Кожная сыпь

Глава 90

Глава 89

Глава 88

ОСТРЫЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ СЕПСИС

1. Клинические проявления сепсиса часто бывают очень неспецифичны, и поэтому для правильной диагностики необходимо в критических ситуациях не забывать о возможности развития септического состояния. Нарушения психики и гипервентиляция с дыхательным ал­калозом являются важными признаками сепси­са, так как они появляются самыми первыми, часто до возникновения лихорадки и озноба. Лихорадка развивается не всегда; до 15% боль­ных с сепсисом имеют нормальную или пони­женную температуру. Если ранее была проведе­на катетеризация центральных сосудов для мо­ниторинга гемодинамических показателей, ранними признаками септического состояния мо­гут быть увеличение сердечного выброса, уве­личение содержания кислорода в смешанной венозной крови (С_вО₂) либо снижение перифери­ческого сосудистого сопротивления. При нали­чии кожных проявлений септического состоя­ния следует выполнить скарификацию, окраску мазка по Граму и бактериологическое исследо­вание; обнаружение возбудителя в мазке подтверждает диагноз сепсиса и помогает выбрать нужный антибиотик. Лейкоцитоз, если он имее­тся, может отражать динамику процесса, одна­ко количество лейкоцитов при сепсисе нередко бывает нормальным или даже сниженным.

2. Выбор препарата для начальной антибиотикотерапии во многом зависит от локали­зации источника септицемии. Если источник удается обнаружить, а в дальнейшем удалить или дренировать (например, в/в катетер, хирур­гическая рана, абсцесс), результаты лечения улучшаются. Перед началом антибиотикотерапии забирают две пробы крови для бактериоло­гического исследования; НЕ следует отклады­вать лечение для того, чтобы получить несколь­ко гемокультур в течение большого промежутка времени. Приводящая к сепсису инфекция мочевых путей или дыхательного тракта обыч­но имеет выраженную клиническую картину, а возбудитель окрашивается по Граму. Нозокомиальный синусит у больных с установленным назотрахеальным воздуховодом или назогастральным зондом часто не учитываются в ка­честве возможной причины лихорадки и сепсиса в ОИТ. Инфекция операционной раны и флебит часто не зависят от наличия дренажа; лечение должно быть направлено против наиболее ве­роятных возбудителей — золотистого стафило­кокка и кишечных грамотрицательных ми­кроорганизмов. Абдоминальные инфекцион­ные процессы обычно вызываются анаэробами (в том числе Bacteroides fragilis), а также грамотрицательными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp.). Декубитальные язвы обычно инфицируются несколькими возбудителями, в том числе золотистым стафи­лококком, анаэробами, а также грамотрицательными палочками. У 25% больных с сепсисом не удается обнаружить источник инфекции; в этой ситуации показано назначение антибио­тиков с широким спектром действия с активно­стью против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Не могут считаться однозначными рекомендации вводить однократно большие дозы кортикостероидов (3 мг/кг дексаметазона или 30 мг/кг метилпреднизолона). Исследуется эффективность антагониста опиатов — налоксона для купирования шока.

3. При получении положительной гемокультуры обычно имеется возможность изменить терапию с учетом чувствительности изолиро­ванного микроорганизма. Если источник ин­фекции таков, что часто сопровождается поли­микробной бактериемией (например, ЖКТ), следует продолжать введение препаратов ши­рокого спектра действия. Если до начала антибиотикотерапии было произведено лишь одно бактериологическое исследование крови, имее­тся примерно 20% вероятность ложноотрицательного результата вследствие перемежающе­гося характера бактериемии. Отрицательные результаты бактериологических исследований у больного с сепсисом могут отражать лишь эффективность начатой антибиогикотерапии и не должны приводить к немедленному отказу от проводимого лечения. При отсутствии поло­жительной динамики в ответ на терапию пока­зано дальнейшее исследование.

БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

1. Больные в ОИТ подвергаются повышен­ному риску воздействия нозокомиальных (бо­льничных) инфекций. Возникающий у них им­мунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечеб­ных мероприятий. Кроме того, многочислен­ные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают воз­можным попадание микроорганизмов в недо­ступные для них в нормальных условиях участ­ки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вслед­ствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного.

2. Высокий процент инфекционных осло­жнений в отделении интенсивной терапии мо­жет быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения бо­льных, недостаточного пространства для обо­рудования, наличия большого количества пер­сонала, а также открытых палат, что обеспечи­вает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаим­ной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обе­спечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи.

3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда при­водят к возникновению гнойного тромбофлеби­та или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или ли­хорадкой неустановленной этиологии. Вероят­ность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии — примерно в 50% случаев ин­фекций, связанных с установкой канюли в сосу­де. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекцион­ные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфек­ций; при этом частота инфекционных осложне­ний зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетери­зации инфекционные процессы могут быть вы­званы самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей вхо­дят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрест­ной контаминации от других больных или пер­сонала.

4. Хирургическая рана считается инфициро­ванной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных резуль­татов бактериологического исследования. По­слеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозо­комиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов вы­работала следующую классификацию, основы­ваясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной ин­фекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии.

5. Третьей по частоте и первой по вероятно­сти летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудите­лей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупно­сти клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологическо­го исследования (легочный инфильтрат). Возбу­дителями являются аэробные грамотрицатель­ные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грам­отрицательные бактерии часто образуют ко­лонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагаю­щим к возникновению пневмонии фактором.

У больных в критическом состоянии кожная сыпь может оказаться решающим диагностиче­ским признаком; особенно при инфекционных заболеваниях, которые даже при вирусном про­исхождении могут быть полностью курабельными.

1. Необходимо точно выяснить, имеется ли связь между появлением сыпи и основным забо­леванием. Чаще всего сыпь как вторичный фе­номен у госпитализированных больных связана с аллергической реакцией на лекарственные препараты, наиболее вероятна реакция на анти­биотики. Сроки возникновения сыпи могут со­впадать с началом заболевания; кроме того, у госпитализированных больных в качестве вторичного заболевания может возникнуть лю­бое из перечисленных в пунктах 2-5 рас­стройств. Лекарственная сыпь чаще всего пред­стает в виде эритематозно-пятнистой сыпи с ло­кализацией на туловище и конечностях, но не затрагивающей ладони и подошвы ступней, ли­бо в виде классических уртикарных аллергических проявлений. Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой угрожающее жи­зни состояние, при котором сыпь появляется на слизистых оболочках, положительный эффект может быть получен при применении глюкокортикоидов.

2. Макулопапулезная сыпь, особенно у мо­лодых женщин, использующих во время мен­струации тампоны, при наличии клиники септического шока требует исключения синдрома токсического шока; характерно, что при этом синдроме сыпь затрагивает ладони и подошвы ступней. Среди других причин возникновения макулопапулезной сыпи следует назвать корь и другие вирусные инфекции.

3. Нодулопапулезная сыпь при соответ­ствующей клинической картине может быть признаком диссеминированного гранулематозного процесса, например милиарного туберку­леза (ТБ) или грибковой инфекции (например, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, кандидамикоз). Для определения диагноза почти всегда показана биопсия с гистологическим и бакте­риологическим исследованием биоптата. В то же время следует избегать проведения биопсии у больного с нейтропенисй.

4. Диагностика бактериального целлюлита (как правило, стрептококковой или стафило­кокковой этиологии, но иногда вызывается и грамотрицательными микроорганизмами) обычно несложна, за исключением случаев, когда клинические проявления напоминают уз­ловатую эритему. При подозрении на узлова­тую эритему необходима биопсия пораженного участка. Некротизирующий целлюлит и анаэробный фасцит требуют немедленного хирургического вмешательства и соответствую­щей антибактериальной терапии.

5. Петехиальная и пурпурная сыпи обычно сопровождают наиболее тяжелые, угрожающие жизни больного заболевания, среди которых менингококксмия занимает первое место в «тревожном» списке. Ключом к диагнозу являются результаты бактериологического ис­следования крови. Решающую роль может сы­грать немедленное назначение антибиотиков; состояние, при котором появляется подобная сыпь, следует расценивать как неотложное. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (амери­канский клещевой риккетсиоз) и лихорадка денге могут приводить к появлению пурпурной сыпи. При наличии петехиальной сыпи следует ис­ключить вероятность не связанной с инфекцией тромбоцитопении.

6. Везикулярные либо буллезные кожные высыпания обычно указывают на диссеминированный опоясывающий или простой герпес у больного с иммунодефицитом; в этом случае показано лечение ацикловиром. Для определе­ния диагноза достаточно сделать бактериоло­гическое исследование жидкости из пузырей. Кроме диссеминированного герпеса, единствен­ным другим вызывающим опасение диагнозом является стафилококковый токсический эпидермальный некролиз (СТЭН) (синдром ошпарен­ной кожи). Непрочные буллы при СТЭН ло­паются и обнажают кожу; их легко отличить от везикулярных высыпаний при вирусных инфекциях. Важнейшее значение при этом синдроме имеет поиск первичной стафилококковой ин­фекции и антибиотикотерапии. Причиной сыпи считается вырабатываемый стафилококком токсин. Буллезные образования могут встреча­ться при целлюлите на границе между здоровой и пораженной кожей при стафилококковом и стрептококковом импетиго.

Дата добавления: 2013-12-14