Основные методы лечения

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

в соответствии с Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA)

1 функциональный класс (ФК) – жалоб нет. Больные с сердечной патологией, которая не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает утомления, сердцебиения, одышки или приступа стенокардии. Наблюдается уменьшение переносимости избыточной (субмаксимальной) нагрузки.

2 ФК - Больные с сердечной патологией, которая вызывает ограничение физической активности. В состоянии покоя самочувствие хорошее. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

3 ФК - Больные с сердечной патологией, которая значительно ограничивает физическую активность. В состоянии покоя самочувствие хорошее. Незначительная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или приступ стенокардии.

4 ФК – Больные с сердечной патологией, которые не в состоянии выполнить любую физическую нагрузку без ухудшения самочувствия. Субъективные проявления сердечной недостаточности могут возникать и в состоянии покоя. Любое физическое усилие вызывает ухудшение самочувствия.

Примечание: каждый ФК кроме 1 делится на три категории:

А – консервативные мероприятия позволят улучшить ФК пациента

В – оперативные мероприятия позволят улучшить ФК пациента

С – перспектив на улучшение ФК у пациента нет.

1.Немедикаментозные

2.Медикаментозные

3.Хирургические методы

Немедикаментозные методы лечения:

Немедикаментозное лечение является важной составляющей частью общей программы борьбы с ХНК. Этот этап терапии нельзя игнорировать, т.к. от него зависит эффективность медикаментозной терапии. Основные принципы отражены далее

Прежде всего, это обеспечение физического и психического покоя, а так же восстановление нормального сна. Таким больным необходимо рекомендовать периодический отдых в течении дня, с несколько приподнятыми к верху ногами. Известно, что физический покой способствует усилению диуреза, и работающие пациенты отмечают лучшее действие мочегонных по выходным дням. Однако, длительный постельный рсжим способствует детренированности сердечно-сосудистой системы, приводит к атрофии мышц, развитию гипостатических пневмоний, и увеличивает риск развития тромбоэмболий, усугубляет кислородный режим тканей, об этом всегда нужно помнить. Покой не показан при стабильной ХСН. Он рекомендуется пациентам с острой или обострением хронической недостаточности кровообращения.

Больные с ХНК обычно подавлены; в связи с этим, помимо психотерапии, можно прибегать к назначению психостимуляторов и антидепрессантов. Для восстановления нормального сна применяют новопассит, препараты валерианы, снотворные и транквилизаторы (кроме барбитуратов).

^ Низкосолевая диета. Потребление соли необходимо сократить до 2 граммов в день, ни в коем случае не более З граммов. Для того, чтобы выдержать такую диету, требуется лишь недосаливать пищу и не принимать продукты содержащие избыточное количество соли (соленые огурцы, рыба, салями и т.д.).

^ Нормализация избыточного веса за счет низкокалорийной диеты. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки; общее содержание калорий 2000 в сутки, пища должна быть обогащена калием. Рекомендуется ограничить прием жидкости до 1000-1200 мл в сутки, за исключением случаев, когда пациент живет в теплом климате.

^ Воздержание от алкоголя и курения очень важный аспект, особенно у больных с алкогольной кардиомиопатией. Если не удается достичь абсолютной абстиненции, то количество принятого алкоголя не должно превышать 30 граммов в день (рюмка водки, стакан вина или бокал пива), в сочетании с одним — двумя безалкогольными днями в неделю.

Как уже было сказано ранее, больным с ХНК необходимо рекомендовать ограничение нагрузок, однако им необходимы и физические упражнения для предотвращения негативных последствий гиподинамни. Универсального рецепта физических нагрузок, как Вы понимаете, не существует; подходить к этому вопросу необходимо с большой осторожностью. Однако; можно рекомендовать дозированную ходьбу интенсивность которой определяет сам пациент «по самочувствию», которое не должно ухудшаться. Если больной в состоянии выполнять физические нагрузки не дольше l0-15 минут, то такие упражнения могут проводиться два раза в день, если более 15 минут — достаточно одного разав сутки, но не более 45 минут, 4-5 раз в неделю.

К немедикаментозным относятся такие симптоматические мероприятия, как пункция и удаление полостных выпотов, кровопускания, кислородотерапия.

Медикаментозные методы лечения:

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ХНК:

-ИАПФ

-БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

-ДИУРЕТИКИ

- АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИН 1 – РЕЦЕПТОРОВ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА:

-СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

-АНТИКОАГУЛЯНТЫ

-АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1.Диуретики

Основные принципы назначения диуретических средств:

Это препараты первого ряда при возникновения клинических проявлений ХНК;

Целесообразно комбинировать диуретики, которые действуют на различные участки нефрона;

Способствуют потере натрия, калия и магния,

Вызывают неблагоприятные нейрогуморальные изменения;

Рекомендуется комбинированная терапия с сердечными гликозидами и ингибиторами АПФ.

Диуретики - проверенные временем, надежные средства для лечения ХНК. Они занимают одно из ведущих мест в терапии сердечной недостаточности, улучшают самочувствие 6ольных, оказывая не только патогенетическое действие (препятствуя задержке натрия и водь, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют задержке в организме натрия, снижают сосудистое сопротивление, уменьшают дилятацию левого желудочка и напряжение его стенок), но и симптоматический эффект (уменьшают застой во внутренних органах и отечный синдром).

Диуретические препараты, которые в настоящее время реально используются для лечения ХНК, можно разделить на три группы, которые отличаются по величине диуретического эффекта и действуют на различные участки нефрона:

1)тиазидовые и тиазидоподобные диуретики c умеренным диуретическим действием (гипотиазид, хлорталидон, клопамид (бринальдикс, металозон и др.). Эти препараты действуют на уровне отдела петли Генле и дистального канальца.

2) Сильнодействующие петлевые диуретики (фуросемид (лазикс), буметанид, этакриновая кислота и др.), оказывают свое действие на уровне толстой части восходящей петли Генле.

3) Kaлийcбepeгaющиe диypетики с относительно слабым диуретическим действием (спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид) - подавляют реабсорбцию натрия на уровне дистальнах извитых канальцев и собирательных трубочек.

2.БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Целесообразность и обоснованность применения бета-адреноблокаторов для лечения ХНК – эта тема до сих пор остается актуальной. Могут улучшать систолическую и/или диастолическую функцию левого желудочка у больных ИБС за счет антиишемического действия

Улучшают клиническое состояние больных

Снижают частоту внезапной смерти за счет антиаритмического действия

Влияние на общую смертность пока не установлено

Уменьшают гипертрофию миокарда

У ряда больных после назначения бета-адреноблокаторов состояние может ухудшаться

Как видно из представленных данных препараты обладают множеством положительных качеств на фоне одного, отрицательного — снижение сердечного выброса. Однако, и это относительно негативное свойство, так как снижение сердечного выброса наблюдается только в первые дни назначения бета-адреноблокаторов, в связи с чем наиболее сложным моментом в лечении ХНК является начало терапии. В связи с этим рекомендуется начинать с низких доз, в частности метопролол применяется в дозировке 12,5 мг (по данным некоторых авторов даже 5 мг), при эффективном терапевтическом диапазоне 50-108 мг.

3.ИАПФ

ИНГИБИТОРАМ АПФ, которые представляют группу лекарственных средств с уникальными фармакологическими свойствами. Эти препараты вызывают периферическую и коронарную вазодилятацию, являются мощными нейрогуморальными модуляторами, вызывающими нейрогуморальную разгрузку системы кровообращения, приводя к относительной норме содержание и активность биологических веществ, активированных дисфункцией левого желудочка.

Препараты блокируют АПФ и, тем самым, предотвращают образование ангиотензина-2, который обладает вазопрессорными свойствами. Благоприятные эффекты ингибиторов АПФ можно классифицировать следующим образом:

^ Гемодинамические эффекты:

системная артериальная вазодилятация (снижение ОПСС и постнагрузки на левый желудочек)

венозная вазодилятация (снижение давления наполнения желудочков и уменьшение преднагрузка)

предотвращение дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка (реверсирование ремоделирования)

Ингибиторы АПФ противопоказаны больным с артериальной гипотонией (систолическое давление ниже 90-100 мм рт ст), двусторонним стенозом почечных артерий, стенозом почечной артерии единственной почки, ангионевротическим отеков а анамнезе,.и первичным гиперальдостеронизмом. С осторожностью назначаются при диффузном поражении АНТАГОНИСТЫ АНГИОТЕНЗИН 1 – РЕЦЕПТОРОВ

Бесспорно, ингибиторы АПФ являются основными препаратами, обеспечивающими нейрогуморальную разгрузку миокарда, однако в середине 90-х годов была разработана и опубликована новая группа препаратов, составляющая достойную конкуренцию ингибиторам и по многим параметрам превосходящая их. Как вы помните, ангиотензим-2 является одним из основных винокников событий, лежащих в основе развития ХНК. Его образование происходит не только под влиянием АПФ. На этот путь трансформации приходится всего лишь 20%. Остальное количество ангиотензина образуется посредством альтернативных путей, в частности химаз, и не контролируется ингибиторами АПФ. Следовательно негативное действие ангиотензина-2 можно нивелировать двумя путями: блокировать АПФ или рецепторы, через которые он реализовывает свое действие.

Антагонисты ангиотензин-1 рецепторов имеют некоторые теоретические преимущества перед блокаторами АПФ:

они позволяют снизить частоту симптоматической гипотензии

обеспечивают практически полную блокаду физиологического действия ангиотензина-2

практически не обладают побочными действиями.

Однако, эти препараты не должны перечеркивать роль ингибиторов АПФ, которые с одной стороны тормозят образование ангиотензина-2, а с другой- распад брадикинина и активируют простагландиновое звено гемостаза. В свете последних представлений рекомендовано сочетание применения ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензин-1 рецепторов.

В настоящее время в литературе имеются сведения о целом ряде препаратов этого класса (лозартан, ирбесартан, валсартан и др.).

Дополнительные группы препаратов:

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Bce сердечные гликозиды имеют сходное химическое строение и состоят из агликона (генина) и молекул одного из сахаров (гликона). Именно гликоны и определяют фармакодинамику сердечных гликозидов (элименацию, накопление, связывание с белкамяи плазмы и т.д.)

В зависимости от количества свободных гидроксильных групп в молекуле агликона, все гликозиды подразделяются на:

полярные (коргликон), хорошо расстворяются в воде, но практачески не растворимы в жирах, в связи с чем плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в связи с этим предназначены только для внутривенного введения

относительно полярные (дигоксин, лантозид), занимают промежуточное положение, применяются как внутрь, так и внутривенно

неполярные (дигитоксин), хорошо растворяются в жирах, поэтому практически полностью всасываются из ЖКТ. Эти гликозиды находятся в крови в связанной с белками форме, поэтому гипоальбуминемия является показанием к уменьшению дозы.

Основные эффекты сердечных гликозидов представлены далее:

Оказывают положительный инотропный эффект

Повышают минутный объем и снижают преднагрузку

Повышают чувствительность барорецепторов

Снижают повышенный симпатический и повышают парасимпатический тонус вегетативной нервной системы (замедляют пульс)

Снижают повышенный тонус РАС

Усиливают диурез Значительно улучшают клиническое состояние, но не влияют на выживаемость больных.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Считается, что пероральные антикоагулянты снижают риск системной тромбоэмболии. Эти препараты должны получать все больные с мерцательной аритмией, тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, пациенты с дилятированными желудочками при синусовом ритме, аневризмой, эндокардиальным тромбом и аневризмой.

Гепарин назначается подкожно, преимущественно для профилактики тромбоза глубоких вен, больным длительно находящимся на по­стельном режиме, на непродолжительное время.

Следует помнить, что больные, получающие агрессивную диуретическую терапию, подвергаются обезвоживанию, что диктует необходимость проведения профилактической терапия гепарином. Для длительного применения преимущественно назначаются пероральные антнкоагулянты.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Практически у всех с ХНК отмечается то или иное (часто безсимптомное) нарушение ритма сердца. От 30% до 70% больных такого профиля умирают внезапно, причем чаще от фатальных бради-, а не тахи- аритмий. Морфологическим субстратом аритмий могут быть постинфарктний кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка, тромбоэмболия легочной артерии, острая коронарная недостаточность. Наиболее приемлемым средством для агрессивного лечения желудочковой аритмии с целью профилактики внезапной коронарной смерти, является амидарон (GESICA 1994 г.). Этот препарат позволяет эффективно контролировать наджелудочковые и вентрикулярные аритмии. Он может восстанавливать и поддерживать синусовый ритм у больных с мерцательной аритмией, даже если имеет место увеличение левого предсердия,-и увеличивает эффективность электроимпульсной терапии. Амидарон является единственным антиаритмическим препаратом без клинического негативного инотропного действия, и, в ряде случаев, способен улучшить левожелудочковую систолическую функцию. В суточной дозе 100-200 мг, назначение препарата не сопровождается большинством свойственных ему побочных явлений.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХНК:

1.Кардиомиопластика

2.Электрокардиостимуляторы

3.искусственное сердце

4.Трансплантация сердца.

Кардиомиопластика (Cardiomyoplasty) - недавно разработанный вид оперативного вмешательства, при котором пораженная сердечная мышца заменяется или укрепляется скелетными мышцами.

Дата добавления: 2013-12-14