Переломы

Классификация ран в зависимости от ранящего предмета

РАНЫ

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «рана», ее опасность.

2. Классификация ран по происхождению, отношению к серозным полостям. Клинические признаки свежей раны.

3. Фазы течения раневого процесса.

4. Понятие и клиника инфицированной и гранулирующей раны. Заживление ран вторичным натяжением.

5. Первичная хирургическая обработка свежей раны. Заживление ран первичным натяжением.

6. Особенности хирургической обработки скальпированных, колотых, укушенных и огнестрельных ран.

7. Лечение инфицированных ран.

8. Лечение гранулирующих ран.

9. Виды швов на раны. Сроки их наложения. Показания к кожной пластике ран.

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. Лю­бая рана независимо от ее происхождения и фазы течения опасна для пострадавшего. Опасность обусловлена болью, кровотечением, бактериальным загрязнением вследствие на­рушения защитного барьера и повреждением жизненно важ­ных органов. Раны целесообразнее классифицировать по ра­нящему предмету, по отношению их к серозным полостям и, наконец, с учетом фазы течения раневого процесса. Основные признаки раны - боль, кровотечение и зияние - выражены поразному, в зависимости от вида раны и фазы течения раневого процесса.

Резаные - раны наносятся режущим предметом. Края ровные, обильное кровотечение, особенно при повреждении крупных сосудов, благоприятные условия для заживления, так как рассеченные ткани жизнеспособны.

Рубленые раны наносятся топором, листами металла. Ра­ны широко зияют, на коже следы осаднения, нередко повреж­дены кости, менее выраженное кровотечение.

Ушибленные наносятся различными тупыми предметами. На коже ссадины, ткани пропитаны кровью, края неровные. В ушибленной ране много нежизнеспособных тканей, являю­щихся субстратом гнойного воспаления.

Рваная рана является результатом попадания части тела, обычно конечности, в различные движущиеся механизмы, ре­жущие станки. Раны неправильной формы, поврежденные ткани висят в виде лоскутов, обреченных на гибель. Повреж­дения обширные, возникают проблемы закрытия раневого дефекта.

Размозженные раны возникают в результате попадания части тела под колеса движущегося транспорта, особенно же­лезнодорожного, под различные прессы. Ткани размяты, мало кровоточат, загрязнены, в них все условия для гнойного вос­паления.

Колотые раны наносятся различными колющими пред­метами. Наружный дефект повторяет по форме и размерам ранящий предмет, а тяжесть повреждения определяется лока­лизацией и глубиной раневого канала.

Укушенные раны по форме иногда повторяют форму зу­бов, нередко по типу рваных. Все эти раны сильно бактери­ально загрязнены, что необходимо учитывать во время хирур­гической обработки.

Огнестрельные раны наносятся пулями и осколками раз­личных снарядов. По характеру повреждения значительно отличаются от вышеперечисленных, так как повреждение рас­пространяется за пределы раневого канала вследствие резких перепадов внутритканевого давления в момент прохождения ранящего снаряда. Ткани зоны молекулярного сотрясения также частично обречены на гибель. Это диктует особые принципы оперативного лечения.

Все перечисленные раны бактериально загрязнены. За­грязнение (инфицирование) происходит в момент травмы -первичное бактериальное загрязнение, а в дальнейшем в про­цессе лечения - вторичное загрязнение. Последнее является более опасным, так как проникает вирулентная внутригоспи-тальная инфекция.

По отношению к серозным полостям раны делятся на проникающие и непроникающие. Критерием проникновения является состояние париетальной брюшины, плевры, твердой мозговой оболочки и синовиальной оболочки суставов.

В течение раневого процесса различают две фазы - гидратации и дегидратации. В фазу гидратации в ране пре­обладают гиперемия, экссудация и набухание тканей, фагоци­тоз, очищение раны от нежизнеспособных тканей. В фазе де­гидратации прекращается гиперемия и экссудация, преобла­дают процессы репарации и регенерации. Степень проявления всех этих реакций зависит от характера повреждения, количе­ства нежизнеспособных тканей, степени бактериального за­грязнения, наличия инородных тел и ряда других факторов.

При отсутствии в ране большого количества поврежден­ных тканей, крови, инородных тел, выраженного бактериаль­ного загрязнения и если края раны сближены, то в фазу гидра­тации наблюдаются признаки асептического воспаления. В первые же часы происходит склеивание краев раны за счет выпадающих нитей фибрина, а регенерирующий эндотелий поврежденных сосудов образует капилляры, идущие навстре­чу друг другу. Вокруг капилляров формируются соедини­тельнотканные клетки и волокна. Во второй фазе исчезают и признаки асептического воспаления. Щелевидный тканевой дефект замещается соединительной тканью, покрытой сверху регенерирующим эпидермисом. Так происходит заживление раны первичным натяжением.

При наличии в ране большого количества нежизнеспо­собных тканей, инородных тел, выраженном бактериальном загрязнении в первую фазу в ране появляются признаки остро­го гнойного воспаления. Сильные боли, гиперемия, отек, на­пряжение тканей и общие признаки интоксикации. За счет расплавления нежизнеспособных тканей, элементов крови и лимфы в ране образуется гной. Характер гноя обусловлен ви­дом возбудителя, количество гноя зависит от массы повреж­денных тканей. При развитии подобного острого воспаления рану целесообразно называть инфицированной (И.В. Давы­довский, 1952).

По мере очищения раны от нежизнеспособных тканей воспаление стихает, в ране преобладают процессы репарации, т.е. развития грануляционной ткани. Рана переходит во вто­рую фазу, и, если острое воспаление прекратилось, она вся заполнилась грануляционной тканью, ее следует называть гранулирующей.

Грануляционная ткань заполняет весь раневой дефект и параллельно этому идет регенерация эпидермиса со стороны краев раны. За счет созревания грануляционной ткани размеры раны уменьшаются и на ее месте формируется рубец непра­вильной формы. Так происходит заживление раны вторичным натяжением. Третий вид заживления - заживление под стру­пом. Под струпом заживают поверхностные повреждения ко­жи.

Лечение ран комплексное, но основным элементом этого комплекса является операция. Общее лечение направлено на повышение иммунобиологической резистентности организма и подавление инфекции в ране.

Операция - первичная хирургическая обработка, прово­димая в ранние сроки, направлена на создание в ране благо­приятных условий для заживления. Операция сводится к иссечению раны, остановке кровотечения, ушиванию раны с восстановлением целости поврежденных анатомических обра­зований. Шов называется «первичный ранний». Он накладыва­ется в первые 6-12 часов с момента травмы, при радикальном удалении поврежденных тканей и инородных тел, при надеж­ной остановке кровотечения и возможности свободного сбли­жения краев раны, а также возможности последующего на­блюдения за раненым. При обширных дефектах кожи показана ранняя кожная пластика. При скальпированных ранах показа­на реимплантация кожи, при проникающих - ревизия сероз­ной полости (индивидуальный подход при проникающих ранах груди).

Первичный ранний шов противопоказан при укушенных и огнестрельных ранах. При отсутствии условий для первич­ного раннего шва рану необходимо дренировать. Если в тече­ние 5-6 дней в ней не развивается гнойное воспаление, целесо­образно наложить первичный отсроченный шов.

При наличии инфицированной раны независимо от сро­ков после травмы её хирургическая обработка сводится к широкому рассечению, раскрытию затеков и дренированию. Больному проводится комплексная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

При гранулирующих ранах показаны вторичные швы. В первые 2-3 недели края раны подвижные и их удается свобод­но сблизить швами - это вторичные ранние швы. В более от­даленные сроки края становятся неподвижными, а грануля­ции патологическими. Необходимо края мобилизовать с ис­сечением грануляций - швы вторичные поздние.

При огне­стрельных ранах первичная хирургическая обработка сводит­ся к широкому рассечению и дренированию раны. Проводятся мероприятия, ускоряющие очищение раны от повреждений, нежизнеспособных тканей (протеолитические ферменты, некролитические средства) и накладываются ранние вторичные швы (до развития лучевой болезни).

При обширных раневых дефектах любого происхождения необходима кожная пластика. При наличии условий ее целесообразно выполнять после первичной хирургической обра­ботки или же в дальнейшем произвести пластику гранули­рующей раны.

Контрольные вопросы

1. Определение понятия «перелом», классификация пере­ломов.

2. Клиника и диагностика переломов.

3. Оказание первой помощи при переломах.

4. Консервативное лечение переломов: ручная репозиция, гипсовая иммобилизация.

5. Лечение переломов методом длительного вытяжения.

6. Оперативное лечение переломов.

7. Осложнения переломов.

Перелом - нарушение целостности кости, вызванное ме­ханическим воздействием или патологическим процессом. Причиной перелома в подавляющем числе случаев является острая травма. Переломы костей без силового воздействия, так называемые спонтанные или патологические переломы, - яв­ление редкое, наблюдаемое при метастазах опухоли в кости, при опухолях и некоторых других заболеваниях костей.

Переломы у большинства больных сопровождаются раз­рывом мышц, фасций, сосудов и, нередко, нервных стволов.

Переломы подразделяются на врожденные и приобретен­ные.

Приобретенные переломы, в свою очередь, могут быть травматическими и патологическими.

Травматические переломы возникают вследствие прямого удара, сгибания, скручивания, сжатия кости.

Патологические переломы обусловлены:

- воспалением (остеомиелит, туберкулез);

- опухолью, метастазами;

- остеодистрофией.

По отношению к внешней среде различают открытые и закрытые переломы. Каждый перелом, при котором костный отломок выходит наружу или через рану и имеется доступ к области перелома, называют открытым. При закрытом пере­ломе целость покровных тканей не нарушена.

По уровню повреждения различают эпифизарные, мета-физарные и диафизарные переломы.

По степени нарушения целостности кости выделяют не­полные (трещины, надломы, вдавления, по типу «зеленой вет­ки») и полные переломы.

Переломы могут быть без смещения и со смещением ко­стных отломков по ширине, длине, по оси и под углом.

Обусловленное переломом смещение отломков кости (дислокация) может происходить первично – в момент по­вреждения или вторично - в результате изменения положения тела, транспортировки и мышечной тяги.

Перелом кости может быть одиночным и множествен­ным - двойным, тройным, многооскольчатым.

Дата добавления: 2013-12-13