Догляд за хворими з порушенням теплового балансу

Семіотика гіпо- та гіпертермій у дітей різного віку.

Особливості термогенезу і терморегуляції у дитячому віці.

Перегрівання або переохолодження організму зменшує захисні сили. У відповідь на дію холоду або тепла в організмі виникає складний комплекс реакцій, в якому беруть участь певні функціональні системи, які підтримують температуру тіла на належному рівні.

Температура тіла людини (як показник теплового стану організму залишається при будь-яких умовах відносно сталою величиною.

Теплорегуляцію виконують різні відділи ЦНС, у ній беруть участь і залози внутрішньої секреції. Теплорегуляція полягає у підтриманні певної рівноваги між теплоутворенням і тепло-віддачею, внаслідок чого утримується стала температура тіла, це поєднання фізичних та хіміч-них реакцій, що виникають в організмі.

Теплоутворення в основному процес хімічний. Джерелами тепла є процеси окислення, тобто згоряння вуглеводів, жирів і почасти білків у всіх клітинах і тканинах організму, насам-перед у клітинах скелетних м’язів та печінки.

Тепловіддача, що здійснюється через шкіру і частково легені, в основному процес фізич-ний. У спокійному стані він відбувається за допомогою випромінювання з поверхні тіла близь-ко 80% тепла та через випаровування води з повітрям, яке людина видихає, і, потом, 1,5%, втрачається з сечею і калом.

Велике значення в цьому має і конвенція, тобто перехід тепла з шкіри на одяг і навко-лишнє повітря, температура яких нижча від тілесної. Інтенсивність тепловіддачі через шкіру залежить від температури, вологості і руху повітря в приміщенні, від мікроклімату під одягом, стану потових залоз, скорочення або розширення кровоносних судин шкіри і стану мікроцир-куляції, теплопровідності шкіри, тобто від ступеня розвитку жирової тканини.

Якщо розширюється судинне русло і збільшується об′єм кровопостачання шкіри, випромі-нювання тепла посилюється, якщо звужуються судини шкіри, тепловіддача зменшується.

Висока температура зовнішнього середовища подразнює терморецептори шкіри, при цьому рефлекторно розширюються кровоносні капіляри шкіри, частішає дихання. Внаслідок цього відбувається посилення тепловіддавання за рахунок випромінювання тепла з поверхні шкіри, випаровування поту, що посилено виділяється, і, в меншій мірі, за рахунок випроміню-вання тепла та випаровування вологи із слизової оболонки дихальних шляхів та поверхні альве-ол.

Знижена зовнішня температура, подразнюючи шкірні рецептори, рефлекторним шля-хом призводить до звуження шкірних капілярів та до спазму гладенької мускулатури вивідних протоків потових залоз ("гусяча шкіра"), внаслідок чого тепловіддача зменшується.

Посилення процесів теплоутворення внаслідок посиленої м′язової роботи призводить до збільшення тепловіддачі.

Підвищена тепловіддача у холодну пору року може компенсуватися підсиленням тепло-утворення як за рахунок інтенсивної м’язової роботи, так і за рахунок посиленого харчування або поєднання цих факторів.

У нормі температура тіла дітей трохи вища, ніж у дорослих, за рахунок підвищення в них окислювальних процесів, необхідних для росту.

Добові коливання температури на кілька десятих градуса перебувають у прямій пропор-ційній залежності від коливань окислювальних процесів, пов′язаних або з роботою, або з спо-живанням їжі.

Крім коливань нормальної температури, пов'язаних з обміном речовин, можна отримати різні цифри температури залежно від місця її вимірювання.

Так, температура слизової оболонки порожнин рота, піхви, прямої кишки) вища на 0,2-0,4°С, ніж температура шкіри у пахвинних складках чи пахових ділянках. Надвечір темпе-ратура вища, ніж вранці на кілька десятих градуса.

Тепловий баланс в організмі дитини підтримується на сталому рівні (36,5-36,9°С) за учас-тю не лише гіпоталамічних центрів терморегуляції, а й інших центрів, які регулюють кровообіг, дихання, потовиділення, обмін речовин.

Майже у всіх людей можна виявити добові коливання температури тіла, які складають 0,1-0,6°С. Максимальна температура тіла реєструється в другій половині дня (між 17 і 21 годи-нами), а мінімальна - рано вранці (між 3 і 6 годинами). Влітку температура тіла, як правило, на 0,1- 0,5°С вища, ніж зимою.

Підвищення температури тіла спостерігається після прийому їжі, при інтенсивній м′язовій роботі, сильному емоційному напруженні (наприклад у студентів під час екзаменаційної сесії, спортсменів перед стартом).

Розмах коливань температури тіла протягом доби при сталій температурі навколишнього середовища в перші дні життя складає всього 0,3°С, до 2-3 місяців зростає до 0,6°С, а до 3-5 ро-ків сягає 1°С. Коливання температури відображають стан фізичної і психоемоційної активності здорових дітей.

Всі коливання температури, з чим би вони не були пов′язані, в нормі не перевищують 1°С.

При народженні ректальна температура новонародженого складає 37,7- 38,2°С і наближа-ється до температури тіла матері. В найближчі 2-3 год проходить значне зниження температури (на 1,5-2°С), а потім знову її підвищення.

Аксілярна температура складає при народженні 37,2°С, через 2 год зменшується до 35,7°С, через 4-5 год поступово зростає до 36,5°С, до 5-го дня життя складає 37,0°С. Зниження температури тіла в перші години після народження називається транзиторною гіпотермією новонароджених, що зумовлене різкою зміною температури навколишнього середовища.

У частини новонароджених на 3-5-й день життя спостерігається транзиторнагіпертермія новонародженого, яка пояснюється впливом бактеріального заселення кишечника і деяким зне-водненням організму.

Перші дні життя відмічаються нестійкістю температури, її швидкою зміною при спови-ванні чи первдяганні підгузника, після годування. Циклічні добові коливання температури тіла встановлюються до 1,5-2 місяців життя, що співпадає з формуванням добового ритму частоти дихання і серцевих скорочень. У недоношених дітей добова циклічність температури встанов-люється значно пізніше, ніж у доношених.

Критерії зрілості системи терморегуляції:

- стабільність ректальної температури при температурі повітря 20-22°С;

- наявність різниці між ректальною температурою і температурою в пахвовій впадині, або між температурою шкіри на грудях і стопах;

- виникнення добової періодичності температури;

- присутня температурна реакція при різних інфекційних захворюваннях.

Причини недосконалості терморегуляції у грудних дітей:

- незавершеність розвитку центрів терморегуляції;

- відносно велика поверхня тіла;

- слабкість потовиділення у перші 2-3 місяці життя;

- недосконалість вазомоторних механізмів;

- недостатній розвиток м′язів шкіри і підшкірного жирового шару;

- густа сітка кровоносних судин шкіри.

Грудні діти швидко і легко переохолоджуються і перегріваються, бо пристосувальні меха-нізми до значних температурних коливань зовнішнього середовища у них недорозвинені.

Аффекторна ланка терморегуляції представлена комплексом периферичних (шкірних) і центральних терморецепторів. Шкірні рецептори добре розвинені у доношених і недоношених дітей. Найчутливішою зоною терморецепції є шкіра обличчя, що нервується трійчастим нервом.

Центральною ланкою терморегуляції є гіпоталамічні центри.

Хімічна терморегуляція (теплопродукція) здійснюється переважно задніми ядрами гіпота-ламусу, фізична (тепловіддача) - передніми його ядрами.

Причинами неадекватної терморегуляції можуть бути: гіпоксія, внутрішньочерепна трав-ма, інфекції. Органічні ураження центральної нервової системи або аномалії розвитку.

Нижча 36°С або субнормальна гіпотермія спостерігається при недоношеності, гіпотрофії, пілоростенозі, гіпотіреозі, природжених вадах серця та деяких інших захворюваннях.

Відносна недостатність теплопродукції у новонароджених і особливо недоношених дітей вимагає створення оптимального температурного режиму і знання термонейтральної зони, що являє собою діапазон меж температур повітря, яке оточує дитину, при яких постійна і нормаль-на температура тіла підтримується при мінімальному напруженні механізмів продукції тепла.

Для здорових новонароджених, які лежать без одежі,така термонейтральна зона має межі 32 і 35°С, для глибоко недоношеної дитини - від 36 до 36°С. Для сповинутої доношеної дитини ця зона знаходиться в межах 23-26°С, а для глибоко недоношеної дитини - між 30 і 33°С. До місячного віку межі термонейтральної зони зменшуються на 1,5-2°С, а їх діапазон зростає на 0,3-0,5°С.

Сповивання дітей зменшує витрати енергії. Сповивання з відкритим обличчям або голів-кою додатково покращує можливості термоадаптації у зв′язку з включенням механізмів актив-ної терморегуляції з рецепторів обличчя. У новонароджених дітей необхідно суворо дотриму-ватися усіх умов температурного режиму. Порушення останніх швидко відбивається на стані здоров′я новонародженого.

Навіть незначне охолодження дитини впливає на її захворюваність і негативно відбиває-ться на розвитку головного мозку в перші тижні і місяці життя.

Новонароджених зразу викладають на материнські груди і накривають теплим покрива-лом. Недоношених, незрілих і хворих дітей з порушеною терморегуляцією доглядають і виход-жують у кювезах з автоматичною підтримкою постійної температури і вологості повітря.

Причини пошкоджуючої дії охолодження на організм дитини:

- відносна недостатність енергетичного обміну;

- виникнення метаболічного ацидозу;

- порушення мікро циркуляції;

- внутрішньо судинне згортання крові.

В результаті такої дії (холодова травма) посилюються розлади дихання, кровообігу, акти-вуються вогнища інфекції.

Пошкоджуюча дія перегрівання:

- довготривале (навіть і помірне перегрівання) призводить до зневоднення організму;

- викликає порушення мікро циркуляції;

- порушення функції ЦНС, важливих життєвих органів;

- призводить до розвитку шоку та теплового удару.

Велике значення у підтриманні нормальної температури тіла дитини має мікроклімат при-міщення в якому вона знаходиться. Вологість повітря повинна бути 30-60%, швидкість руху по-вітря 0,12-0,2 м/сек, межі теплового комфорту для дітей грудного віку знаходяться в діапазоні від 21 до 22°С, з 2-х років нижня межа комфорту зміщується до 18°С.

Важливо дотримуватися основних правил вдягання дітей. Число шарів одягу в зимовий час на вулиці повинно складати 4-5 з врахуванням забезпечення вітронепроникності верхнього шару.

В приміщенні дитина в залежності від температури повітря повинна мати 1-2 шари одягу (температура 22°С і вище) або 3 шари при температурі 16-17°С.

Велике значення має і загартовування. Невід′ємною умовою загартовування є обов′язкове збереження нормального теплового балансу, недопустимість охолодження дитини. Тренування здійснюється шляхом систематичного короткочасного холодового подразнення. По мірі адапта-ції інтенсивність і тривалість загартувальних процедур зростають, але вони не повинні виклика-ти пониження внутрішньої температури тіла.

Довготривале перебування в умовах несприятливого температурного режиму (жара або холод) може викликати виснаження компенсаторних механізмів і резервів терморегуляції і при-вести або до значного зниження (екзогенна гіпотермія) або до значного підвищення (екзогенна гіпертермія) температури тіла.

У значної частини здорових дітей в денні години спостерігається помірне підвищення температури тіла.

Підвищення температури тіла вище 37°С називається гарячкова гіпертермія (пірексія).

Гарячка - це зміна теплового балансу, викликана дією на гіпоталамічні центри терморе-гуляції ендогенних пірогенів.

В результаті відмічається посилення теплопродукції і збільшення тепловіддачі, яке не від-повідає приросту теплопродукції (відстає); або навіть її зниження. Теплопродукція у новона-роджених здійснюється, як правило, шляхом теплоутворення в жировій тканині (перш за все у бурій, кількість якої у новонародженого складає 25-30 г в залежності від маси тіла) - нескоро-чуваний термогенез.

У випадках приєднання скорочуваного термогенезу (за рахунок підвищення активності і тонусу м′язів) виникає лихоманка.

Залежно від ступеня гіпертермії розрізняють такі види гарячки:

- Субфебрильна температура - від 37° до 37,9°С;

мала субфебрильна - 37-37,5°С

велика субфебрильна -37,5-37,9°С

- Помірна гарячка - 38-38,9°С низька фебрильна;

- Висока фебрильна - 39-40°С;

- Дуже висока фебрильна (гіперпірексія) - вище 40°С.

Мала субфебрильна температура тіла може бути у здорових дітей при доброму самопо-чутті і поведінці. Причиною цього може бути дія їжі або активація енергетичного обміну під впливом фізичного навантаження чи психоемоційного збудження дитини. У дітей з підвище-ною психічною збудливістю коливання температури тіла протягом дня можуть бути більш зна-чними.

Гарячку слід розглядати як загальну пристосувальну реакцію організму на дію шкід-ливого (частіше інфекційного) агенту.

Вона може бути результатом впливу бактерій і їх токсинів (інфекційна), продуктів білко-вого розпаду (при гемолізі, некрозі тканин, кісткових переломах, при наявності гнійних вогнищ та ін.), гормонів, отрут, а також виникати при подразненні теплового центру в результаті пош-коджень і струсів головного мозку.

Гарячка при інфекційних захворюваннях носить переважно захисний пристосувальний характер. Закінчення інфекційних захворювань, що супроводжуються підвищенням температу-ри тіла, завжди більш сприятливі, ніж при перебігу без підвищенн температури або при штуч-ному фармакологічному (медикаментозному) зниженні.

Разом з тим, у дітей раннього віку гарячка при інфекційних захворюваннях досить часто переходить в гіпертермічний стан і втрачає своє захисне значення.

При гіпертермічному стані має місце неадекватність терморегуляції зі стійким підвищен-ням теплопродукції і зменшенням тепловіддачі.

Гіпертермічний стан сам може привести дитину до летального кінця внаслідок виникаю-чих при ньому енергетичного виснаження, внутрішньо-судинного згортання крові, набряку го-ловного мозку.

У дітей з гіпотрофією, дихальною та серцево-судинною недостатністю, ураженням ЦНС (енцефалопатія) перехід гарячки в гіпертермічний стан може пройти і при порівняно помірних підвищеннях температури тіла (38-38,5°С).

При гарячці зростає теплопродукція за рахунок активації метаболізму (на кожен 1°С вище 37°С енерговитрати збільшуються на 10%) і скорочується тепловіддача шляхом спазму судин підшкірної жирової основи із зниженням кровотоку в ній.

Підвищення температури тіла викликають ендогенні та екзогенні пірогени. Першим нале-жить провідна роль. Їх виділяють фагоцитуючі лейкоцити і макрофаги в момент фагоцитозу бактерій, вірусів, комплексів антиген-антитіло.

Гарячка при інфекційних захворюваннях сприяє загибелі мікробів і вірусів, які не витри-мують температурит тіла вище 38°С. Одночасно посилюється імунна відповідь макроорганізму, зростає бактерицидна функція крові, активність поліморфно-ядерних лейкоцитів. Підвищена активність метаболізму забезпечує прискорене поступання до тканин поживних речовин.

Подібно до більшості неспецифічних реакцій захисту (біль, шок, запалення), гарячка віді-грає адаптивну роль тільки до певної межі. При прогресуючому підвищенні температури тіла збільшується навантаження на дихання і кровообіг.

На кожен 1°С вище 37°С задишка стає більшою на 4 дихання за хвилину, а тахікардія - на 20 серцевих скорочень за хвилину. Не дивлячись на це, поступлення кисню уже не забезпечує зростаючі тканинні потреби, і, в кінцевому результаті, розвивається відносна гіпоксія. В першу чергу від неї страждає ЦНС, що проявляється маренням, галюцинаціями, судомами.

Ступінь гіпертермії, при якій виникають ці розлади, дуже варіабельна. Частіше вона від-повідає температурі тіла 39-40°С, але залежить від індивідуальних особливостей дитини. Чим молодший її вік, чим важче протікає період новонародженості і є уже неврологічні пошкоджен-ня, тим швидше виникає декомпенсація.

При гарячці порушуються всі види обміну речовин, збільшується кількість азоту, що ви-водиться з сечею, виникає гіперглікемія, іноді глюкозурія, посилюється жировий обмін, пору-шується водно-сольовий баланс. Підвищення темпера-тури тіла на 1°С, як правило, супровод-жується прискоренням ритму на 10 ударів, дихання частішає паралельно підвищенню ритму серцевих скорочень і температури.

Температура відображає ступінь реактивності хворого організму, а тому вона є цінним по-казником його стану в боротьбі з інфекцією. Проте, гарячка не завжди є позитивним явищем, так як надмірне підвищення температури тіла як і падіння її, має негативний вплив на організм.

Дуже важливими є записи коливання температури тіла дитини протягом доби і всього пе-ріоду хвороби. Графічно вимальовується тип гарячки, оцінка якого має клінічне значення.

Дата добавления: 2013-12-14