Острая почечная недостаточность

Глава 72

1. Острой почечной недостаточностью на­зывают быстрое ухудшение почечной функции с задержкой продуктов азотистого обмена, что проявляется острым подъемом уровня сыворо­точного креатинина и азота мочевины крови. Проведение повторных лабораторных анали­зов позволяет подтвердить диагноз и удостове­риться в том, что ухудшение состояния являет­ся острым (т.е. наступило в течение несколь­ких дней или недель). Изучение анамнеза, дан­ных физикального обследования и клиники заболевания служит ключом к определению этио­логии острой почечной недостаточности. В анамнезе могут содержаться указания на при­ем или введение нефротоксичных веществ (аминогликозиды, контрастные препараты), аллер­гическую реакцию на лекарственные вещества (метициллин, ампициллин, диуретики). Необхо­димо также исключить сердечно-сосудистую патологию как причину ОПН.

2. Исключив преренальную олигурию, не­обходимо провести ультразвуковое исследова­ние почек в поисках признаков препятствия от­току мочи. Причиной увеличения размеров по­чек может быть обструкция мочевыводящих пу­тей, острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит или окклюзия почечной вены.

3. В отсутствие признаков постренальной обструкции дальнейший поиск причин острой почечной недостаточности включает в себя ис­следование осадка мочи. Обнаружение протеи-нурии высокой степени, эритроцитов (Эр), эритроцитарных циллиндров (ЭЦ) с высокой степе­нью вероятности говорит о поражении клубоч­ков; для уточнения диагноза обычно требуется консультация нефролога и, возможно, биопсия почки. Незначительная протеинурия, лейкоцитурия и лейкоцитарные цилиндры в моче свиде­тельствуют о вовлечении интерстиция почек вследствие инфекции или аллергического интерстициального нефрита; уточнить диагноз мо­жно по результатам бактериологического ис­следования мочи либо при обнаружении эозинофилов в моче. Для острого тубулярного не­кроза наиболее характерно обнаружение неболь­шого количества белка, клеток канальцевого эпителия и зернистых цилиндров; нередко при ОТН в моче не определяется сколько-нибудь значимых изменений. Подобные результаты анализа осадка мочи в сочетании с сепсисом, шоком, указаниями на контакт с нефротоксинами, окраской мочи (миоглобин или гемогло­бин) служат подтверждением диагноза острого тубулярного некроза.

4. Хотя в первую очередь проводится лече­ние основного заболевания, ведение больного с острой почечной недостаточностью любой этиологии требует внимания к возможным по­следствиям ухудшения почечной функции. Про­водимая консервативная терапия требует огра­ничения вводимой жидкости, натрия, калия (Na⁺—2 г/сут, К⁺—2 г/сут, жидкость 1200 мл/сут). Для того чтобы уменьшить образова­ние продуктов азотистого распада, следует вве­сти ограничение потребления белка (до 40 г/сут легко усвояемого, сбалансированного по АК составу белка) с адекватным поступлением ка­лорий для снижения катаболического эффекта. Лечение часто встречающейся гиперфосфатемии заключается во введении связывающих препаратов (например, гидроксида алюминия). У больных, получающих большие дозы глюко­зы (при усиленном питании), несмотря на нали­чие острой почечной недостаточности, встре­чается гипофосфатемия.

5. Целью консервативного лечения является минимизация патологической симптоматики на фоне ухудшающейся функции почек. При выра­женной острой почечной недостаточности уре­мия и/или осложнения уремии (например, гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, перикардит, перегрузка объемом) тре­буют принятия энергичных лечебных мер. Вы­бор метода диализной терапии, частота проце­дур, а также время начала диализа диктуются клинической картиной (см. «Неотложный диа­лиз», «Перитонеальный диализ»).

Дата добавления: 2013-12-14