниками не всегда адекватна и, самое главное, не дает представления о самовосприятии, самосознании больного и их изменении в результате заболевания. Для решения задачи изучения динамики самооценки больных с афазией был предложен следующий вариант метода полярных профилей (Глозман, Цыганок, -1982).

Во-первых, были выбраны те характеристики личности, которые наиболее связаны с вербальной коммуникацией и могут отражать ее динамику. Во-вторых, учитывая, что шкалирование производили сами больные, а не их родственники.

Изучение изменений личностных характеристик проводилось по четырем группам качеств, т. е. к группам, предложенным С.А. Дорофеевой, была добавлена еще шкала коммуникативности больных. Всего измерялась самооценка по 22 качествам. Начинался эксперимент с традиционной шкалы: "Я очень счастливый - я очень несчастный". Эта шкала служила для введения больных в задание и объяснения им процедуры его выполнения. Чтобы мотивировать больных к выполнению теста, мы объясняли перед началом эксперимента, что успешность восстановительного обучения и эффективность выздоровления зависят во многом от того, как человек к себе относится. И нам надо это выяснить, чтобы лучше построить занятия. Эксперименты с больными с афазией всегда проводились как фрагмент занятия по восстановлению речи Описанные здесь и далее эксперименты проводились в клинике нервных болезней НИИ им. И.М.Сеченова, возглавляемой профессором П.В.Мельничуком.

Исследовались лишь те больные, в отношении которых не было сомнений, понимают они задание или нет. К больным также предъявлялось требование сохранности внутреннего чтения. Эксперимент проводился при сопряженном совместном с педагогом чтении и постоянном контроле понимания заданий со стороны экспериментатора. Контроль проводился на основании вербальных и эмоциональных сопутствующих реакций, а также по показателям сходных ответов на синонимичные или близкие по смыслу высказывания (например, "я очень неуравновешенный" и "я очень раздражительный") и противоположно направленных оценок антонимичных высказываний (например, "я очень неуравновешенный" и "я очень сдержанный").

Для того чтобы ответить на вопрос, насколько выявляемые изменения самооценки являются следствием афазических нарушений коммуникации, а не отражают влияние заболевания вообще, госпитализации, инвалидизации и т.д., в эксперимент была включена контрольная группа неврологических больных (И человек) с грубыми поражениями спинального и периферического отделов нервной системы, госпитализированных в той же клинике нервных болезней НИИ им. И.М.Сеченова, что и больные с афазией.

Далее, чтобы выявить изменения самооценки, происшедшие в результате заболевания и отличить их от преморбидной самооценки, применялась следующая модификация метода полярных профилей: на отрезке прямой длиной ^0 см больной должен был поставить две точки разного цвета, выражающие оценку состояния у него данного качества до болезни и в настоящее время. Измерялось расстояние между этими двумя точками - расхождение самооценки. Таким образом, в отличие от традиционного варианта метода полярных профилей можно было установить не только то, как больной оценивает себя в настоящее время, но и его оценку изменений, происшедших в результате болезни. Подобное шкалирование проводилось дважды: при поступлении больного и в конце цикла восстановительного обучения.

Остановимся прежде всего на вопросе о том, как влияет афазия на самооценку больных. Как известно, показателем адекватности самооценки в норме является отсутствие крайних оценок при шкалировании, т.е. здоровые испытуемые стремятся поместить себя на шкале в месте, близком к средней степени выраженности этого качества (Рубинштейн С.Я., 1970). Поэтому мы подсчитали количество крайних (неадекватных) оценок в двух группах больных: больные с поражениями передних отделов речевой зоны (эфферентная, афферентная и комплексная моторная афазии) и больные с поражениями задних отделов речевой зоны (сенсорная, акустико-мнестическая и комплексная сенсорная афазии).

Анализ результатов показывает, что самооценка в довольно значительной степени была нарушена в обеих группах больных, с преобладанием изменений при поражениях задних отделов мозга, при которых количество крайних оценок составляло в среднем 45% (достигая у некоторых больных до 80%) от общего числа оценок. При поражении передних отделов эти цифры меньше, однако, также достигали 27,5% в начале курса восстановительного обучения. Оказалось, что неадекватность самооценки не зависит от возраста больных. Не обнаружено также отчетливой корреляции с давностью заболевания и степенью его выраженности (что еще раз подчеркивает, что это именно личностные нарушения, а не адекватная личностная реакция на заболевание). Показателен тот факт, что восстановительное обучение положительно влияет на адекватность самооценки больных с поражениями передних отделов мозга, уменьшая почти в два раза количество крайних оценок, и не оказывает выраженного эффекта в группе больных с поражениями задних отделов речевой зоны. Это в совокупности с данными о большем количестве неадекватных ответов в этой группе больных предполагает большую степень выраженности нарушения самооценки при поражениях задних отделов речевой зоны.

Эксперимент показал далее, что в отличие от контрольной группы неврологических больных без афазии, у которых обе самооценки практически совпадали (среднее расхождение 0,2 см (2%), т.е. больные в основном считали, что болезнь не повлияла на исследуемые качества личности, у больных с афазией отмечались выраженные (от -10 до 25%) расхождения самооценки до и после заболевания по трем шкалам: эмоционально-волевые качества, активность и коммуникативность (в 7-9раз

Несомненно, что употребление термина "неадекватная самооценка" для характеристики крайних ответов больных с афазией является достаточно условным, так как тяжесть заболевания обосновывает более критическое отношение больных к себе. Тем не менее выраженность крайних оценок не только на отрицательном, но и на положительном полюсе, их распространение не только на шкалы коммуникативности, но и на 3 остальные группы качеств позволяют нам считать этот показатель выражением нарушений самооценки у больных с афазией, тем более, что в контрольной группе крайние оценки практически отсутствовали (1,5% от общего числа оценок).

Степень расхождения самооценки по всем шкалам была выше в группе больных с поражением передних отделов речевой зоны мозга, чем с поражением задних отделов. Не выявлено корреляции с полом и возрастом больных.

Анализ результатов в динамике восстановительного обучения позволяет установить, что в группе больных с поражением передних отделов мозга сдвиг самооценки (т.е. уменьшение степени расхождения самооценки) наблюдался в наибольшей степени в группе эмоционально-волевых качеств, хотя и во всех остальных шкалах тоже была положительная динамика.

В группе больных с поражениями задних отделов мозга динамика в целом была ниже, чем в предыдущей группе. Наибольшая положительная динамика в этой группе характеризовала сферу активности больных, а в сфере коммуникативности она была даже отрицательной, т.е. степень расхождения между самооценкой до и после заболевания несколько увеличилась. Эти данные хорошо коррелируют с общей направленностью восстановительного обучения в этих двух группах больных: с тенденцией к растормаживанию, снятию скованности, неуверенности в себе, общей и эмоциональной заторможенности больных с поражением передних отделов мозга; и с тенденцией к затормаживанию избыточной общей и речевой активности, преодолению общей и эмоциональной расторможенности, восстановлению контроля, осознанного отношения к своей речи у больных с поражениями задних отделов речевой зоны коры мозга (Цветкова, 1985).

Сдвиг самооценки в обеих группах больных не зависел от их возраста и пола. Мы проанализировали также корреляцию между показателем эффективности восстановления речи, определяемым по методике оценки речи при афазии (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981), и степенью сдвига (уменьшения расхождения) самооценки после восстановительного обучения. В группе больных с поражениями передних отделов мозга (моторными формами афазии) можно видеть отчетливую корреляцию увеличения возможностей вербальной коммуникации с ростом сдвига самооценки.

В группе больных с поражениями задних отделов речевой зоны мозга подобной корреляции не обнаружено.

Этот факт может объясняться тем, что, как известно, у больных вследствие дефектов контроля за своей речью нарушается осознание своих коммуникативных возможностей (Лурия, 1969; Цветкова, -1985).

В целом эксперимент показал, что у большинства исследованных в динамике восстановительного обучения больных отмечается положительная динамика самооценки, и они начинают себя оценивать ближе к состоянию до болезни, т.е. более оптимистично смотрят на возможности восстановления своего социального статуса, возвращения к прочим интересам и занятиям.

Возникает вопрос: в какой степени это связано именно с речевой деятельностью? Для ответа на него мы провели исследование в трех группах больных (с моторными, сенсорными и комплексными сенсомоторными формами афазии) такой тесно связанной с самооценкой личностной характеристики как уровень притязаний, т.е. уровень трудности выбираемой индивидом цели в процессе конкретной деятельности (речевой или неречевой) под влиянием успеха или неуспеха (Глозман, Налита, 1983).

4. Некоторые особенности уровня притязаний больных с афазией

Традиционная методика исследования уровня притязаний (УП), разработанная в школе К.Левина, состоит в следующем. Перед испытуемым раскладывается К карточек с номерами, возрастающий порядок которых соответствует возрастающей сложности заданий. На каждый номер имеется 2 задания и отводится время, не сообщаемое заранее испытуемому. Испытуемому дается возможность самому выбирать сложность задания. Экспериментатор может произвольно увеличивать или уменьшать время, отведенное на задание, тем самым создавая ситуацию его выполнения или невыполнения (и, соответственно, вызывать переживание успеха или неуспеха). В результате эксперимент позволяет проследить, как влияет успешное или неуспешное выполнение задания на выбор степени сложности последующего задания (Зейгарник, '1971; С.Я.Рубинштейн, 1970).

Как правило, испытуемые выбирают после успешного решения более трудное задание, после неуспешного - менее трудное, но само понятие успеха или неуспеха не является лишь отражением результата, достигнутого при выполнении задания, а связано с личностными особенностями испытуемого. УП может определяться как потребность в удовлетворяющей человека самооценке, т.е. человек начинает деятельность уже с определенными притязаниями. Б.В. Зейгарник и Б.С. Братусь указывают на связь уровня притязания с механизмами целеполагания, с реализацией реальной и идеальной цели. "Именно от умения во время разводить эти два вида целей во многом зависит так называемая адекватность, уравновешенность уровня притязаний"(Братусь). При заниженной самооценке может быть неадекватной УП в связи с желанием сохранить успех даже на низком уровне.

Уровень притязаний не является однозначной стабильной личностной характеристикой. Можно различать исходный УП, определяющийся степенью трудности задания, которое испытуемый считает выполнимым для себя, соответствующим его возможностям (он связан с самооценкой, "уровнем "Я" испытуемого), а также динамику УП в зависимости от отношений между уровнем притязаний и уровнем достижений. В ряде работ была показана зависимость динамики УП от содержания деятельности, от самооценки испытуемого, а также от отношения к эксперименту и экспериментальному материалу (Зейгарник, 1971; Серебрякова, 1956; Калита, -1971; Мерлин, 1970).

Так, в экспериментах Н.Г. Калиты было показано, что можно выделить группу испытуемых, которых интересует сама задача, сам процесс решения в большей степени, чем конечный результат в отличие от группы испытуемых, для которых на первом месте стоит оценка результата экспериментатором. Эта группа получила название "испытуемые с "деловым" отношением к эксперименту" (Калита, 1971).

Важное значение имеет также значимость заданий для испытуемого. Мы предположили, что, так как речевая деятельность является личностно значимой для больных с афазией, можно будет легко выработать у них отношение к речевым заданиям, а, следовательно, и сформировать уровень притязаний на них. Далее, восстановление речевой деятельности может стать внутренним механизмом для формирования адекватного целеполагания и изменения уровня притязаний (прежде всего на речевые задания, а затем и на другие формы деятельности: перцептивные, мнестические и др.).

Для доказательства этой гипотезы было проведено исследование уровня притязаний не только на речевые задания (личностно значимые для больных), но и на задания, аппелирующие не к речи, а к восприятию. Мы предположили, что уровень притязаний на перцептивные и речевые задания может быть различным, и влияние восстановительного обучения на уровень притязаний в этих двух видах деятельности (речевой и перцептивной) также может иметь свои специфические различия.

Наша модификация классической методики УП заключалась в том, что эксперимент состоял из двух серий: 1) восприятие, 2) речь.

В серии "восприятие" были использованы задания, разработанные на норме (60 испытуемых от 7 до 60 лет") и включающие пары картинок, отличающиеся друг от друга количеством элементов. Критерием сложности являлось количество различий между сравниваемыми картинкеми. Испытуемому давалась инструкция найти, чем отличаются эти две картинки (Калита, 1971).

В серии "речь" задания на устную или письменную речь подбирались экспериментатором индивидуально, с учетом формы афазии и степени выраженности речевых нарушений. Так, для больного с грубой афферентной моторной афазией, при которой речь практически отсутствует, "легким заданием" было показать картинку, соответствующую названному слову. Более сложным заданием (больше номера карточек) оказалось повторение отдельного звука или простого короткого слова. Самым сложным заданием в этом случае было: составить или написать фразу с данным словом. Для больных с сенсорными формами афазии подбирались задания на понимание значений слов и фраз, называние различных по частотности предметных изображений, повторение фраз разной длины.

Для всех больных усложнение задания осуществлялось путем увеличения объема и уменьшения времени, обведенного для его выполнения. При этом мы включали ряд заданий, доступных и недоступных для данного больного. Необходимо отметить, что при подборе заданий, предлагаемых больных в обеих сериях, были исключены те, на результаты выполнения которых мог бы повлиять различный образовательный и культурный уровень.

Уровень притязаний у каждого больного исследовался дважды: в начале и в конце курса восстановительного обучения.

В эксперименте анализировались следующие параметры УП:

1) Начальный УП - степень сложности первого задания, выбранного испытуемым. 2) Конечный УП - степень сложности последнего задания, выбранного испытуемым, которое, как ему сообщалось, он не будет выполнять.

3) Диапазон - разница между максимальной и минимальной сложностью выбора выбранных заданий. 4) Сумма - количественное выражение реакции больного на успех сдвигов или неуспех при выполнении задания, причем сдвиг считается положительным при повышении сложности задания; выбираемого после успеха, или понижении после неуспеха. В противоположном случае сдвиг изменяется отрицательной величиной. 5) Мера из - сумма абсолютных разностей между сложностями, на менчивости которые притязает испытуемый в последующем и предыдущем выборе. При положительных сдвигах мера изменчивости равна сумме сдвигов. При атипичных сдвигах изменчивость больше суммы сдвигов.

Первый параметр характеризует исходные притязания больных, второй может являться отражением идеальной цели, а три последующих параметра характеризуют реактивность больного и устойчивость УП.

Анализ результатов показал, что у больных с афазией в целом вырабатывается адекватный уровень притязаний, т.е. повышение притязаний после успешного выполнения задания и их понижение после неуспеха.

В ряде случаев УП вырабатывался не сразу, чаще всего это было связано с формированием "делового" отношения к обследованию, когда ведущим мотивом становилось стремление познакомиться с заданиями, попробовать свои силы. Так, больная А. после неуспеха дважды повышает свои притязания (на единицу сложности), говоря при этом: "Хочу попробовать, я же должна дойти, мне интересно". После третьего неуспеха она резко понижает притязания со словами:"Значит я дальше не могу, теперь я вижу, что здесь у меня не получится".

В редких случаях у больных на первый план выступала "повышенная заинтересованность в успехе", вследствие чего больной понижал притязания после успеха. Например, больной Г., выполняя задания, постоянно считает свои плюсы и минусы. Правильно выполнив достаточно простое задание, он выбирает еще более легкое со словами: "еще легче, чтобы больше плюсов было". Следует указать, что больной Г. неоднократно проходил курс восстановительного обучения, в результате которого речевые дефекты претерпели значительное обратное развитие. Больной смог вернуться к прежней работе ведущего инженера. Однако выполнение этой работы требует значительного напряжения, которое больной старательно скрывает от коллег. Именно с этим, как нам думается, и может быть связана специфика его стратегии выбора заданий, отражающая тенденцию избежать неудач, проявившаяся в эксперименте, т.е. не нанести урон самооценке.

Таким образом, исследование УП может выявить различные установки личности, разные способы реагирования на изменения социальных условий, пути психологической защиты.

Далее оказалось, что отношение больных к заданию, а также различные показатели УП зависели от материала заданий. Так, "деловое" или познавательное отношение к тесту преобладали при выполнении перцептивных заданий, а "заинтересованность в успехе" чаще всего наблюдалась в речевых заданиях. Как правило, начальный УП был выше на перцептивные задания, чем на речевые.

Обращает на себя также внимание тот факт, что разница между мерой изменчивости и суммой сдвигов была выше при выполнении перцептивных заданий, чем речевых, т.е. в серии "восприятие" было больше отрицательных сдвигов, чем в серии "речь". Это еще раз свидетельствует о том, что у больных при выполнении перцептивного задания чаще наблюдалось "деловое" отношение, познавательный интерес, в то время как при выполнении заданий, аппелирующих к речи, наблюдалась большая заинтересованность в успехе. Можно предположить, что это связано с большей личностной значимостью речевых заданий для больных с афазией.

Особо следует отметить разницу в динамике УП при выполнении речевых и перцептивных заданий. Так, у больных с моторными и комплексными формами афазии, прошедших курс восстановительного обучения, при повторном обследовании, повышался начальный уровень притязания на речевые задания и уменьшался или оставался неизменным УП на перцептивные задания. Качественный анализ этих случаев показал, что у больных имела место корреляция со степенью восстановления речи и речевых функций в процессе реабилитации.

Это подтвердило гипотезу о положительном влиянии восстановительного обучения на уровень притязаний больных с афазией.

Повышение уверенности больных в своих речевых возможностях выразилось в эксперименте также в уменьшении диапазона выбора и суммы сдвигов УП, т.е. в уменьшении реактивности на успех и неуспех, повышении устойчивости притязаний на речевые задания, преодолении хрупкости УП, пользуясь термином Блейлера.

Имевшее место до восстановительного обучения преобладание реактивности на речевое задание в сравнении с перцептивным после обучения почти полностью исчезает и показатели реактивности на успех и неуспех в речевых и перцептивных заданиях сближаются.

Конечный УП также претерпевает изменения у большей части больных после восстановительного обучения, причем характер этих изменений различен для речевых и перцептивных заданий. При выполнении речевых заданий после курса реабилитации конечный УП повысился(а при выполнении перцептивных - понизился) и показатели сблизились между собой. Как нам кажется, этот факт является отражением возрастания речевых возможностей больных и, вследствие этого, увеличения самооценки по речи. Можно предположить, что высокий конечный УП на перцептивные задания в начале обучения являлся своеобразной компенсацией недостаточных речевых возможностей и способом самоутверждения больного, и это может объяснять снижение конечного УП на перцептивные задачи при расширении речевых возможностей.

Однако оказалось, что указанные выше зависимости показателей УП от вида деятельности (речевой или перцептивной) обнаруживают связь с формой нарушения речевой деятельности (типом афазии). Эти закономерности в показателях УП и их динамике в ходе восстановления речи были характерны прежде всего для больных с поражениями передних отделов речевой зоны мозга (афферентная и эфферентная моторная афазии). Так, начальный УП и диапазон выбора в группе больных с моторными формами афазии были выше на перцептивные задания, чем на речевые, а в группе больных с сенсорными формами афазии наоборот - начальный УП и диапазон выбора были выше в серии "речь", чем в серии "восприятие".

Нам кажется также интересным, что зависимость УП от степени выраженности речевых дефектов проявилась только в группе больных с поражениями передних отделов мозга, и только на речевые задания. Так, в серии "речь" начальный УП у больных с грубыми моторными дефектами 'был почти в 3 раза ниже, чем у больных с легкими речевыми нарушениями. В серии "восприятие" этой разницы не наблюдалось; более того, уровень притязаний на перцептивные задания иногда был несколько выше у "грубых" больных, чем у "легких", что также может отражать компенсаторное увеличение УП на перцептивные задания как выражение потребности в удовлетворяющей человека самооценке.

Мы не обнаружили зависимости УП от грубости речевых дефектов у больных с височными поражениями левого полушария (сенсорными формами афазии). У них не было также четких различий показателей УП от характера задания. Это, как нам думается, можно объяснить на основании данных афазиологии о недостаточном осознании этой группой больных своих речевых дефектов вследствие нарушения контроля и восприятия собственной речи (Лурия, 5969; Бейн, 1964; Цветкова, 1985). Такое предположение подтверждается и тем, что после восстановительного обучения и улучшения контроля за своей речью, начальный УП на речевые задания в этой группе больных уменьшается. Можно думать, что по мере обратного развития речевых дефектов УП постепенно повышается, возвращаясь к своему преморбидному уровню.

В группе больных с комплексными сенсомоторными нарушениями в целом все показатели УП были ниже, чем в остальных группах, но характер различий в показателях выполнения перцептивных и речевых заданий был сходен с группой больных с моторными формами афазии.

Далее в нашем эксперименте была обнаружена различная стабильность исследованных показателей УП в ходе восстановительного обучения. Наиболее стабильными оказались показатели начального УП и диапазона выбора, очевидно наиболее связанные с самооценкой испытуемого, уровнем его "Я" (по Хоппе). Конечный УП и сумма сдвигов значительно изменяются в ходе восстановительного обучения.

Мы видим, таким образом, неоднородность и сложность личностных изменений при афазии, что, по всей вероятности, должно быть связано с различными механизмами, лежащими в основе изменений личности у больных с афазией. Этот вопрос нуждается в специальном изучении.

5. О двойственной природе изменений личности при афазии

Как уже указывалось выше, М.С. Лебединский считал, что изменения личности при афазии могут быть и " первичными ", т.е. следствием анатомических изменений мозга и " вторичными " - реакцией больного на ограничение всех видов деятельности (и, прежде всего речевой), на изменение жизненного статуса и т.д. Л.С. Цветкова(1979) также пишет о двойственном характере личностных изменений при афазии, выделяя в синдроме афазии, с одной стороны, изменения личности, а с другой - личностную реакцию на болезнь. По Мясищеву личностная реакция также имеет две формы: реакция на свое заболевание и реакция на отношение окружающих к заболеванию.

Удалось экспериментально подтвердить двойственный характер изменений личности при афазии и показать закономерности их формирования на модели изучения широко известного афазиологам симптома тревожности (Глозман, Зоткин, 1983).

Среди симптомов изменения личности при афазии в литературе часто упоминается тревожность, как правило сочетающаяся с эмоциональной лабильностью, фобией речи и другими нарушениями эмоционально-волевой сферы (М.С.Лебединский; В.В.Оппель, 1972; Л.С. Цветкова, 1979, 1985 и др.). Однако, как показываем анализ литературы, понятие тревожности трактуется в психологии весьма не однозначно.

Впервые термин "тревожность" был введен в психологию З.Фрейдом и обозначал "некоторые состояния напряженности - результат, главным образом, вытеснения сексуальных импульсов и трансформации либидо в другие импульсы" (цит. по: В.А.Бакеев, 1974.). Если отвлечься от психоаналитической трактовки механизма тревожности, мы видим, что Фрейд понимает тревожность как некоторое психическое состояние. Аналогично В.С.Мерлин (1964) рассматривает тревожность как временное эмоциональное состояние, возникающее в состоянии угрозы, опасности или психологического конфликта, т.е. при возможном столкновении с раздражителями, эмоционально значимыми для субъекта. Наряду с этим Мерлин подчеркивает сложность этого психического состояния и выделяет ряд компонентов тревожности, такие как состояние эмоционального напряжения, переживание личной угрозы, повышение чувствительности, недовольство собой и т.д. Близкое к этому понимание тревожности мы находим в работах Томкинса (1962-!963) и Изарда (1972), в которых тревожность рассматривается как комплекс фундаментальных эмоций, включающий страх, горе, гнев, стыд, вину. Относительная включенность этих эмоций в синдром тревожности зависит, как считают эти авторы, от индивидуальных особенностей личности и конкретных условий ее функционирования, в частности, наличия в прошлом опыте столкновений с раздражителями, вызвавшими отрицательные эмоциональные реакции. Поэтому одна из основных причин возникновения состояния тревожности - ожидание неприятностей (Шафранская, 1976).

Если Томкинс и Изард указывают на связь состояния тревожности с особенностями личности, то ряд других авторов считают саму тревожность личностной характеристикой. Так, Н.В. Имедадзе 1966) прямо пишет, что тревожность надо рассматривать не как временное состояние в определенных условиях, но как некоторое индивидуально-дифференцированное хроническое состояние, как свойство личности, возможность реагировать более или менее эмоционально на ситуации, содержащие опасность для удовлетворения социальной потребности. При этом Имедадзе подчеркивает социальную природу тревожности как приобретенного свойства психики. Ж.Тэйлор И956), Ж.Аткинсон и Г.Литвин (1960) также считают тревожность устойчивой индивидуально-специфической диспозицией, подобной потребности в достижении цели, однако, если последняя связана с улучшением выполнения заданий испытуемыми и выступает в качестве положительного мотива, то тревожность, напротив, связана с ухудшением выполнения при тех же экспериментальных условиях и поэтому авторы ее рассматривают в качестве отрицательного мотива.

Такая неодинаковая трактовка понятия "тревожность" отражает сложность и неоднородность психологической реальности, стоящей за этим понятием. Это нашло свое отражение в концепции тревожности Ч.Спилбергера, в которой выделяются две формы тревожности: реактивная тревожность как эмоционально реактивное состояние напряженности, беспокойства, нервозности, сопровождающееся активацией вегетативной нервной системы, и личностная тревожность - относительно устойчивая индивидуальная характеристика, говорящая о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг явлений как угрожающие и реагировать на них соответствующим эмоциональным состоянием. Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных опасных стимулов, связанных со Специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке индивида (Srilberger, 1972).

Для исследования этих двух форм тревожности Ч.Спилбергер разработал специальный опросник: "шкала личностной и реактивной тревожности".

Испытуемому предлагается 40 вопросов-утверждений, 20 из которых измеряют реактивную тревожность (РТ) и 20 личностную тревожность (ЛТ) и предлагается следующая инструкция (для РТ): "прочитайте внимательно каждое предложение и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет".

Для личностной тревожности вместо выделенной фразы дается фраза: КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО.

На каждый вопрос имеется 4 ответа, позволяющие градуировать степень интенсивности реакции (для РТ): 1) вовсе нет; 2) пожалуй, так; 3) верно; 4) совершенно верно; и частоту ее возникновения (для ЛТ): 1) почти никогда; 2) иногда; 3) часто; 4) почти всегда. Цифры соответствуют количеству баллов,выставляемых за каждый ответ. Реактивная тревожность измеряется первой. Для снижения вероятности образования установки в каждой подшкале имеется примерно одинаковое количество прямых и обратных вопросов. Например: "Я легко могу заплакать" - прямой вопрос. "Обычно я чувствую себя бодрым" -обратный вопрос. Общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до /50 баллов, 'при этом чем выше итоговый показатель, тем больше уровень тревожности.

Шкала переведена на семь языков, используется в десяти странах мира, причем в разработке русского варианта шкалы участвовал Ч.Д.Спилбергер и семь психологов-экспертов, оценивавших каждый вопрос. Ю.А.Ханин (1976), апробировавший русский вариант методики, отмечает очень высокую валидность теста и устойчивость результатов при повторных опросах через -1 час, 20 дней, -104 дня.

Эта методика представляется нам адекватной для обследования больных с афазией, так как индикатором служит невербальная реакция больного - зачеркивание цифры под соответствующим ответом. Чтение проводилось сопряженно с больным, причем экспериментатор тщательно контролировал степень понимания вопросов и инструкций, разъясняя их в каждом сомнительном случае, многократно повторяя инструкцию в процессе тестирования. Вербальные и эмоциональные реакции, сопровождающие выполнение задания, подтверждали правильность понимания больным вопросов (например: "Все про работу думаю" в ответ на прямое утверждение "Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах", которое больной оценил баллом 4 (почти всегда), или "Я же говорить не могу" - при чтении утверждения "Я чувствую себя свободно", оцененного баллом Л (вовсе нет). Другой формой контроля правильности понимания больными материала теста являются, как и при исследовании самооценки, одинаковые оценки синонимичных или близких по смыслу утверждений типа: "Я слишком переживаю из-за пустяков" и "Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня", а. также противоположные оценки прямых и обратных утверждений с одинаковым содержанием типа: "Я уверен в себе" и "Мне не хватает уверенности в себе". Апробация теста показала его доступность даже для больных с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием речи при условии относительной сохранности внутреннего чтения.

Исследование больных с афазией с помощью шкалы Спилбергера подтвердило психологическую реальность этих двух выделенных Спилбергером форм тревожности и их различную взаимосвязь при разных формах и стадиях афазии. Оказалось, что средний уровень реактивной тревожности значимым образом выше у больных с моторными формами афазии, чем у больных с сенсорными формами афазии, у которых он даже попадает в границу умеренно-тревожного уровня. Это еще раз отражает нарушение осознания своих речевых дефектов и дефицита коммуникативных возможностей. Об этом говорит и отсутствие четкой корреляции со степенью выраженности афазии в этой группе больных.

Важно отметить, что в острой стадии заболевания реактивная тревожность выше чем личностная, в хронической - наоборот. Это может говорить о том, что в острой стадии заболевания измерение тревожности показывает, прежде всего, эмоциональную реакцию больного на свое заболевание, но постепенно болезнь приводит уже к структурным изменениям личности, к возникновению тревожности как свойства личности, тенденции воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на них состоянием тревожности, а это патологическое изменение личности, в свою очередь, негативно влияет на возможности общения.

Таким образом, проведенное исследование выявило два типа изменений личности при афазии: реактивные (функциональные) и структурные. Первые обнаруживают тесную связь с формой афазии. Особенностью вторых является постепенное их формирование под воздействием патологических условий жизнедеятельности личности и ее взаимоотношений с миром. Различие этих двух типов изменений личности проявляется также при исследовании динамики уровня тревожности в ходе восстановительного обучения больных с афазией.

Аналогично тому, что мы наблюдали при исследовании УП, динамика уровня реактивной тревожности имеет разную направленность при поражении передних и задних отделов речевой зоны мозга. У больных с моторными формами афазии восстановительное обучение отчетливо снижает уровень реактивной тревожности, а у больных с сенсорными формами афазии он наоборот, повышается. Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат легко объясняется, если мы вспомним, что одной из основных задач обучения больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией является научить их контролировать свою речь, замечать и исправлять свои ошибки, что, конечно, делает более выраженной реакцию больных на них.

Что касается уровня личностной тревожности, то он, как показал эксперимент, понижается в ходе восстановительного обучения у всех больных с афазией. Это указывает на благоприятный эффект индивидуального и группового восстановительного обучения на структуру личности больных с афазией, на преодоление у них отрицательных личностных установок и формирование более адекватных жизненных позиций.

То, что восстановительное обучение воздействует именно на личностные установки больного, было подтверждено нами в другом исследовании методом широко известного проективного картиночного теста Розенцвейга.

6. Анализ личностных установок больных с афазией(семинар)

Мы предложили модификацию теста Розенцвейга, использующую вместо вербальных ответов испытуемого выбор к каждой из 4 картинок карточки с возможным ответом, который читает экспериментатор сопряженно с больным (Глозман, -1985). Этим достигается возможность использования данного теста для исследования больных с афазией. Каждый ответ соответствует одному из 9 типов реакций, выделенных Розенцвейгом, и составляет наиболее часто встречающиеся в его списке реплики испытуемых, адаптированные с точки зрения лексики и грамматики для исследования больных с афазией.

С целью проверки адекватности отобранных по всем ситуациям адаптированных ответов был проведен экспертный эксперимент, в котором три психолога должны были расклассифицировать карт

Дата добавления: 2013-12-13