Стридор

Глава 34

АПНОЭ

Глава 33

1. Апноэ — это патологическое прекраще­ние прохождения воздуха через верхние дыхате­льные пути, в том числе полная обструкция дыхательных путей. Во время сна за апноэ прини­мают прекращение тока воздуха в течение бо­лее 10 сут, которое повторяется по крайней ме­ре 30 раз за 7-часовой период времени, вклю­чающий фазы быстрого и медленного сна.

2. Снижение РаО₂ до значений менее 40 мм рт. ст. является угрожающим жизни состоя­нием; лечение заключается в подаче больному дыхательной смеси с невысоким содержанием кислорода, т.е. FiO₂ подбирается таким обра­зом, чтобы поддерживать безопасный уровень оксигенации артериальной крови. Увеличение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе приводит к повышениюРаО₂, но параллельно может повышаться и РаСО₂. Хотя гипоксемия является более опасным острым состоянием, чем гиперкапния, все же снижение рН менее 7,3 считается неудовлетворительным показателем.

3. УправляемаяИВЛ (УИВЛ) может быть дополнена использованием перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); при этом низкая частота аппаратного дыхания, обеспечивая безопасность больного, позволяет в то же время оценить его способность к спон­танному дыханию.

4. Обследование при обструкции дыхатель­ных путей должно включать оценку корреляции дыхательного усилия и воздушного потока; при этом существенную помощь оказывает измере­ние давления в пищеводе. В числе поддающихся коррекции причин обструкции дыхательных пу­тей следует назвать увеличение небных минда­лин или аденоиды, увеличение щитовидной же­лезы, ожирение.

5. Среди поддающихся терапии причин ап­ноэ центрального генеза следует выделить ожи­рение и гипотиреоз. Важно, что при обоих состояниях патогенез апноэ может быть различ­ным: центральное угнетение дыхания, обструк­ция верхних дыхательных путей, увеличение ра­боты дыхания, а также слабость перифериче­ской мускулатуры.

6. К дыхательным аналептикам, которые могут быть использованы при апноэ, относят­ся: эуфиллин, меридил, medroxyprogesterone, protriptyline.

7. Кирасные аппараты ИВЛ в отличие от респираторов типа «качающаяся кровать» имеют преимущество портативности. Своевре­менное начало ИВЛ кирасным респиратором на дому у больного относится к важнейшим ле­чебным мероприятиям. Трахеостомия может оказаться эффективной при ведении больного с апноэ во время сна даже в отсутствие обструк­ции верхних дыхательных путей.

8. К миорелаксантам, препаратам, блоки­рующим нервно-мышечную передачу, относя­тся такие средства, как тубокурарин-хлорид, панкуроний и сукцинилхолин (дитилин). Сле­дует учесть возможность пролонгированного действия этих препаратов; известны случаи мы­шечного паралича после явного прекращения действия миорелаксантов. На фармакодинамические свойства этих препаратов влияют изме­нения температуры, рН, РаСО₂, функции почек и печени. Препараты сульфата неомиоцина и сульфата стрептомицина имеют такой побоч­ный эффект, как блокада нейромышечной пере­дачи *.

9. Проклятие Ундины — синдром, встре­чающийся после оперативного вмешательства на верхних отделах шеи. Это состояние могут вызвать одностороннее или двустороннее рас­сечение межпозвонковых связок, оперативное вмешательство на межпозвонковом диске и те­ле позвонка. Нередко в этих случаях больной способен дышать только по команде, а не само­стоятельно.

10. Спектр поражений ЦНС, приводящих к угнетению центральной регуляции дыхания, широк; в него входит и смерть мозга. При этом особую важность приобретает прогноз течения заболевания.

11. В числе наиболее частых состояний, про­текающих с поражением нижнего мотонейрона или мышц, следует назвать миастению, синд­ром Гийена—Барре, ботулизм и мышечную ди­строфию. При необходимости проведения УИВЛ обычно показана Трахеостомия, так как больные чаще всего находятся в сознании, а те­чение большинства из этих расстройств носит затяжной характер.

12. Электростимуляция диафрагмы с помо­щью электродов, имплантированных около диафрагмальных нервов, используется для ле­чения больных с тетраплегией, апноэ или гипо-вентиляцией центрального генеза, а также хро­ническими неспецифическими заболеваниями легких.

* Таким же действием обладают все антибиотики группы аминогликозидов.—Примеч. ред.

Стридором называют продолжительный звук, сопровождающий вдох и/ или выдох, ко­торый прослушивается лучше всего над поверх­ностью шеи. Появление стридора указывает на обструкцию дыхательных путей и служит пока­занием к немедленному лечебному вмешатель­ству. В этом случае следует избегать примене­ния седативных препаратов.

1. В ситуации, когда обструкция непосред­ственно угрожает жизни больного, ларингоско­пия, а при необходимости и бронхоскопия мо­гут быть проведены прямо в отделении интен­сивной терапии. В остальных случаях эти про­цедуры рекомендуется проводить в операцион­ной в присутствии анестезиолога и отоларинго­лога. При лечении отека гортани первоначаль­но п/к вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. В даль­нейшем, при необходимости, можно вводить рацемический адреналин ингаляционным пу­тем.

2. Гематома языка или глотки может приве­сти к быстро прогрессирующей обструкции ды­хательных путей. В этой ситуации следует пре­кратить введение антикоагулянтов и ввести све­жезамороженную плазму. Больным, получаю­щим гепарин, вводят протамина сульфат. Если обструкция выражена умеренно, не следует спе­шить с эндотрахеальной интубацией, так как на фоне гипокоагуляции она может осложниться кровотечением. Больной в это время должен на­ходиться в отделении интенсивной терапии (ОПТ) и при необходимости срочно долж­на быть выполнена эндотрахеальная интубация.

3. Высокая вероятность отека дыхательных путей при вдыхании токсических веществ тре­бует введения адреналина ингаляционным пу­тем. Если степень обструкции дыхательных пу­тей выше умеренной и не снижается после вве­дения рацемического адреналина, следует вы­полнить эндотрахеальную интубацию непос­редственно в ОИТ. При отеке глотки для инту­бации трахеи может потребоваться использова­ние фибробронхоскопа.

4. При травме шеи или лица появлению стридора могут способствовать самые неожи­данные причины. В том случае, если имеются опасения возникновения каких-либо осложне­ний в ходе предстоящей эндотрахеальной интубации, которые могут вызвать необходимость экстренной трахеостомии (например, травма шеи, острое воспаление надгортанника, ангина Людвига, поражение перстнечерпаловидного сустава при ревматоидном артрите, гематома языка или глотки), эта процедура должна про­водиться в операционной в присутствии анесте­зиолога и отоларинголога.

5. Стриктуру, возникшую вследствие пред­шествовавших интубаций, можно снять ингаля­цией адреналина. После этого следует быстро оценить эффективность адреналина, так как иногда обструкцию можно снять лишь путем оперативной дилатации. В том случае, если не­обходимо оперативное вмешательство, напри­мер дилатация стриктуры или резекция опухо­ли, эндотрахеальную интубацию следует про­водить лишь в операционной в присутствии ото­ларинголога. При подозрении на полный па­ралич голосовых связок нужно учитывать, что в этой ситуации связки обычно занимают срединное положение и не препятствуют интуба­ции, которая может быть проведена в ОИТ. Интубировать больного с частичным параличом сложнее, так как в этом случае голосовые связки обычно находятся в приведенном поло­жении.

6. У взрослых иногда встречается острое во­спаление надгортанника. Наличие стридора служит показанием к неотложной интубации трахеи в условиях операционной. Ангина Люд­вига приводит к массивному опуханию глотки; если первые попытки назотрахеальной интуба­ции в ОИТ не увенчались успехом, в дальней­шем следует действовать, как указано в пункте 4.

7. Обструкцию дыхательных путей вслед­ствие ахалазии нередко можно устранить введе­нием назогастрального зонда. Требующая ин­тубации обструкция дыхательных путей при интраторакальных заболеваниях не всегда ком­пенсируется введением воздуховода. В этой си­туации лечебная тактика может включать ре­зекцию пораженного участка на фоне экстракорпоральной оксигенации, начатой до опера­тивного вмешательства. Наконец, функциона­льный характер симптома может быть установ­лен после исключения морфологической причи­ны стридора.

Дата добавления: 2013-12-14