Раны. Виды, симптомы, остановка кровотечения. Заживление. Биология раневого процесса

Теоретический материал

Их виды и принципы лечения.

Список литературы

1. Общая ветеринарная хирургия / А.Д. Белов, М.В. Плахотин, Б.А. Башкиров и др.; Под ред. А.Д. Белова, В.А. Лукьяновского. - М., 1990. - С. 90-160.

2. Практикум по общей и частной ветеринарной хирургии / А.В. Лебедев, В.А. Лукьяновский, Б.С. Семенов и др.; Под ред. Б.С. Семенова. - М., 2000. - С. 93-101.

3. Практикум по общей и частной ветеринарной хирургии / И.А. Калашник, Б.Я. Передера, А.Ф. Русинов и др.; Под общей ред. И.А. Калашника. - М., 1988. - С. 18-57.

4. Практикум по общей ветеринарной хирургии / И.А. Калашник, В.М. Лабунский, Б.Я. Передера, А.Ф. Русинов. – М., 1971. – С. 16-40.

Тема 4: Открытые повреждения (раны),

4 часа.

Цель: сформировать у студентов навыки исследования и лечения раненых животных.

Вопросы:

1. Раны. Виды, симптомы, остановка кровотечения. Заживление. Биология раневого процесса.

2. Исследование раненых животных.

3. Лечение ран.

Конспект:

Рана – открытое механическое повреждение кожи, слизистой оболочки, а также глубжележащих тканей и органов, характеризующееся болью, зиянием, кровотечением, иногда нарушением функции. Незначительные повреждения целостности только эпидермиса называют ссадинами или царапинами. В ране различают края, стенки, дно и полость. Пространство между стенками раны называют раневым каналом. Колотые и пулевые раны обычно имеют глубокий и извилистый канал, поверхностные повреждения канала не имеют.

Раневая болезнь – под ней понимают симптомокомплекс местных и общих нейрогуморальных нарушений в организме, вызванных ранением и последующим развитием токсико-инфекционных процессов.

1.1 Виды ран.

Различают несколько типичных видов ран:

1. Колотая рана (Vulnus punctum)

2. Резаная рана (Vulnus ineisum)

3. Рубленая рана (Vulnus caesum)

4. Ушибленная рана (Vulnus contusum)

5. Рваная рана (Vulnus laceratum)

6. Размозженная рана (Vulnus conquassatum)

7. Укушенная рана (Vulnus morsum) –(при укусах бешеными животными необходима неотложная помощь: немедленно назначают антирабические прививки).

8. Огнестрельная рана (Vulnus scloperatum).

9. Отравленная рана (Vulnus intoxicatum)/

10. Комбинированные раны.

Раны, наносимые хирургом при операциях, обычно не содержат патогенных микробов, и поэтому их заживление в большинстве случаев протекает без нарушения регенеративных процессов, их называют асептическими. Все случайные раны, как правило, загрязняются микробами, пылью, землей, навозом, инородными металлическими или деревянными предметами.

В свежих загрязненных ранах (давностью до двух суток) не появляются признаки раневой инфекции, поскольку микробы еще не вступили в биологический контакт с тканями организма, и, следовательно, не оказывают патогенного действия.

1.2 Симптомы ран.

Каждой ране свойственны три главных клинических признака: боль, зияние и кровотечение, нарушение функции.

Клинически болевая реакция проявляется ускорением сердечных сокращений, расширением зрачков, иногда местным отделением пота (гипергидроз) или потением всего тела, что указывает на сильные и длительные боли.

Кровотечение, возникающее при ранении, зависит от характера повреждения кровеносных сосудов и вида раны. Оно может быть наружным, внутренним, артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматозным и смешанным.

Наружное и внутреннее кровотечения. Распознавание наружного кровотечения в большинстве случаев не представляет трудностей. При внутреннем кровотечении различают внутритканевое и внутриполостное кровотечения. Например: кровотечение в полость сустава называют гемартрозом, плевры – гематораксом, в матку – гематометра.

Аррозионное кровотечение возникает в результате разрушения стенки сосуда под действием протеолитических ферментов и гноя, при длительном давлении на сосуд инородного тела (костный осколок, дерево, металл), развитии в ране гнилостной инфекции, ушибе сосудистой стенки с последующим ее некрозом и т. п.

Профилактика вторичных и повторных кровотечений: удаляют мертвые ткани хирургическими, физико-химическими или ферментативными средствами; подавляют инфекцию антибиотиками, сульфаниламидами и другими антимикробными препаратами.

1.3 Остановка кровотечения.

Самостоятельная остановка кровотечения возникает вследствие образования тромбов под влиянием тромбокиназы, которая содержится в эндотелии сосудов, в кровяных пластинах, лейкоцитах и мышечной ткани. Если интима сосудов не повреждена, то тромбокиназа нейтрализуется антитромбином.

1. Тампонада раны применяется с целью временной или окончательной остановки кровотечения.

2. Давящая повязка является одним из наиболее употребительных методов остановки наружного кровотечения при ранениях.

3. Физические способы остановки кровотечения. Электрокоагуляция – один из наиболее эффективных способов остановки кровотечения из мелких сосудов. Ее проводят специальным аппаратом для хирургической диатермии (токи высокой частоты).

Термокаутеризация, или прижигание, осуществляется с помощью раскаленного железного наконечника или специального аппарата – термокаутера, имеющего различной величины и формы медные или платиновые наконечники.

Холод в виде резинового мешка со льдом или холодной воды останавливает внутритканевое кровотечение при закрытых кровотечениях.

Горячая вода температурой 50 – 60 градусов применяется для остановки кровотечения из полых органов (матка, мочевой пузырь). Она, коагулируя тканевые белки и вызывая рефлекторное сужение сосудов, способствует образованию тромбов.

4. Биологические способы остановки кровотечения – пересадка на кровоточащий участок кусочка органической ткани, содержащей тромбокиназу (сальник, мышца, фасция, жировая ткань). Также применяют специально приготовленные фибриновые пленки, которые вводят в операционную рану.

Из других способов, ускоряющих свертывание крови, применяют внутривенные вливания 10%-ного раствора хлорида кальция.

При внутреннем кровотечении рекомендуется использовать антигеморрагический витамин «К», викасол, сангостон, аминокапроновую кислоту. Диета, богатая протеином и жирами, также способствует повышению свертывания крови.

1.4. Острое малокровие.

Кровопотеря 1/3 всей массы крови, не является смертельной. Лошади погибают при потере 60% крови.

Кровотечение из крупных сосудов приводит к смерти в короткие сроки, например при перерезке сонной артерии – через 15 – 20 минут, бедренной артерии - через 30 минут.

Механизм смерти при кровопотере складывается из двух взаимосвязанных моментов: расстройства гемодинамики и кислородного голодания. В результате расстройства гемодинамики наступает острое кислородное голодание тканей и жизненно-важных органов. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода кора мозга, подкорковые и стволовые центры, нервные ганглии сердца. В результате острого кислородного голодания наступает паралич дыхательного, сосудодвигательного и других центров, затем сердца.

Лечение. При угрожающих симптомах кровопотери должны быть приняты срочные лечебные меры, обеспечивающие приток крови к центрам головного мозга и поддержанию сердечной деятельности. При обнаружении признаков ослабления сердечной деятельности вводят кофеин или камфорное масло, а в случае нарушения дыхательной деятельности – лобелин. Также вводят физиологический раствор хлорида натрия 200 – 300мл. Внутривенное же введение физиологического раствора хлорида натрия повышает кровяное давление, он быстро выводится из сосудистой системы в обезвоженные ткани.

1.5 Биология раневого процесса.

Раневой процесс протекает двухфазно на фоне воспаления:

I фаза гидратации.

II фаза дегидратации.

Ранение:

↓

Небольшое количество мертвых тканей (сближение краев раны швами);

↓

Слабая гидратация (первая фаза раневого процесса);

↓

Травматический отек тканей;

↓

Воспалительный отек тканей (серозная или серозно-фибринозная экссудация);

↓

Ферментативное очищение раны от мертвого субстрата;

↓

Слабая дегидратация (вторая фаза раневого процесса).

Биофизикохимические сдвиги в этой I фазе-гидратации сводятся к следующему. В результате повреждения кровеносных сосудов при ранении рефлекторно повышается проницаемость капилляров для белковых компонентов плазмы крови. В связи с этим происходит ухудшение окислительно-восстановительных процессов в зоне раны. Блокирование диффузии кислорода в клетке происходит за счет белковых масс, вышедших из кровеносного русла вследствие повышенной проницаемости капилляров. Обеднение зоны раневого очага кислородом и продуктами питания неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии нервных приборов раневой зоны.

Кислородное голодание тканей – является одной из первоначальных причин местного нарушения обмена веществ. Вследствие недостатка кислорода расщепление углеродов в тканях переводится преимущественно на анаэробный тип.

В раневом очаге накапливаются недоокисленные продукты обмена (молочная кислота, кетоновые тела, аминокислоты) + распад жиров, что способствует накоплению кислых продуктов, а это приводит к развитию местного ацидоза. Возникший ацидоз, накопившиеся ионы калия и физиологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин и др.) увеличивают проницаемость капилляров и клеточных мембран. В ряде случаев при раневой инфекции осмотическое давление может достигать 19 атмосфер (в норме 7-8 атмосфер). Ухудшается крово- и лимфоотток, прогрессируют отеки и резко нарушается обмен веществ.

При снижении рН до 6,5 и ниже в первую очередь некротизируются ткани зоны молекулярного сотрясения. При осложнении раневого процесса инфекцией рН раневой среды может снижаться до 5,39, а в здоровых тканях рН 7,3 – 7,4. При слабокислой реакции активируется фагоцитоз, усиливается протеолиз, а в зоне отека формируется клеточный барьер.

1.6 Заживление ран.

Заживление ран включает:

а.) очищение раны от всего мертвого и инородного,

б) регенерацию.

Очищение раны сопровождается ферментативным расплавлением мертвых тканей, стимулированием регенерации. Накопление в ране большого количества продуктов тканевого распада, в сочетании с токсинами микробов, затормаживает и даже подавляет ее грануляцию.

Деструкция ткани при определенных условиях способствует усилению регенерации до степени восстановления разрушенного органа, например, из остатков деструктированной кости может восстанавливаться поврежденная кость с присущей ей структурой и костным мозгом.

В зависимости от характера и степени повреждения тканей, микробного загрязнения и некоторых других причин раны могут заживать:

1. По первичному натяжению, без нагноения, при слабовыраженных явлениях серозного воспаления, такие как асептические операционные раны или свежие случайные после ранней первичной хирургической обработки.

2. По вторичному натяжению, то есть с нагноением, при более или менее выраженном гнойном воспалении. Наложение глухих швов на такие раны строго противопоказано.

3. Заживление под струпом – образование струпа из сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Фибринозный струп защищает рану от загрязнений и предупреждает развитие инфекции.

Лечение в I фазе (гидратации). Для нормализации раневого процесса в фазе гидратации необходимо: создать покой ране; снять перераздражение нервной системы; способствовать более быстрому отторжению мертвых тканей; принимать меры к снижению, особенно декомпенсированного ацидоза; предупреждать развитие гнойно-резорбтивной лихорадки путем создания благополучных условий выведения экссудата; нейтрализовать вредное влияние ионов калия; предупреждать развития инфекции, а при ее возникновении - применять комплекс противосептической терапии.

Лечение в II фазе (дегидратации). В этой фазе происходит снижение воспалительной реакции, постепенное отбухание коллоидов (дегидратация) и усиление регенеративных явлений.

На протяжении фазы достаточно четко выявляются две стадии раневого процесса: 1. стадия гранулирования.

2. стадия эпителизации и рубцевания.

На протяжении двух указанных стадий рана, очищенная в первой фазе от мертвых тканей, заполняется грануляционной тканью и покрывается эпителием кожи или слизистой оболочки. Необходимо ограждать гранулирующие раны от повреждений, микробного загрязнения и развития инфекции.

Раневой процесс протекает у животных различных видов по трем основным типам, в виде:

· гнойного очищения раны,

· гнойно-секвестрационного очищения раны,

· секвестрационного очищения раны.

Гнойное очищение ран, наблюдающееся в первой фазе раневого процесса у собак и лошадей, характеризуется хорошо выраженными гнойно-экссудативными явлениями, обильной эмиграцией сегментоядерных лейкоцитов, активным фагоцитозом и гистолизом (разжижением) мертвых тканей, нейтрализацией и растворением загрязнений раны, а также активным подавлением микробного фактора.

Гнойно-секвестрационное очищение ран являются основным у рогатого скота и свиней при ранах с большой зоной поражения. Происходит обильная фибринозная экссудация и эмиграция сегментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов. Микроорганизмы обезвреживаются и замуровываются фибринозным сгустком. Таким образом, накопление фибрина в ране при наличии мертвой ткани способствует развитию раневой инфекции. У овец часть мертвой ткани обрастает грануляциями и инкапсулируется. Затем происходит формирование клеточного барьера, формируется грануляционный барьер, грануляции заполняют рану и эпителизируются.

Секвестрационное очищение ран наблюдается при вторичном заживлении, у грызунов и птиц, у рогатого скота и свиней оно встречается при относительно неглубоких, а у лошадей и собак только при кожных ранах.

1.7 Заживление по первичному натяжению.

Первичное натяжение наиболее совершенный процесс заживления ран, при котором сращение краев и стенок происходит при слабо выраженном асептическом воспалении, незначительном отеке и формировании рубца. В течение первых суток раневая щель быстро наполняется мигрирующими лейкоцитами, лимфоцитами, фибробластами, полибластами, макрофагами. Клетки эндотелия сосудистых капилляров набухают и постепенно образуют отростки (ангиобласты). Через 4 – 5 дней в ране образуется сеть кровеносных сосудов, вокруг них юная соединительная ткань, богатая фибробластами. Сегментоядерные лейкоциты фагируют микробов. Окончательное и прочное сращение краев и стенок раны происходит у собак в сроки 5 – 8 дней, у лошадей 8 -10 дней, у крупного рогатого скота 9 – 12 дней. Регенерация нервных волокон происходит в ранние стадии заживления раны. Между регенерирующей тканью и нервной системой быстро восстанавливается прямая нервная связь, оказывающая влияние на течение и исход заживления раны.

1.8 Заживление по вторичному натяжению.

Вторичным натяжением называется заживление раны посредством развития грануляционной ткани с последующей эпителизацией и рубцеванием. Оно протекает от 3 – 4 недель до 1 ½ - 2 месяцев. Заживление по вторичному натяжению происходит в тех случаях, когда нет условий для первичного натяжения, то есть при зиянии раны. В первые часы после травмирования раневая поверхность покрыта кровяными сгустками и плазмой, содержащей эритроциты и сегментоядерные лейкоциты. Возникает травматический отек, в ране накапливается серозно-кровянистая жидкость. Вытекая, она освобождает организм от инородных частиц. Болезненность, повышенная температура, тестоватая припухлость, нагноение, гистолиз и выделения гноя в первой фазе – являются характерными клиническими признаками очищения раны от мертвых тканей, заживающих по вторичному натяжению. Раневой секрет и фибробласты, находящиеся в нем, являются необходимой средой для роста мелких сосудов – образуются сосудистые петли. Грануляционная ткань выполняет роль барьера, препятствующего проникновению микробов, их токсинов, некоторых химических веществ. Полное отторжение некротизированных тканей и образование на раневой поверхности сплошного грануляционного покрова свидетельствует о завершении первой фазы раневого процесса и переходе его в стадию гранулирования второй фазы. Клинически эпителизация проявляется через 7–12 дней, когда рана выполняется равномерными, плотными, мелкозернистыми грануляциями.

Н. И. Краузе выделил два варианта заживления вторичным натяжением:

1. концентрическое рубцевание.

2. плоскостная эпителизация.

2. Исследование раненых животных.

Проводят общее и местное исследование. Из анамнеза выясняют давность ранения, вид ранящего орудия, характер оказания первой помощи. Затем изменяют температуру, пульс, дыхание, осматривают состояние слизистых оболочек, выслушивают работу сердца, определяют характер нарушения двигательной функции.

При ранениях в области брюшной стенки и таза целесообразно исследовать мочу и кал на примесь крови, при повреждении грудной стенки проводят перкуссию и аускультацию легких. Отмечают наличие повреждений кожи (трещины, ссадины), воспалительных явлений: тромбофлебиты, лимфангиты. Обнаружение болезненной припухлости по ходу лимфатических сосудов и лимфатического узла может указывать на распространение инфекции лимфогенным путем. Выбривают или коротко выстригают волосы в окружности раны и дезинфицируют кожу. Пальпацией обнаруживают: изменения местной температуры, чувствительность кожи (гиперестезия, анестезия), наличие флюктуации (абсцесс или гематома), а также фибринозной (сгустки фибрина) или газовой (анаэробная инфекция, воздух в подкожной клетчатке) крепитации. Осматривают края раны. Определяют характер эпителизации и величину эпителиального ободка. Затем приступают к внутреннему исследованию раны. Для этого раневую полость открывают тупыми раневыми крючками, осматривают стенки и дно раны. Внутреннее исследование можно провести пальцами или с помощью резинового или эбонитового катетера, металлического зонда. Зондирование инструментом или пальцем применяется для исследования инфицированных ран с целью уточнения их глубины, места расположения карманов, направления раневого канала, нахождения инородного тела. Исследование раневой полости путем простого осмотра и под лупой дает возможность выявить характер повреждения тканей: наличие некротизированных мускулов, фасций, сухожилия, разрыв стенки анатомической полости, повреждение крупных нервных стволов или более мелких волокон; определить качество грануляций и их локализацию.

Нужно стараться установить не только характер выделений из раны, но и выяснить, имеются ли примеси лимфы, синовии, слюны, мочи, пищевых масс.

Исследование раневого экссудата проводят физико-химическими и микробиологическими методами. Для выяснения рН раневого экссудата (кислая, щелочная или нейтральная реакция) проводят специальное исследование. Реакцию рН можно определить путем погружения лакмусовой бумажки в экссудат, находящийся непосредственно в ране, или более точно - электрометрическим способом. Для уточнения вида раневой инфекции, что позволит более целенаправленно применить антимикробные вещества, можно провести бактериологическое исследование раневого экссудата. Если нужно определить глубину и направление свищевых ходов, то, помимо зондирования, которое не всегда эффективно, иногда делают контрастную рентгенографию. С этой целью в свищ вводят раствор: бария, а затем производят рентгенографию.

Исследование раневых отпечатков.

Назначение этого способа исследования раны сводится к определению реактивности организма в борьбе с раневой инфекции.

Периодическое исследование раневых отпечатков дает возможность судить об иммунобиологических силах организма и регенеративных процессах в ране.

Техника взятия раневых отпечатков проста и доступна. Сначала удаляют с раневой поверхности гной стерильным марлевым тампоном, увлажненным физиологическим раствором хлорида натрия. Затем берут обезжиренное в спирт-эфире предметное стекло и прикасаются им к раневой поверхности, получая отпечаток. Не следует грубо надавливать стеклом и делать скользящих движений, так как это влечет значительную деформацию клеточных структур, что затрудняет оценку гистологической картины.

С одного и того же места берут 4 - 5 раневых отпечатков. Это необходимо потому, что в первом отпечатке преобладают клетки раневого экссудата и тканевой детрит.

В ранах с узким раневым отверстием это сделать не удается, поэтому чтобы получить раневой отпечаток, вводят корнцангом в рану ватно-марлевый шарик, прикладывают его к нужному месту, а затем к предметному стеклу. Отпечатки фиксируют в течение 3-5 минут в метиловом спирте или 15 минут в спирт - эфире и окрашивают в течение 25-40 минут по Романовскому- Гимза.

Клинико-диагностическое значение цитологических исследований. При благоприятном течении раневого процесса в первые 2-3 дня после ранения на раневой поверхности обнаруживают исключительно клетки вазогенного происхождения: нейтрофилы, эозинофилы, моноциты и лимфоциты; среди этих клеток больше всего нейтрофилов с различными дегенеративными изменениями и на различных стадиях фагоцитоза.

С появлением в ране островков грануляционной ткани обнаруживаются молодые, округлой формы полибласты; уменьшается количество микробов и дегенерированных нейтрофилов.

При полном очищении раны от микробов и мертвого субстрата полибласты становятся менее подвижными; они приобретают вид вытянутых и отросчатых клеток профибробластов. С появлением ободка эпидермиса в отпечатках обнаруживаются иногда эпителиальные клетки.

Массовое появление полибластов свидетельствует о превращении молодой грануляционной ткани в рубцовую. Этот переход характеризует процесс перестройки рубца и дальнейшую дифференцировку соединительной ткани. Например, после однократной инъекции пенициллина в инфицированной ране количество микробов значительно уменьшается и начинают появляться клетки гистогенного происхождения (полибласты).

Дата добавления: 2013-12-13