Лекція 7. Короткочасно протікаючи психічні стани, які об’єднуються в психіатричній клініці в групу так званих виключних станів

Тема: КОРОТКОЧАСНІ РОЗЛАДИ ПСИХІЧНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ (виключні стани)

Короткочасно протікаючи психічні стани, які об’єднуються в психіатричній клініці в групу так званих виключних станів, є однією з важливих проблем психіатрії. Виключні стани розглядаються сьогодні як група гострих розладів психічної діяльності, різних за етіологією, але багато в чому схожих за клінічними показниками. Вони виникають у осіб, які не страждають психічним захворюванням, і, як правило, становлять єдиний епізод в житті суб’єкта. Назва цих станів підкреслює, що вони є немов виключенням по відношенню до звичайного психічного стану, виключною подією в житті людини. У відсотковому відношенні кількість осіб, які скоїли протиправні дії у «виключних станах», незначна. Однак найчастіше це тяжкі небезпечні дії проти особистості. Діагностика і експертна оцінка таких розладів надзвичайно складна.

Сучасна класифікація психічних і поведінкових розладів (МКБ-10), як і вітчизняна класифікація психічних захворювань, не містить поняття «виключний стан», крім патологічного сп’яніння, яке в МКБ-10 входить до розділу «Психічні поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин». Однак клінічна практика психіатрії накопичила великий досвід в діагностиці цих станів, і тому виділення їх в особливу групу короткочасних психічних розладів є виправданим і доцільним.

До виключних станів відноситься патологічне сп’яніння, патологічний афект, реакція короткого замикання, патологічний просонний стан, спільною ознакою яких є короткочасне порушення свідомості за типом сутінкового, провокованого рядом зовнішніх факторів, специфічних для кожного стану. Спільним для них є поєднання постійного і тимчасового патологічного підґрунтя при обов’язковій участі додаткових екзогенних факторів. Постійне патологічне підґрунтя характеризується наявністю нечітко вираженої резидуальної церебрастенічної патології. Тимчасова формується за рахунок тимчасово діючих шкідливостей (фізична і психічна втома, дефіцит сну, психогенії, тривала афективна напруга).

Об’єднує вказану групу станів і необхідність ретроспективної діагностики, так як психотичні порушення. Притаманні виключним станам, приходячи, тривають досить обмежений час і завжди відсутні на період проведення психіатричної експертизи.

Патологічне сп’яніння – гострий короткочасний психотичний епізод, який виникає на фоні простого алкогольного сп’яніння. Для виникнення патологічного сп’яніння має значення не стільки вплив алкоголю, скільки наявність постійного і патологічного ґрунту. Постійне підґрунтя проявляється в резидуальних явищах перенесених в минулому органічних захворювань центральної нервової системи, в тому числі і черепно-мозкових травм, однак виражених настільки незначно, що особи в звичайному стані не виявляють відхилень в психічній сфері і вважаються практично здоровими. Велику роль у виникненні патологічного сп’яніння відіграє тимчасове підґрунтя – втома, перевтома, недосипання, психічне і фізичне виснаження, хвилювання, страхи, тривога. В такому стані прийнятий алкоголь, незалежно від його дози, в деяких випадках викликає патологічне сп’яніння. Поєднання зазначених фактів спостерігається надзвичайно рідко, і тому повтор патологічного сп’яніння у однієї й тієї ж особи мало ймовірний.

В ґенезі патологічного сп’яніння алкоголю відводиться лише провокуюча роль, а тому багатьма авторами заперечується правомірність терміну «патологічне сп’яніння».

Патологічне сп’яніння виникає гостро на фоні звичайної картини алкогольного сп’яніння (хитка хода, нечітка мова, зниження критичних здібностей, п’яне балагурство, примирливість і т.д.) і характеризується різкою зміною стану суб’єкта. Основною ознакою патологічного сп’яніння є хворобливо змінена свідомість, в результаті чого порушуються і викривляються процеси сприйняття, настає відрив від реальної дійсності. З’являються несвідомий страх, тривога, відчуття загрози по відношенню до себе і своїх близьких. При настанні емоційної напруги порушується орієнтування в оточенні і з’являється маячне тлумачення його.

Раптово змінюється і зовнішній вигляд такої людини, значно бліднуть чи повністю редукуються фізичні ознаки алкогольного сп’яніння. Вираз обличчя відображає розгубленість, тривогу, страх, жах. Разом з тим, зберігається здатність до досить складних цілеспрямованих дій, можливість користуватись різними предметами, зброєю, здійснювати агресивні дії. Така особа, яка знаходиться в стані зміненої свідомості, дезорієнтована в оточенні, не здатна до адекватно мовного контакту з оточуючими. Вона завжди діє поодинці, ніякі спільні дії із співучасниками неможливі. Мовна продукція при патологічному сп’янінні відривчаста, в основному відображає хворобливу симптоматику. Зовнішні форми поведінки також свідчать про хворобливе сприйняття оточення (людина ховається, когось переслідує, захищається від вигаданих ворогів). При цьому дії її носять хаотичний, безладний характер. При аналізі мовної продукції таких осіб вдається виявити наявність хворобливих мотивів поведінки і спонукань, галюцинаційних і маячних переживань.

Розрізняють дві головні форми патологічного сп’яніння: параноїчний і епілептиформний варіанти. При епілептиформному варіанті відзначається мовчазна похмура зосередженість, дії і вчинки носять автоматизований характер, виявляється різке і безмотивне збудження, безцільне шаленство, лють, агресія. Психопатологічна продукція виражена мало чи не помічається оточуючими.

При типовій картині параноїчного чи галюцинаційно-параноїдного варіанту в клінічній картині сутінкового стану виявляється маячне переживання загрозливого характеру, відривчасті галюцинаційні феномени, стереотипні рухи та імпульсивні рухові розряди, які супроводжуються афектом страху.

Закінчується патологічне сп’яніння також раптово, як і починається, найчастіше термінальним сном. Скоєне після відновлення свідомості сприймається з подивом, як чуже.

Патологічне сп’яніння супроводжується наступним забуванням того, що відбулось. Зрідка в пам’яті залишаються фрагменти психопатологічних переживань. Тому особливе діагностичне значення при проведенні психіатричної експертизи мають перші показання, отримані в період близький до події, коли спогади можуть носити більш повний характер. Патологічне сп’яніння потребує відмежування від простого сп’яніння. Сама по собі наявність постійного чи тимчасового підґрунтя не може бути критерієм діагностики, так як в загальній популяції такі порушення зустрічаються досить часто. Не є обов’язковими і такі ознаки, як наявність чи відсутність фізичних проявів сп’яніння, кількість прийнятих алкогольних напоїв, характер агресивних дій, надмірна жорстокість, малозрозуміла мотивація вчинків. Все це повинно бути віднесене до другорядних симптомів. Найбільш важливими і достовірними ознаками є психічні переживання, констатація сутінкового стану свідомості, а також форма виходу з хворобливого стану.

Патологічне сп’яніння не є тяжкою формою простого алкогольного сп’яніння, це якісно інший стан психіки, тяжкий психічний розлад, спровокований алкоголем.

Психіатрична оцінка патологічного сп’яніння завжди свідчить про неосудність особи, яка скоїла протиправні дії в даному стані.

Патологічний афект – це хворобливий стан психогенного походження, який виникає у практично здорової людини. Патологічний афект розуміється психіатрами як гостра реакція у відповідь на психотравмуючий вплив, на вершині якої має місце порушення свідомості за типом афективного сутінкового стану. Афективна реакція такого типу характеризується гостротою, яскравістю вираження і три фазністю протікання: підготовчою, фазою вибуху, заключною.

Перша фаза (підготовча) включає в себе особистісну переробку психогенії, виникнення і наростання афективної напруги. Гостра психогенія може скорочувати цю фазу до декількох секунд, різко прискорюючи виникнення афекту. Тривала психотравмуюча ситуація подовжує наростання афективної напруги, на фоні якої психогенний привід за механізмом «останньої краплини» може викликати настання гострої афективної реакції.

У психічно здорових осіб для виникнення афективної реакції в однаковій мірі мають значення як гострі, так і протраговані психогенії. Важливою умовою, яка сприяє виникненню афективної реакції, є наявність конфліктної ситуації, почуття фізичної чи психічної перешкоди до здійснення своїх планів, намірів.

Гостра психогенія може являти собою неочікуваний, сильний, суб’єктивно значущий подразник (раптовий напад, гостра образа гідності особистості і т.д.). Фактор раптовості, «надзвичайність» психогенії для особистості мають вирішальне значення.

Під час протрагованих психогеніях, пов’язаних з тривалою психотравмуючою ситуацією (стійкими неприязними відносинами, тривалими систематичними приниженнями, повторами ситуацій, які викликають афективну напруженість), гостра афективна реакція виникає в результаті поступового накопичення афективних переживань. Психічний стан під експертного, який передував приводу, що викликав афективну реакцію, характеризується зазвичай зниженим настроєм, неврастенічною симптоматикою, появою домінуючих ідей, тісно пов’язаних з психогенно-травмуючою ситуацією і неодноразовими, але безуспішними спробами її вирішення. Факторами, які сприяють полегшенню виникнення афективної реакції, є перевтома, вимушене безсоння, соматична ослабленість і т.д. Під впливом психогенного подразника, який виходить від безпосереднього кривдника і зовні здається малозначущим, раптово, як для самого під експертного, так і для оточуючих, може виникнути афективна реакція з агресивними діями, спрямованими проти кривдника.

У другій фазі патологічного афекту виникає короткочасний психічний розлад афективна реакція набуває якісно іншого характеру.

Психотична симптоматика, яка властива патологічному афекту, характеризується незавершеністю, малою виразністю, відсутністю зв’язку між окремими психопатологічними феноменами. Вона визначається, як правило, короткочасними розладами сприйняття у вигляді гіпоакузій (звуки віддаляються), гіперакузій (звуки сприймаються як дуже гучні), ілюзорних сприйняттів. Окремі розлади сприйняття можуть бути кваліфіковані як афективні функціональні галюцинації. Значно більш цілісно буває представлена клініка психосенсорних розладів, порушень схеми тіла (голова стала великою, руки довгими), стани гострого страху і розгубленості. Маячні переживання носять нестійкий характер, і їхній зміст маже відображати реальну конфліктну ситуацію.

До другої групи симптомів відносяться експресивні характеристики і вазо-вегетативні реакції, властиві афективній напрузі і вибуху, зміни моторики у вигляді рухових стереотипій, пост афективні астенічні явища з амнезією скоєного, а також суб’єктивна раптовість зімни стану під час переходу від першої до другої фази афективної реакції, особлива жорстокість агресії, невідповідність її за змістом і силі приводу виникнення (при протрагованих психогеніях), а також невідповідність основним мотивам, ціннісним орієнтаціям, установкам особистості.

Про порушення свідомості і патологічний характер афекту свідчить також надзвичайно різкий перехід інтенсивного рухового збудження, властивого другій фазі, в психомоторну загальмованість.

Третя фаза (заключна) характеризується відсутністю будь-яких реакцій на скоєне, неможливістю контактувати, термінальним сном чи хворобливою прострацією, яка є однією з форм оглушення.

При диференціальній діагностиці патологічного і фізіологічного афектів необхідно враховувати, що, являючись якісно різними станами, вони мають ряд спільних ознак.

До спільних для фізіологічного і патологічного афекту ознак відносяться: короткочасність, гострота, яскравість вражень, зв’язок із зовнішнім психотравмуючим приводом, три фазність протікання; характерні експресивні, вазо-вегетативні прояви, які свідчать про виражене афективне збудження, вибуховому характері реакції (в другій фазі); виснаження фізичних і психічних сил, амнезія (в заключній фазі).

Основним критерієм розмежування патологічного і фізіологічного афектів є встановлення симптомів психогенно зумовленого сутінкового стану свідомості при патологічному афекті чи афективно-звуженого, але не психотичного стану свідомості при фізіологічному афекті.

Поняття реакції короткого замикання практично зникло з експертної практики і поглинулось поняттями патологічного і фізіологічного афектів.

Патологічно просонний стан, який виникає в момент скоєння правопорушення, є надзвичайно рідкісним. В психіатричній літературі воно описувалось під назвою «фізіологічне і патологічне сп’яніння сном», «сновидне сп’яніння» і відносилось до розладів пробудження. Патологічні просонні стани, як правило. Розвиваються у осіб, схильних і раніше до розладів сну, особливо пробудження, які супроводжуються повільним відновленням орієнтування в оточенні.

Хворобливим просонним станам перед пробудженням властиві яскраві сновидіння зі страхом. Об’єктом агресивної поведінки зазвичай є особи, які знаходяться поблизу, і викривлене сприйняття їх є немов продовженням сновидіння. В період просонного стану свідомість буває потьмарене, в силу чого повністю відсутній контакт з оточуючими, послідовність і цілеспрямованість дій визначається сновидіннями. Після правопорушення сон чи продовжується, чи настає пробудження з подальшою адекватною реакцією розгубленості і подиву з приводу того, що відбулось, з амнезією того, що трапилось. Однак можливі фрагментарні спогади, які стосуються в основному змісту сновидінь. Сновидіння, як правило, носять яскравий, страхітливий характер, який супроводжується страхом і необхідністю оборони. Вони продовжують мати місце і після того, як моторні функції звільняються від сонного гальмування.

Вибір мір медичного характеру по відношенню до осіб, які перенесли короткочасні розлади психічної діяльності, повинен бути диференційованим.

Наявність в анамнезі у хворих органічної недостатності, зловживання алкогольними напоями, з урахуванням особистості і суспільно-небезпечних дій, є обґрунтуванням для призначення примусових мір медичного характеру.

Примусові міри у відношенні вказаних осіб можуть бути здійснені в психіатричних лікарнях загального типу.

В тих випадках, коли виключні стани виникають у осіб, які не зловживали раніше алкоголем, з позитивним соціальним статусом, при нечітко вираженій патології підґрунтя, можна рекомендувати спостереження районного психоневрологічного диспансеру. За необхідності лікування органічного підґрунтя і психогенних розладів, що спостерігаються в осіб, які перенесли короткочасні психотичні стани, особливо психогенного ґенезу, хворих слід направляти на лікування в психіатричні лікарні без застосування примусових мір медичного характеру.

Дата добавления: 2013-12-14