Которую он лучше знает, а следовательно, лучше выполнит

Важнейшее качество хорошего хирурга.

И отбросьте сомнения по поводу результата.

Умение выйти с победой или наименьшими потерями из сложного положения –

При конкурирующих операциях хирург должен склониться к выполнению той,

Как подбирать собственную библиотеку

Каждый врач всегда имеет собственные книги по выбранной специальности. Иногда это несколько книг, оставшихся еще со времени института, в других случаях это очень большая библиотека по многим медицинским специальностям. Конечно, иметь собственную библиотеку - дело очень хорошее, особенно если сам владелец и его знакомые ею регулярно пользуются. Однако сейчас, когда книги доставать трудно и они стали очень дороги, роскошь иметь большую библиотеку позволитель­на немногим. Поэтому мне хотелось бы дать несколько советов но подбору книг собственной небольшой библиотеки для хирурга.

Прежде всего необходимо любой ценой раздобыть атласы по топографической анатомии человека и атласы операций на органах брюшной полости и грудной полости, шее, конечностях. При возможности следует покупать все доступные книги, но чолько по тому более узкому разделу хирургии, которым вы решили заняться. Конечно, при этом хорошо бы посоветовать­ся со знающими людьми, стоящая эта книга или нет, поскольку и медицинские издательства иногда выпускают макулатуру. К сожалению, пока вы будете искать советчика, книга вам может уже не достаться. Однако, если к делу отнестись серьезно, то можно заранее познакомиться с планами издания медицинской литературы, которые поступают в библиотеки в конце каждого года, посоветоваться и уже тогда либо выписать книгу, либо сразу покупать, как только она поступит в продажу.

Несомненно, что хирург должен располагать возможно большим количеством справочной литературы. Для меня лично очень сомнительна ценность Большой медицинской энциклопе­дии. Поскольку методика подготовки издания такова, что нередко к моменту выхода очередного тома в нем оказываются сведения 8-10-летней давности. Поэтому лучше ориентировать­ся на приобретение справочников. Врачу почти любой специальности необходимо иметь у себя дома справочник по неотложным состояниям и скорой медицинской помощи. Ведь в экстренном случае к вам в любой момент могут обратиться соседи, знакомые, да и просто прохожие, узнав, что вы врач. И медицинскую помощь вы им будете обязаны оказывать, хотя бы до прибытия "скорой помощи".

Хирургу, особенно работающему в районных больницах, необходимы справочники по онкологии, урологии, стоматоло­гии, акушерству и гинекологии, ортопедии и травматологии, нейрохирургии и, конечно, по внутренним болезням.

Как-то ночью, вскоре после начала моей работы в г. Комсомольске-на-Амуре, меня вызвали в больницу к роженице, которую необходимо было срочно родоразрешать путем кесарева сечения. Единственный в городе оперирующий акушер-гинеколог оказался в отпуске. Хотя я к тому времени окончил 3-х годичную клиническую ординатуру, знал и уже мог производить основные хирургические вмешательства, кесарева сечения я ни разу в жизни не видел и не знал, как его выполнять. Ни книг, ни справочника по оперативному акушерству и гинекологии у меня не было, и ночью достать их где-то я тоже не мог. Поэтому мне пришлось найти в операционном журнале описание подобной операции, выпол­ненной месяц назад нашим акушером-гинекологом. По счастью, почерк у врача оказался хороший, а операции он записывал достаточно подробно. Вооруженный лишь этими скудными данными, я начал оперировать. Слава Богу, операция прошла благополучно, мы все трое остались живы. Весь следующий день я потратил на то, чтобы раздобыть нужные книги. И в дальнейшем мне приходилось оперировать больных в погранич­ных с хиругией областях, но этот урок пошел мне впрок. У меня всегда под рукой была справочная литература.

Невозможно запомнить все константы даже основных биохи­мических анализов крови, мочи и других инкретов и экскретов человеческого организма, да и не нужно знать все дозировки медикаментов, правила их приема, возможные побочные действия и осложнения. Все эти сведения даются в соответству­ющих справочниках. Приобретать справочники и учиться пользоваться ими следует начинать еще во время пребывания в институте. Сведения из них, которыми вы будете пользовать­ся часто, постепенно запомнятся и без специального заучива­ния. А для остального справочник всегда должен быть под рукой.

Для тех, кто хочет постоянно быть в курсе современных проблем, существуют общие хирургические журналы "Хирур­гия", "Вестник хирургии", "Клиническая хирургия" и специали­зированные журналы по узким хирургическим специальностям. Хирургическим специальностям посвящен и IV выпуск "Меди­цинского реферативного журнала". Этот журнал хорош тем, что в нем на русском языке публикуются рефераты в основном из зарубежных журналов, которые трудно доступны для нашего читателя, тем более, что и знания иностранных языков у наших врачей пока явно недостаточны. Реферативный журнал обычно также печатает материалы основных международных конгрес­сов, конференций и симпозиумов.

В настоящее время в связи со значительным подорожанием подписки врач, по-видимому, вынужден будет ограничиться подпиской на один журнал. Однако во врачебных коллективах можно договориться, что каждый из врачей будет выписывать по одному журналу, но все журналы будут разными.

По нашему опыту я бы не советовал обезличивать журналы, выписывая все журналы в складчину, чтобы они доставлялись непосредственно в хирургическое отделение. Во-первых, не будет строгого контроля за доставкой журнала; во-вторых, они обязательно будут "зачитываться"; в-третьих, после первичного использования их будут рвать или выбрасывать. Этого не случится, если каждый сотрудник будет выписывать журнал домой, давать его почитать коллегам, а затем хранить его у себя дома. Журнал, собранный за ряд лет, представляет собой большую ценность не только для научного работника, но и для врача, который всегда может отыскать в нем сведения, необходимые ему для каждодневной практической работы.

Мне также представляется целесообразным создание у себя дома небольшой справочной картотеки. Читая или просматри­вая книги и журналы, вы находите описание какой-то новой операции, диагностического приема или метода лечения, а также описание какой-либо редко встречающейся болезни. В данный момент у вас нет такого больного, для работы с которым эти сведения могли бы понадобиться, но такой больной в вашей практике в любой момент может появиться. Чтобы каждый раз не перебирать всю литературу, с целью найти нужный текст, гораздо проще будет обратиться к картотеке. На обороте обычной библиографической карточки, (их вы сможете получить в достаточном количестве в любой библиотеке) выписывается заголовок статьи, которая может в дальнейшем вам пригодиться, и название книги, атласа, журнала, где она опубликована, а также год выпуска, номер и страница. Если этот журнал или книга не из вашей личной библиотеки, то лучше в карточке отметить, где вы их брали.

Карточки расставляют по алфавиту в небольшом ящике или картонной коробке по следующим разделам: диагностика, редкие заболевания, оперативная техника, методы лечения и т. д. Теперь в нужный момент по картотеке вы легко найдете необходимый вам источник. Поверьте, что если у вас нет такой картотеки, найти то, что вы читали несколько лет назад, сложно, а часто и невозможно, особенно, если вы не полностью свободны от лени.

За последние годы в связи с широким распространением видеотехники ряд зарубежных фирм начал выпускать учебные фильмы, записанные на кассеты для любительского видеомаг­нитофона. Несомненно, что четко и подробно записанная на пленку операция, все этапы которой сопровождены подробны­ми пояснениями, имеет большие преимущества перед описани­ем той же операции в руководстве или атласе. Конечно, стоимость такой кассеты пока что высокая. Однако ряд зарубежных медицинских библиотек, в том числе и библиотеки в крупных больницах, уже имеют отделы видеозаписей. Кассету можно просмотреть в видеокабинах библиотеки или взять, как и книгу, на дом.

В этих библиотеках есть и отделы, где собраны дискеты с учебной информацией по различным медицинским специальнос­тям. Если вы располагаете персональным компьютером дома, в больнице или в учебном классе, то сможете обучаться по компьютерным программам, что, как известно, имеет целый ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционны­ми методами обучения.

Если вы располагаете дома или на работе соответствующей аппаратурой, то пока наша страна не подписала соответству­ющих соглашений, вы можете заняться видео- или компьютер­ным пиратством, бесплатно переписывая для себя нужные вам видеокассеты или дискеты.

Наиболее редкие и ценные книги каждый врач имеет возмож­ность выписать по межбиблиотечному абонементу. Если таким путем вам удастся раздобыть хороший хирургический атлас, вы­пустить его из рук без фотокопии будет совершенно непроститель­ным делом. Размножив копии, вы сможете облагодетельствовать и своих коллег. Запомните только, что это можно делать безна­казанно только до тех пор, пока наша страна не подписала соответствующих конвенций.

Как завоевать доверие больного и уметь управлять им

Прежде чем говорить о контактах врача с больным, хотелось бы несколько слов сказать об интеллигентности и коммуника­бельности самого врача. Вся жизнь врача проходит как в ежедневных коротких встречах, так и в более продолжительных знакомствах с самыми разнообразными людьми. Успех контакта во многом зависит от того впечатления, которое он сумеет произвести на больного.

Впечатление о человеке складывается из того, как он одет, его поведения и манер, из того, что он говорит и как он говорит, ну и самое главное, из того, что и как он делает. От глаз разумного больного, когда он впервые встречает и испытующе смотрит на своего врача, которому, возможно, предстоит решать его судьбу, ничто не укроется. Не только то, как врач одет, но и его походка, и манера разговаривать, и жестикуляция, умение выслушать больного и ему ответить. Поэтому врачу приходится частенько посматривать на себя в зеркало и несомненно развивать в себе даже определенный артистизм. Стесняться этого не следует, поскольку все это относится к чисто профессиональным качествам врача.

"Встречают по одежке..." - хотя эта истина стала уже банальной, но пользуются ее преимуществом далеко не все врачи. По понятным причинам сегодня мы не можем требовать от врача, чтобы он был одет богато (хотя его труд и характер деятельности вполне заслуживают этого). Однако на работе он должен выглядеть, по крайней мере, пристойно и аккуратно.

Ни в одной из больниц США, в которых мне пришлось побывать, я ни разу не видел хирурга, который бы беседовал с больным без тщательно повязанного галстука или в нечищенных ботинках. Как известно, американцы не стесняют­ся в выборе одежды у себя дома и на улице. Даже в гостях или в ресторане они могут появиться в любом, иногда самом расхристанном, виде. Но в официальном учреждении, где им приходится встречаться с посетителями, они всегда одеты довольно строго. Никогда никто не появляется перед больными в грязном или рваном халате, разбитых туфлях или забрызганной кровью одежде из операционной.

Я хорошо запомнил одну субботнюю конференцию в Кали­форнийском университете в Сан-Франциско. В небольшом амфитеатре, стены которого украшены великолепными фреска­ми, сидит полсотни хорошо одетых независимых людей. Каждый идеально причесан, одет в превосходный блейзер с тщательно подобранным галстуком, на ногах сияющие туфли. Их независимость подчеркнута свободными позами, вплоть до ног, положенных на спинку кресел переднего ряда, манерой задавать вопросы и подавать реплики по ходу доклада, частым шуткам и веселому смеху докладчика и слушателей. Не успевшие выпить кофе или кока-колу, бесплатно предоставля­емых администрацией во время перерыва, могут встать и подойти к тележке с напитками, даже на ходу продолжая дискуссию. Причем самые острые дискуссии ведутся коррект­но в самом дружелюбном тоне. Председательствующий (если он есть) выступает только со своим мнением на равных правах со всеми, а не обобщает и не подводит итоги, как это принято у нас.

Пишу обо всем этом здесь в первую очередь для того, чтобы подчеркнуть, что у хорошо и аккуратно одетого человека сразу появляется чувство уверенности в себе, независимости, а, главное, к нему уважительно и с большим доверием относятся другие люди, в том числе и его пациенты.

Великий острослов и мастер парадокса Бернард Шоу как-то заметил, что врач особенно опасен, когда он беден. Думаю, что Шоу скорее всего подразумевал под этим то, что врач беден потому, что он плох как профессионал, и не имеет со­ответствующих доходов, хотя не исключено и обратное толкование, т. е., что бедный врач не может стать хорошим профессионалом. Правда, это сказано было про английского врача, а как же быть нашим гражданам, когда большинство врачей в стране бедны? Вместе с тем, даже самый роскошный костюм нужно уметь носить, иначе он только подчеркнет ваше неумение держаться свободно, раскованно, независимо и с достоинством. Не вижу ничего страшного в том, что мужчина (у умных женщин это обычное дело) будет учиться у кого-то красиво ходить, стоять, сидеть и веско говорить, а на первых порах с этой целью проведет даже несколько часов у зеркала. Важно только, чтобы для подражания он сумел выбрать достойный образец.

Что касается поведения врача, то естественно, унифициро­вать его невозможно, поскольку это в значительной степени зависит от характера. Врач может быть по своей сути человеком в разной степени серьезным, просто легким или весельчаком. Если он попытается лишь внешне изменить свое поведение, то неестественный для него облик будет выглядеть фальшиво, а это никакой пользы для контакта с больным не принесет. Кстати говоря, совсем не обязательно, чтобы характеры и поведение больного и врача совпадали. Большин­ство самых легкомысленных и веселых больных почему-то предпочитают серьезных, но не суровых врачей.

Вместе с тем, даже весьма серьезному врачу в общении с больным не повредит улыбка, мягкий юмор или этичная шутка. Древняя китайская мудрость гласит: "Тот, кто не умеет улыбаться, не должен заниматься торговлей". Как мне пред­ставляется; с полным правом можно сказать, что тот, кто не умеет улыбаться, не должен заниматься и лечением. Врачу следует научиться поддерживать доброжелательный тон даже с самым ершистым и невоспитанным больным, уметь с достоинством игнорировать его грубый тон, но, конечно, не оскорбления. Врач-весельчак должен все-таки хорошо чувство­вать, насколько нравятся больному его остроты, шуточки, прибаутки, гиперболизированный оптимизм, и уметь сдержи­вать себя, если уж сильно "понесет".

Не хотелось бы еще раз напоминать о том, что в разговоре обращаться на "ты" с незнакомым человеком можно только тогда, когда имеешь дело с детьми, но, к сожалению, многие врачи позволяют себе так обращаться и к взрослым пациентам. Дело в том, что даже подросткам уже очень нравится уважительное "вы". Что же касается взрослого человека, то обращаясь к нему на "ты", вы сразу ставите его на ступеньку ниже себя, не имея, конечно, к этому никаких оснований.

Так же приятно больному обращение к нему не обезлично и не по фамилии, а уважительно по имени и отчеству. Известный американский специалист в области человеческих отношений Дейл Карнеги считает, что ничто так не ласкает слух человека, как упоминание его собственного имени и утверждает, что чем чаще вы это делаете, тем легче будет вам расположить к себе любого человека.

Для начала присмотритесь к манере общения с больными ваших старших товарищей, подумайте, какая из них вам нравится и почему. Однако скопировать манеру общения трудно. Может быть, что-то вам и понравилось, но это окажется совсем не ваш стиль по характеру или даже по возрасту. Думаю, что никаких претензий со стороны больных не будет, если пожилой врач при визитации палаты дружески похлопает больного по плечу, ласково погладит по голове или даже обнимет больную - молоденькую девушку. Реакции же со стороны больных на подобные действия молодого врача могут оказаться непредсказуемыми. Не следует и сильно подлажи­ваться к больному. Например, не стоит говорить с блатным "по фене". Больные должны твердо усвоить, кто хозяин в палате и по чьим законам они здесь живут. Власть в палате нельзя упускать из своих рук ни на минуту.

Не так уж редко случается, что в палате появляется больной, который начинает "мутить воду". Это может быть человек, которого раньше неудачно оперировали и теперь он всех соседей отговаривает от операции, хотя операция для них единственный способ восстановить здоровье. Или это всезнай­ка, который рассказывает о своих знакомых, излеченных Кашпировским, Джуной или дядей Ваней, банщиком местной сауны, и при этом поносит всех врачей. Попадаются и просто принципиальные противники врачей, они сохраняют свое негативное отношение к нам еще с времен холерных бунтов, так же, как и вообще ко всем интеллигентным людям. Под влиянием разговоров с подобными личностями больные один за другим начинают отказываться от операции и выписыва­ются. Однако, как правило, такие советчики успешно действуют лишь в тех палатах, где лечащий врач не сильно авторитетен, и не является твердым хозяином положения.

Несколько лет назад, когда у нас в клинике еще были многоместные палаты, в одной такой палате вечером произошел самый настоящий бунт. Причина бунта заключалась в том, что в палате скопилось одновременно несколько больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечнос­тей. Многие из них, находясь в поздней стадии заболевания, действительно страдали "болями в покое", но другие не без вины, врачей, главным образом дежурных, были приучены к инъекциям наркотических аналгетиков и фактически стали наркоманами, а дежурный врач на этот раз оказался крепким орешком и устоял перед требованиями больных сделать им неназначенные инъекции. Тогда больные стали громить палату, бросая в стены костыли, бутылки с кефиром, утки и прочее, что попадалось под руки, били окна и выли дурными голосами. В появляющихся в палате сестер и врачей, в том числе и ответственного дежурного по больнице, летели подушки и даже более тяжелые предметы. Была вызвана милиция, но еще до ее приезда появился И. - лечащий врач больных этой палаты. Стоило ему войти в палату, как шум немедленно прекратился. Более того, после проведенной им беседы больные половину ночи наводили порядок в палате, а в последующие дни за свой счет и собственными силами вставили стекла и отремонтировали поврежденные и испачкан­ные стены. По просьбе лечащего врача никто, кроме него самого, с больными не разбирался и больных не наказывал. Он же на следующий день выписал 3-х человек, чем происшествие для остальных больных было исчерпано.

Однако после разбора этого происшествия на врачебной конференции дежурным врачам было категорически запрещено делать разовые назначения наркотических аналгетиков боль­ным ангиохирургического отделения.

Так только с помощью своего необыкновенно высокого авторитета лечащий врач И. сумел моментально прекратить бунт, да еще среди больных, прошедших огонь, воду, медные трубы, малые и большие ампутации конечностей.

Не могу сказать, что И. выделялся особым диагностическим или хирургическим талантом, но он несомненно обладал талантом общения и управления людьми. В дальнейшем этот его талант мы часто и успешно использовали для получения согласия на операцию от упорно отказывающегося от хирургического вмешательства больного, для бесед с недоволь­ными родственниками и в некоторых других конфликтных ситуациях.

Врач должен сразу же привыкать разрешать сам все основные деонтологические проблемы с больными своей палаты. Конечно, в некоторых случаях не мешает и посовето­ваться со старшими товарищами или заведующим отделением. Но именно посоветоваться, а не перекладывать на них решение проблемы.

Не следует чаще, чем это действительно необходимо в решении простых задач, использовать голову или широкую спину заведующего отделением или шефа клиники. Иначе вам трудно будет привыкнуть к самостоятельности как в мыслях, так и в действиях. Это, конечно, не значит, что вы станете нарушать заведенные в отделении порядки или попытаетесь изменить существующие тактически установки. Вы просто будете самостоятельно действовать и проявлять инициативу, но лишь в пределах вашей компетенции и установленных в клинике законов.

Не останавливаясь на особенностях контактности народов, населяющих нашу страну, могу отметить, что в целом комму­никабельность у нас довольно высокая. Вспомните, как быстро обычно устанавливается контакт и завязывается беседа между совершенно незнакомыми людьми в купе поезда или в очереди. Мы к этому привыкли и не замечаем нашей высокой российской коммуникабельности. Мне же вспоминается поездка в дневном поезде из Стокгольма в Мальмо. На протяжении 7 часов мне не удалось вступить в более-менее длительную беседу, ни с одним из моих многочисленных незнакомых попутчиков-шведов в целом вагоне. Правда, было это в 1980 г., т. е. в первом году нашей афганской войны, которой все шведы были крайне возмущены. Однако я видел, что каждый швед ехал сам по себе.

Искусство общения с другими людьми дает в руки врача серьезные козыри для овладения душой и телом больного. В самом деле, завоевав доверие больного, врач, с одной стороны, сумеет получить от него массу самых интимных сведений, необходимых как для постановки диагноза, так и для определения дальнейшей тактики его лечения, а с другой - сможет руководить желаниями и действиями больного в нужном направлении.

Я всю жизнь часто сожалею, что не удосужился изучить хотя бы основы психологии, а продолжаю полагаться в общении с больными и сотрудниками на собственный жизненный опыт и некоторые отрывочные сведения об этом важном для врача предмете, почерпнутые в умных книгах. Тем не менее, у меня сложилась определенная система правил, которой я обычно придерживаюсь, постоянно вступая в контакт с самыми раз­личными людьми.

Прежде всего нужно хотя бы приблизительно определить, если можно так выразиться, степень коммуникабельности собеседника.

Есть категория людей, начав общение с которыми, ты дальше уже не сможешь вставить и слово. Человек выложит всю подноготную о себе, своих родственниках, своих болезнях, своих друзьях, сослуживцах и уж особенно о начальниках. И немалым искусством врача будет, несильно обижая пациента, но все же достаточно настойчиво, направить его рассказ в нужное русло, при этом сильно ограничив его во времени. Правда, будьте уверены, во время последующих ваших визитаций он приложит все усилия, чтобы не только дорассказать то что не успел во время вашей первой встречи, но и дополнить ранее сказанное подробностями и деталями, которые он за время разлуки вспомнил. Подобная болтливость или, научнее сказать, сверхкоммуникабельность, к сожалению, удел не только пожилых людей со сниженной реакцией торможения центральной нервной системы.

Сведений о подобном больном вы будете иметь предостаточ­но, но управлять им довольно трудно, поскольку у него есть на все собственное мнение, а также сотни примеров из жизни его родственников или знакомых, попадавших, якобы, в аналогичные ситуации.

Чтобы прервать словоизвержение больного, можно попытать­ся использовать несколько методов. Во-первых, сразу преду­предите больного, что сегодня вы крайне ограничены временем, а вам необходимо для составления плана именно его обследования иметь предварительный диагноз. Поэтому вы просите его предельно кратко и конкретно отвечать на поставленные вопросы. Как только больной начинает увлекать­ся, вы настойчиво прерываете его приблизительно следующим образом: "Достаточно, благодарю вас. По этому пункту мне все ясно", и переходите к другому вопросу.

Второй способ закончить затянувшуюся беседу - это перейти к физикальному обследованию больного, попросив его времен­но не разговаривать. Третий способ - подгадать свою визитацию к моменту, когда больного должны вызвать для рентгеновского обследования, в лабораторию, в процедурную и т. п. Тогда вы свободно можете управлять временем контакта с больным, в нужный момент отправив его по назначению.

Иногда, чтобы отделаться от чрезмерно навязчивого боль­ного, вам придется придумать еще какие-то увертки или даже пойти на какой-нибудь невинный обман. Пожалуйста, не забудьте, что при обходе в палате к такому больному следует подходить в последнюю очередь, иначе он своими вопросами и дополнениями к рассказанному не даст вам возможность посмотреть и поговорить с остальными больными.

Конечно, болтливый и вязкий больной является тяжелым испытанием для врача. Вместе с тем ваша твердость с ним должна быть вежливой и доброжелательной, иначе жалобы не избежать. Как правило, врач не стремится задерживать подобных больных, он их быстро обследует, а после операции выписывает иногда и раньше положенного срока, так что и от них есть польза - сокращение койко-дня.

Зато с нормально коммуникабельным и интеллигентным человеком врачу, если он сам интеллигентен, общаться бывает легко, а иногда и приятно. Ведь окружающий мир, все сложности и искусство жизни мы в основном познаем при общении с другими людьми. Поэтому некоторые больные для думающего о жизни врача, кроме всего прочего, могут оказаться и интересными собеседниками. Я хорошо запомнил те беседы с интересовавшими меня людьми, которых я для этого приглашал в свободные минуты во время дежурства в ординаторскую.

В нашей атеистической стране человека, во-видимому, особенно тянет к исповеди, к душевному разговору. Представь­те себе, как вечером человеку бывает тоскливо оставаться наедине со своей болезнью в перенаселенной палате. Поэтому для больного неофициальная беседа с врачом это все равно, что беседа с духовником. Она для него большая радость, а для молодого (а может быть, и для не совсем молодого) врача это, конечно, и школа жизни. Однако наши беседы совсем не ограничивались исповедью или жалобами больного, я всегда стремился так разговорить больного, чтобы он рассказал и о своей работе, и о своем хобби, и других проблемах, о которых я имел до этого весьма смутное представление. Со своей стороны я по мере своих возможностей помогал ему найти пути решения проблем, возникавших у него в связи с болезнью.

Третья группа - это слабокоммуникабельные люди. Вообще-то в повседневной жизни я против них ничего не имею. Иногда бывает так приятно, когда к тебе никто не лезет с разговором. Да и на службе это категория людей, которые все-таки больше делают, чем говорят. Однако в интересах дела врачу иногда приходится не просто с ними беседовать, но и пытаться выяснить такие стороны их жизни, о которых и болтуны-то предпочитают помалкивать.

Чтобы разговорить молчуна, а тем более вызвать его на от­кровенность, нужно прежде всего постараться выяснить, какие стороны жизни данного человека интересуют. Одни любят и гордятся своими детьми или внуками, других ничего не интересует, кроме их работы, третьи обожают рыбалку, четвертые садоводство или пчеловодство. Конечно, прямой вопрос об этом не лучший путь к контакту с больным. Поэтому характер, его хобби можно попробовать выяснить у его близких, знакомых или сослуживцев. А уж затем, используя весь свой такт и дипломатические способности, "подъехать" к больному.

Если вы при этом сумеете сделать так, что значительность этого человека в его любимом деле будет вами часто подчеркиваться, считайте, что с больным у вас будет надежный и постоянный контакт. Он вам расскажет все, что необходимо знать о его болезни и жизни.

Наконец, четвертая группа - это люди совершенно некомму­никабельные. Постороннему проникнуть в их внутренний мир чрезвычайно сложно, хотя этот мир, как правило, оказывается весьма ограниченным и несложным. Интеллект таких людей обычно невысок, что несомненно также затрудняет возмож­ность общения. Попадаются среди них и мизантропы, с особым негативизмом по отношению к врачам и медицине.

Увидев при первом знакомстве, что больной мрачен и нелюдим, не пытайтесь немедленно вступить с ним в близкий контакт. Познакомьтесь внимательно с его направлением, выпиской из истории болезни, поговорите с родственниками, которые его привезли. В разговоре с больным будьте дружелюбны, несмотря на проявление явного негативизма с его стороны; обращайтесь к нему только по имени и отчеству; покажите ему вашу искреннюю заинтересованность им и состоянием его здоровья. Если больной начнет говорить, терпеливо выслушайте его, не перебивая. Постарайтесь удовлетворить все его просьбы. Может быть, больной в этот день в плохом настроении, чем-то раздражен, тогда перенесите разговор с ним на следующий день.

К сожалению, все ваши проявления заботы и внимания такими больными часто никак не оцениваются. Более того, в ответ на доброе отношение вы можете нарваться на грубость, а то и прямое оскорбление. В этом случае человеческое достоинство врача требует, чтобы обидчик был наказан. Естественно, вы не можете опуститься до уровня больного и вступить с ним в словесную перепалку. Если у больного нет заболевания, впрямую угрожающего здоровью или жизни, то его можно выписать из больницы. Если же это онкологический или другой больной, для которого выписка из больницы будет равносильной смертному приговору, его придется оставить.

Заведующий отделением должен будет сам побеседовать с больным о его поведении, заставить его извиниться перед врачом, а иногда заменить ему лечащего врача. К сожалению, в большинстве случаев такая беседа отношения больного к медицинскому персоналу не меняет. Тогда можно попытаться воздействовать на больного с помощью общественного мнения. С этой целью больного переводят в палату, где царит дух оптимизма и высокого доверия к лечащему врачу. При этом желательно, чтобы мужики были покруче. После первой же грубости, допущеной по отношению к кому-либо из медицин­ского персонала, они его возьмут в такой оборот (только следует заранее предупредить "общественность" о нежелатель­ности физического воздействия), после которого он с вами станет много вежливее, а может быть, даже и более разговорчивым.

Вместе с тем бывают случаи, когда некоммуникабельность больного имеет иатрогенное происхождение. Несоблюдение деонтологических правил персоналом на каком-то этапе обсле­дования может сделать больного не только ипохондриком, но и врагом всех медицинских работников и медицины.

Поэтому делом чести врача будет преодолеть некоммуника­бельность такого пациента, успешно вступить с ним в деловой контакт. Прежде всего следует попытаться выяснить причину негативизма больного, ознакомившись с выпиской из предыду­щей истории болезни, поговорив с родственниками, сотрудни­ками по работе. Такими причинами могут оказаться запущен­ность заболевания по вине врачей, неудачное лечение, приведшее к ухудшению состояния больного или к его инвалидности, необоснованное признание его здоровым, отказ в трудоустройстве или переводе на инвалидность, хотя сам пациент уверен в том, что болен и работать не может, наконец, осведомленность больного о плохом прогнозе его заболевания.

Если вам удалось выяснить причину, то поставьте себя на место больного и хорошо подумайте, что бы вам хотелось услышать по этому поводу от врача. После чего попытайтесь наметить правильную линию поведения, найти нужные слова и суметь сказать их больному.

Например, обида больного связана с быстрым рецидивом грыжи после операции. Его основная претензия состоит в том, что на нем якобы учился практикант: "Что вам здоровье человека!" В разговоре вы непременно должны стоять на стороне больного, признать, что операция была неудачной, посочувствовать тем неприятностям, которые в связи с этим перенес больной. И в то же время очень тонко постоянно поправлять больного. Прежде всего, объясните ему, что никаким практикантам закон не разрешает оперировать, а это был просто молодой врач. Да, у молодого, как правило, опыта меньше, но вы, наверное, уже слышали, что в нашем отделении есть хотя и молодой, но очень способный хирург О. Поговорите с больными, которых он оперировал - все они очень довольны его работой. Затем вы должны рассказать больному, что неудачи при аналогичных операциях могут быть даже у самого опытного хирурга, как правило, в этом виноват не хирург, а замедленная регенерация тканей или рыхлость самой соедини­тельной ткани у больного. Если вам при этом удастся обнаружить у больного еще какую-нибудь грыжу или слабость апоневроза, то подобный аргумент может оказаться для доказательства этого очень веским. Однако здесь не следует пересаливать, иначе вы, убедив больного в невиновности врача, вгоните его в тяжелую ипохондрию по поводу крайней хлипкости собственного тела. Наконец, вы можете попробовать найти причину рецидива в невыполнении больным рекоменда­ций врача. Игнорирование бандажа, ранний подъем тяжестей и т. п. В качестве иллюстрации того, что рецидивы после грыжесечения не так уж редки, вы можете познакомить вашего пациента с другими "рецидивистами", находящимися на лечении в отделении, конечно, с их согласия.

Далее, беседуя с больным, вы должны убедить его, что все разговоры с ним, взятие анализов, другие обследования делаются только в его интересах, что все исследования совершенно безвредны для него и только позволят самым лучшим образом лечить его. Наконец, объясните ему, что поскольку у него уже была неудачная операция, то теперь его будет оперировать самый опытный хирург и ему после операции будет уделено максимум внимания.

Конечно, я привел здесь лишь схему возможного разговора. Умение убеждать - высокое искусство, но независимо от того, обладаете вы им или нет, к такому разговору с больным всегда нужно хорошо подготовиться: по возможности выяснить как можно больше о больном и продумать план беседы с различными ее вариантами.

Полагаю, что отдельно следует рассмотреть права и поведение врача в случае, когда больной отказывается от операции. С подобной ситуацией хирургу приходится встре­чаться нередко. Как добиться его согласия? И нужно ли оно вообще? Прежде всего, врач должен знать 35-ю статью "Основ законодательства о здравоохранении". Там сказано, что выполнение хирургических операций разрешается без согласия больных или их законных представителей лишь в исключитель­ных случаях, когда промедление в выполнении операции угрожает жизни больного, а получить его согласие невозможно. Причем, с моей точки зрения, в законе ясно подразумевается, что получить согласие больного невозможно не потому, что он отказывается от операции, а потому, что он находитя без сознания или состояние его психически неадекватно.

Однако есть и другие трактовки этой статьи. В работе юриста В. А. Глушкова, опубликованной в журнале "Клиничес­кая медицина" N 3 за 1989 г., автор считает, что в указанном случае можно оперировать, игнорируя несогласие больного. Оказывается, эта точка зрения поддерживается статьей 113 УК Украины: врач, неоперировавший больного ввиду отказа его от операции, будет наказан за неоказание помощи больному.

Я не юрист, но что касается вопросов жизни и смерти человека, то опыт здесь за свою многолетнюю хирургическую практику, к сожалению, имею богатый. И на основании этого опыта твердо убежден, что без согласия совершеннолетнего, вменяемого и дееспособного больного его ни при каких условиях оперировать нельзя.

Во-первых, жизнь человека принадлежит только ему, а не семье и не государству, и в законах каждого правового государства это оговорено. Косвенно это подразумевается и в нашем государстве, поскольку нет закона, карающего за самоубийство или попытку самоубийства.

Во-вторых, существуют религии, исключающие для верующе­го какие-либо хирургические вмешательства и даже перелива­ние крови. Для такого правоверного больного лучше погибнуть, чем быть "оскверненным" спасительной операцией и остаться после этого жить.

В-третьих, право на диагностическую ошибку имеют не только опытные врачи, но даже и консилиумы самых опытных врачей. Однако, кто понесет ответственность и какую, если окажется, что больной был насильно оперирован напрасно, его вообще не нужно было оперировать. А ведь ненужная операция усугубляет тяжесть состояния больного и может привести его к гибели или, по крайней мере, к инвалидности.

В-четвертых, нужно только представить себе картину, когда в операционную тащат отчаянно сопротивляющегося человека. Душа его объята ужасом, как у человека, которого влекут на казнь, или у бессловесной скотины на мясокомбинате. А мы так любим говорить о деонтологии, о необходимости психоло­гической подготовки пациента к операции!

Наконец, как будут люди относиться к больнице и возможности в нее попасть, если будут знать, что в случае заболевания их там могут схватить и оперировать без их согласия.

Далее, понятие исключительно необходимой операции нигде не оговорено. Подразумевается, по-видимому, что при пробод­ной язве желудка хирург имеет право оперировать больного без его согласия, а вот при неосложненном раке желудка оперировать без согласия уже нельзя, но в этом же нет никакой логики. При прободной язве больной в некоторых случаях может поправиться и без операции, в то время, как при раке желудка без хирургического лечения он обязательно погибнет.

Наконец, не приведет ли подобная бесправность больного (да еще и его родственников) к слишком легкому отношению к операции и вседозволенности со стороны врача. Ведь в большинстве случаев консилиум, собранный в ночное время, не бывает достаточно компетентным, и он обычно принимает решение, навязанное ему хирургом, а администрация об этом ставится в известность, как правило, утром, уже после окончания насильственной операции.

Все эти обстоятельства заставляют меня твердо стоять на позиции активного противника операции без согласия больного и даже называть ее насильственной операцией, поскольку над больным совершается грубое духовное и физическое насилие под флагом той же целесообразности.

С другой стороны, я отчетливо понимаю уязвимость моей позиции не только со стороны ее критиков, но и со своей собственной. Разве можно спокойно смотреть на погибающего человека и не оказывать ему действенной помощи. Как велико всегда искушение нарушить табу, но делать этого категоричес­ки нельзя и по гуманным, и по юридическим соображениям.

Поэтому при отказе больного от операции врач должен работать в двух направлениях: продолжать уговаривать пациента и проводить консервативную (обычно весьма палли­ативную) терапию. Как правило, опытный врач-психолог после умелой беседы все же получает согласие больного. В других случаях должен быть приглашен (если это позволяют делать время и условия) наиболее авторитетный для данного пациента человек. Это может быть родственник, товарищ по работе, испытанный друг, начальник, любовник, наконец, главарь из подворотни. С этим человеком врач предварительно должен иметь убедительный целенаправленный разговор. Иногда помогают уговорить больного успешно оперированные соседи по палате, предварительно проинструктированные врачом. В некоторых случаях больному помогает принять правильное решение консилиум серьезных, лучше пожилых врачей или приглашенный главный врач.

Параллельно следует организовать самое энергичное консер­вативное лечение отказывающегося от операции больного. Нужно знать, какие существуют методы консервативного лечения перфоративной язьы желудка, осрой кишечной непро­ходимости, массивных желудочно-кишечных и легочных крово­течений, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, и все-таки пытаться спасти больного, несмотря на отказ его от операции.

При этом, если у вас сохраняется надежда, что больной все-таки может быть еще согласится на операцию, избегайте назначать ему сразу аналгетики, в результате действия которых больной субъективно почувствует себя лучше, после чего никаких шансов своевременно уговорить его на операцию у вас вообще не останется.

Однажды я был срочно приглашен в Окружной военный госпиталь к солдату с перфоративной язвой желудка, который отказывался от операции. У палаты стояла группа офицеров. Его уже уговаривали начальник отделения, начмед, начальник госпиталя, командир части и даже генерал - начальник гарнизона, но совершенно безуспешно. На приказ генерала подвергнуться операции солдат резонно ответил, что, дескать, по вашему приказу я могу погибнуть в бою, но не на операционном столе. Я не знаю, что написано по этому поводу в уставе внутренней службы Советской армии, но все равно после этого разговора солдата в операционную насильно не потащили.

Осмотр больного полностью убедил меня в правильности по­ставленного диагноза и необходимости экстренной операции. Однако и мне не удалось уговорить больного на операцию, хотя я в качестве последнего аргумента пригрозил ему, что без операции он обязательно умрет. Все было бесполезно.

Тогда мы ввели больному в желудок зонд, с помощью которого осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого, назначили антибиотики и препараты, направленные против неклостридиальной анаэробной инфекции. Больной выздоровел и, когда я через две недели появился в госпитале уже по другому делу, он встретился мне в коридоре. Показывая меня своим собеседникам, он очень нелестно отозвался о профессорах, которые утверждали, что без операции он обязательно умрет, но он, слава Богу, оказался умнее, а поэтому жив и здоров.

И последнее. Если целесообразность подписи больного в истории болезни о согласии на операцию можно еще обсуждать, то личная подпись больного при отказе его от предлагаемой оперции совершенно обязательна. Желательно, чтобы отказ больным был бы обоснован. Может быть, следует фиксировать в истории болезни и все меры, предпринятые врачом для получения согласия пациента.

Однако, если в экстренных ситуациях у кого-то и возникают сомнения в праве врача распоряжаться судьбой больного, то по отношению к плановому больному здесь царит полное единодушие. Без согласия больного его на операцию никто не возьмет.

Нередки случаи, когда больной, поступивший в стационар на операцию, внезапно отказывается от нее. Вроде бы прямой обязанностью врача будет уговаривать больного на операцию. Это самое простое, но не всегда правильное решение. Иногда врач, получив на все уговоры отказ, впадая в амбицию ставит перед больным строгую альтернативу: или операция - или домой. В том случае, когда единственный способ лечения хирургическое вмешательство - он, конечно, прав. Но в некоторых случаях консервативное лечение, пусть паллиатив­ное, но все-таки возможно. Тем не менее, этого больного выписывают, потому что нужны места для больных, которые пойдут на операцию, или просто из амбиции, в которую впадает раздраженный отказом пациента врач.

Когда я работал в госпитале ветеранов администрации в Сан-Франциско, меня поначалу просто поражали совершенно непривычные для нас взаимоотношения пациента и врача. Уже во время первой встречи на поликлиническом приеме в отделении хирургии сосудов создается впечатление, что встречаются добрые друзья. Хирург, к примеру, не торопясь, довольно подробно объясняет пациенту и обычно присутствую­щей на приеме его жене или другому близкому родственнику всю сложность проблемы и предлагает хирургическое лечение. Больной либо сразу соглашается, либо выдвигает контрдоводы, либо просит небольшой отсрочки, чтобы обсудить в семье предложение врача. Врач высказывает свои соображения и после доброжелательной дискуссии, в которой участвует и присутствующий родственник, принимается совместное реше­ние. При этом врач не оказывает на больного грубого давления и серьезно принимает во внимание все семейные, социальные и психологические обстоятельства больного.

Не могу не добавить сюда некоторые мелкие, но важные штрихи. В кабинете чисто, а главное, уютно. Хорошая, простая мебель, недорогие картины, цветы. К головному концу кушетки, на которую укладывается больной, прикреплен на оси широкий бумажный рулон. Сестра раскатывает часть рулона и пациент ложится на чистую бумагу. Если врач во время приема вышел из кабинета, то прежде, чем зайти снова, он обязательно постучится и войдет, только получив разрешение больного.

Отказ больного от операции часто бывает связан с тем, чтб он плохо или недостаточно осведомлен о своем диагнозе и проводимой терапии. Как известно, послушание предполагает доверительное командование. Отсюда следует, что врач должен обладать определенными качествами руководителя. Он должен быть способен (а следовательно, и обучен этому) склонить пациента к одобрению всех своих действий, необхо­димых для точной диагностики и успешного лечения.

К сожалению, в медицинском институте не учат управлять людьми. Врач не может полагать, что только его белый халат является достаточным аргументом, чтобы больной поверил ему и поручил управлять своим духом и телом. Первое на пути к взаимодействию, составляющему основу отношений между врачом и пациентом, должна быть полная информация, которая дается врачом обязательно на уровне, доступном пониманию больного. Второе - это правильная оценка врачом душевного состояния больного, его жизненных обстоятельств и необходимость учитывать эти факторы, решая судьбу больного.

Жизнь каждого протекает совершенно индивидуально. Чело­век нередко оказывается в такой сложной жизненной ситуации, которую и представить себе трудно, поэтому, рассматривая окончательный или временный отказ больного от операции, врачу следует учитывать не только медицинские показания, а все обстоятельства своего пациента. Более того, он должен пациенту не только честно рассказать о прогнозе, но и о сроках реабилитации после операции, возможной необходимости временно или совсем сменить работу, переехать в местность с другим климатом, поддерживать необходимую диету, иметь ухаживающего.

Хирургу нужно быть достаточно знакомым со статьями инструкций и положений, по которым дается инвалидность хотя бы по группе болезней, лечением которых он занимается. Да, решения ВТЭК относительно назначения инвалидности нам иногда кажутся непредсказуемыми. Человек, который, имея заболевание, все-таки успешно трудился, после операции, приведшей к явному улучшению состояния здоровья, вдруг получает бессрочную инвалидность. Но все эти решения не произвол работников ВТЭК, они оговорены в соответству­ющих инструкциях. Если мы, врачи, с этими инструкциями не знакомы, то наши пациенты тем более.

Может оказаться и такое, что в результате даже успешной операции человек оказывается отлученным от любимой работы, от высокого заработка, или просто от единственной специальности, которой он владеет, а переучиваться ему уже поздно или невозможно. Вот почему хорош тот врач, который захочет познакомиться со всеми обстоятельствами жизни больного, которому больной их откроет, и который с учетом всего этого, а также, конечно, и медицинских показаний, поможет пациенту принять оптимальное решение: подвергаться ли ему операции или нет. Конечно, желательно, чтобы врач имел не только медицинский, но и жизненный опыт, но и молодой врач, четко представляющий последствия операции, вполне может дать больному разумный совет.

Как следует проводить дифференциальный диагноз

Почти 40 лет я занимаюсь обучением студентов, субордина­торов и клинических ординаторов хирургии и каждый год снова убеждаюсь, что хуже всего они усваивают вопросы проведения у больного дифференциального диагноза. Больше того, скла­дывается определенное впечатление, что они его, по-видимому, просто не любят. Причина этого, как мне кажется, лежит прежде всего в желании упростить свою работу, примитивизировать ее, отказаться от более сложного мыслительного процесса. Кстати, это косвенно подтверждается даже стремле­нием студентов заменить солидно звучащий "дифференциаль­ный диагноз" непочтительным "дифдиагнозом". Подобная тенденция прослеживается в последние годы все больше и больше. И дело заключается, по-видимому, не только в главном аргументе старых ворчунов и ретроградов всех времен, что, дескать, "были люди в наше время..."

Сегодня складывается поистине парадоксальная ситуация:

чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача. В самом деле, зачем много размышлять о диагнозе, если при ультразвуковом исследовании обнаружены камни в желчном пузыре или почках, во время фиброгастроскопии в желудке найдена опухоль или в луковице двенадцатиперстной кишки кровоточащая язва, при компьютерной томографии установле­но наличие опухоли тела поджелудочной железы, или при контрастной аортографии выяг юна аневризма инфраренального отдела аорты.

Современная компьютерная техника позволяет расшифровать электрокардиограмму, проанализировать и синтезировать многочисленные данные лабораторного обследования больного и даже получить готовый машинный диагноз.

В таких условиях мозг врача невольно начинает развращать­ся, и врач отвыкает думать, а ведь мышление, как и любой другой физиологический процесс, для своей совершенной работы требует постоянной тренировки. Как быть в данной ситуации? Ясно, что вернуться к первобытной медицине уже невозможно. Следовательно, мозг врача должен быть чем-то занят. Слава Богу, проблем в современной медицине хватает. Поскольку медицина не относится к категории точных наук, то данные, полученные с помощью даже самой современной аппаратуры, а также машинный диагноз, в некоторых случаях могут оказаться определенным образом оторванными от конкретного больного, или искажены вследствие нарушения методики.

Так, если при рентгеноконтрастной артериографии сосудов голени контрастное вещество вследствие замедления скорости кровотока слабо заполнит артериальную сосудистую сеть или вообще не заполнит какую-то ее часть, это приведет к ошибочному топическому диагнозу. Следовательно, даже при использовании достаточно точных методов, без глубокого анализа полученных с их помощью данных и сопоставления их с клиническими данными обойтись невозможно. На каждом, даже самом точном диагностическом приборе работают люди, и окончательная интерпретация данных зависит только от них, от их знаний, от их опыта и от их внимательности.

Совсем недавно мне позвонили родственники одной моей знакомой К. и в панике сообщили о несчастье, постигшем ее. У нее при компьютерной томографии была обнаружена большая опухоль слепой кишки, распространяющаяся на восходящую, и одиночный метастаз в правой доле печени. Вероятность диагноза усугублялась тем обстоятельством, что заболевание раком толстого кишечника у больной носило семейный характер. От него погибли ее отец, брат и сын. Когда она пришла ко мне, я, кроме этого, никаких подозрительных данных в анамнезе не нашел. Больная предъявляла жалобы на боли в животе, но локализовались они главным образом в эпигастральной области, а при пальпации опухоль я не смог обнаружить, кровь оставалась спокойной.

Настроенный до осмотра больной на быстрейшую операцию и думая, главным образом, о том, как обо всем этом сказать больной, я после осмотра несколько усомнился в правильности диагноза. Ирригоскопия, отлично выполненная нашим опыт­нейшим рентгенологом, позволила исключить какую-либо па­тологию со стороны толстого кишечника, а после УЗИ, также выполненного опытным специалистом, "метастаз" в печени оказался небольшой кистой. Заведующий отделением компью­терной томографии объяснил мне, что анализ исследования проводил молодой специалист, и обещал сам просмотреть томограммы. На следующий день он позвонил мне по телефону и извинился за ошибочный диагноз.

Не менее показателен и другой пример, когда простой диагноз не был поставлен потому, что врач, по-видимому, оказался просто заваленным огромным количеством бессистем­но произведенных исследований, среди которых не оказалось пары действительно нужных, а он этого не обнаружил потому, что он не составил заранее продуманного плана проведения дифференциального диагноза.

Года три назад я был приглашен на консультацию в окружной военный госпиталь к офицеру, уже почти в течение месяца страдающему желтухой. Он только что вернулся из Центрального военного госпиталя им. Бурденко, где бы чрезвычайно тщательно и казалось бы, всесторонне обследован с применением многочисленной самой современной аппарату­ры. В выписке из истории болезни данные всех проделанных анализов занимали 2 страницы машинописи, напечатанные через один интервал! Тем не менее, определенного диагноза больному поставлено не было. При подробном расспросе и осмотре больного у меня возникло подозрение, что у больного инфекционный сывороточный гепатит. Вскоре диагноз был подвержден данными свежего биохимического исследования и исследования на австралийский антиген.

Я отнюдь не хочу прослыть консерватором и отчетливо понимаю всю ценность современных методов исследования.

Однако при всем преклонении перед их точностью, считаю, что без участия в процессе диагностики и лечения мыслящего врача дело не пойдет. Конечно, в какой-то степени машинная диагностика уравнивает шансы молодого и опытного врача, но обычно это происходит только в сравнительно простых для решения ситуациях. В сложных же случаях опытный врач, используя данные той же современной техники, намного обставит молодого. Поэтому, ленящиеся мыслить, не ждите сотен анализов и данных, которые может вам выдать современная медицинская техника, ведь вы в них только запутаетесь. Учитесь мыслить, учитесь так спланировать и организовать диагностический процесс, чтобы получить при минимуме анализов максимум действительно необходимой в данном случае информации.

Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз - "разрежем - посмотрим". Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота - которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреж­дений, а то и с убийством!

Конечно, правом на пробную (эксплоративную) лапаротомию хирург располагает до сих пор, несмотря на значительное расширение его диагностического арсенала, происходящее в последние годы. Но произвести ее он имеет право лишь в том случае, когда он действительно исчерпал все имевшиеся в его распоряжзнии диагностические методы, до конца использовал все мыслительные способности как собственные, так и своих коллег.

Если мы ограничимся только вопросами диагностики, то здесь проблема номер один - дифференциальный диагноз. Даже молодые врачи, а не только студенты, оказываются не очень сильны в его проведении. Они начинают понимать всю важность проведения дифференциального диагноза в установ­лении окончательного диагноза только -после того, как несколько раз "вляпаются" в серьезную диагностическую ошибку при, казалось бы, очевидном диагнозе. Примеров этому можно привести множество, здесь я остановлюсь лишь на одной очень серьезной ошибке, связанной с упущением в дифферен­циальной диагностике. К сожалению, эта ошибка довольно типичная.

Поступает больной 52 лет с диагнозом: "Грыжа белой линии живота". При пассивном сборе анамнестических данных врачу удалось выяснить, что около 3-х месяцев назад у больного стали появляться умеренные боли в желудке почти сразу после еды, а сам больной обнаружил у себя в эпигастрии образование полушаровидной формы диаметром около 2-х см. Врач, осмотрев больного, установил, что данное образование сравнительно легко вправляется, после чего в апоневрозе по белой линии живота можно было обнаружить дефект щелевидной формы размером 0,3\1 см. Диагноз грыжи белой линии никаких сомнений не вызвал ни у врача, ни у заведующего отделением. Поэтому дальнейшее обследование больного было ограничено анализами крови и мочи, а также флюорографией грудной клетки. Никаких отклонений от нормы при этом не было обнаружено, и больного успешно оперировали. При выписке больной продолжал жаловаться на боли в эпигастрии, что было объяснено врачом как следствие небольшого воспалительного инфильтрата в месте операции. Амбулатор­ный врач назначил больному на инфильтрат физиотерапевти­ческие процедуры. Инфильтрат постепенно рассосался, но боли остались и даже усилились. Тогда врач, предположив что это связано с образованием спаек у брюшной полости, назначил ему грязевые аппликации, которые больной получал в течение двух недель.

Лишь когда больной стал заметно худеть, а в анализах крови значительно возросла СОЭ, врач, заподозрив неладное, направил больного на фиброгастроскопию. С ее помощью была обнаружена большая опухоль желудка - аденокарциома, при последующем обследовании были найдены метастазы в печень и в "вихровскую железу". Больной вскоре погиб.

В гибели больного прежде всего повинны врачи хирургичес­кого отделения, отказавшиеся от проведения дифференциаль­ного диагноза, так как диагноз грыжи белой линии живота был для них очевидным. Да, эта грыжа у больного, несомненно, была, но поскольку больной жаловался на боли в эпигастральной области, врач просто обязан был провести тщательный дифференциальный диагноз с тем, чтобы исключить наличие рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки, как второго (не по значению, конечно) заболевания.

Прежде всего, врач никогда не должен ограничиваться пассивным сбором анамнеза. При пассивном анамнезе на вопросы врача: "На что жалуетесь?" и "Как развивалось заболевание?" - больной излагает свою версию, которой врач и ограничивается, не задавая дополнительных вопросов. Такой метод часто вполне удовлетворяет врача, особенно в тех случаях, когда диагноз, по его мнению, никаких трудностей не представляет. Однако при такой методике сбора анамнеза легко могут быть упущены моменты, важнейшие для диагнос­тики, но которым больной по незнанию не придавал никакого значения.

Опытный врач всегда предпочитает активно собирать анамнез. Поэтому он по ходу рассказа больного задает целый ряд уточняющих вопросов. Ответы на эти вопросы ему окажутся необходимыми прежде всего для проведения диффе­ренциального диагноза.

Предположим, что погибший больной, о котором только что шла речь, на специально поставленные вами вопросы ответил, что он похудел, что у него появилась легкая утомляемость, снизилась трудоспособность, исчез аппетит и т. д. Все это врачу не нужно было бы выяснять, чтобы поставить диагноз грыжи, но совершенно необходимо было знать, чтобы квали­фицированно провести дифференциальный диагноз. Только на основании этих данных у врача могла появиться мысль, в каком направлении его вести, т. е. с какими заболеваниями следует дифференцировать предполагаемое заболевание. Это, в свою очередь, подскажет врачу, что ему следует предпри­нять, чтобы довести диагноз до его логического завершения.

В частности, если бы в рассмотренном случае врачу удалось собрать полноценный анамнез, он после этого непременно прощупал бы у больного надключичные лимфоузлы, направил бы его на фиброгастроскопию или рентгенологическое иссле­дование желудка потому, что у него обязательно возникла бы необходимость дифференцировать грыжу от заболеваний желудка и опухоли его в первую очередь.

Могу привести другой пример, когда недостаточный осмотр больного и, вследствие этого, отказ от проведения дифферен­циального диагноза, привели к неприятной диагностической ошибке. Во время моей работы в хирургическом отделении городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре мой врачебный опыт был невелик. Однажды вечером во время своего дежурства я оперировал больного с острым аппендицитом. К концу операции ко мне подошел дежурный врач-терапевт и сообщил, что привезли больного с ущемленной грыжей. Операционная сестра тут же предупредила меня, что у нее больше стерильных халатов нет. Тогда я, закончив операцию и не снимая стерильного халата, вышел в предоперационную, куда уже привезли больного.

Естественно, что я мог только поговорить с больным и посмотреть его глазами. Оказалось, что 3 дня назад у больного, молодого человека, в правом паху появились интенсивные боли, которые сегодня еще больше усилились, повысилась температура тела до 38°С. Как утверждал больной, до этого никаких образований в правом паху у него не было. На мой вопрос, не было ли у него в момент начала заболевания какой-либо значительной физической нагрузки, больной вначале ответил отрицательно, но затем вспомнил, что в этот день он заготавливал дрова на зиму и таскал тяжелые бревна. При осмотре я увидел в правой паховой области вблизи наружного отверстия пахового канала образо­вание удлиненно овоидной формы размером 2х5 см, спуска­ющееся в мошонку. Кожа над образованием была гиперемирована и лоснилась. Я попросил терапевта пощупать это образование. Оказалось, что оно резко болезненно и неподвиж­но, поверхность его гладкая. Войти пальцем в паховый канал оказалось невозможным, т. к. мешало образование, по-види­мому, оттуда и исходившее.

Диагноз: "Ущемленная паховая грыжа" у меня сомнений не вызывал. Хотя несколько необычным казалось то обстоятель­ство, что раньше вроде бы грыжи у больного не было. Сменив перчатки, я начал больного оперировать. Уже при разрезе кожи мне показалось странным, что она инфильтрирована. Но когда я увидел инфильтрированный, утолщенный и резко гиперемированный семенной канатик, то понял, что грубо ошибся. У больного оказался острый фуникулит.

Может быть, у меня и возникла мысль о необходимости диф­ференциального диагноза, но я в то время вообще еще не знал, что ущемленную грыжу, при наличии местных явлений воспаления и высокой температуры, необходимо дифференци­ровать с острым воспалением семенного канатика. Думаю, что если бы я сам пощупал образование в паху у больного, сомнений в диагнозе у меня было бы куда больше.

Несомненно, что помочь направить мысль врача по правильному пути проведения дифференциального диагноза может полноценное физикальное, инструментальное и лабора­торное обследование больного даже в том случае, если поначалу диагноз заболевания, казалось бы, был совершенно ясным.

Больная Ф., 56 лет, поступила в клинику с тяжелым приступом печеночной колики, которую с трудом удалось снять только через 4 часа. На следующий день у больной появилась иктеричность кожных покровов, а еще через пару дней - все признаки механической желтухи с зудом кожи, темной мочой, обесцвеченным калом, головными болями, брадикардией. Позднее появились петехии. Резко возросло количество билирубина в крови, главным образом, за счет прямого. При поступлении был поставлен диагноз: "Желчнокаменная бо­лезнь. Камень общего желчного протока". Обычно при механической желтухе проводят дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы или опухолью большого дуоденального сосочка.

Врач при обследовании больной обнаружил в правом подреберье безболезненное округлое образование диаметром около 10 см с гладкой поверхностью, совершенно неподвижное. Поначалу это образование было принято за увеличенный желчный пузырь, что, как известно, при наличии механической желтухи укладывается в один из важных признаков опухоли - симптом Курвуазье. Однако пальпируемое образование располагалось слишком латерально от места обычного распо­ложения пузыря и было неподвижно, в то время как увеличенный желчный пузырь при симптоме Курвуазье дает возможность маятникообразно смещать его в стороны. Поэто­му нами обсуждался вопрос, включать ли в группу для проведения дифференциального диагноза такие заболевания, как киста и гемангиома печени.

Большинство считало, что у больной имеются два независи­мых заболевания, поскольку киста или опухоль располагалась слишком далеко от печеночных протоков и не смогла их сдавить, вызвав, тем самым, механическую желтуху. Несом­ненно, логика в этом была. Однако в логике нельзя было отказать и меньшинству, которое считало, что если это эхинококковая киста, то могут быть и другие не пальпируемые кисты, сдавившие проток, или проток сдавил один из отрогов гемангиомы. Последующее рентгенологическое обследование больного, использование эхинококкового диагностикума и наличие 20-ти эозинофилов в лейкоцитарной формуле анализа крови с несомненностью подтвердили наличие эхинококковой кисты. К сожалению, при наличии желтухи использовать контрастную рентгенографию было невозможно, а ультразву­ковым методом исследования мы в то время не располагали. Поскольку достоверно была выявлена только одна киста, расположенная далеко от протоков, а заболевание началось очень остро, что не характерно при сдавлении протоков медленно увеличивающимся образованием, мы сочли основным заболеванием желчнокаменную болезнь с камнями в общем желчном протоке, а эхинококк печени сопутствующим.

Ув

Дата добавления: 2013-12-14