КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства
|
|
|
|
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
«_____» ______________ _______ г. рождения, проживающий по адресу: ________________________________________________________________________
(адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя)
при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)
«_____» _______________ ________ г. рождения, проживающему по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)
медицинской помощи в ____________________________________________________
(наименование медицинской организации)
отказываюсь от предложенного мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства ___________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства.
Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
________________ /______________/
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
________________/ _____________/
«_____» _______________ ______г.
(дата оформления отказа от медицинского вмешательства)
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2013-12-13; Просмотров: 314; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!