Травма грудной клетки

ТАЗ

Статистика

Этиология

ДТП 60 %

падения 30 %

Летальность

общая 15 %

30 % при открытых переломах

45 % у пациентов с гипотензией при поступлении

Сопутствующие повреждения

при тяжелых переломах:

в 50 % случаев повреждения органов брюшной полости

в 15 % случаев повреждения мочеиспускательного канала в

10 % случаев повреждения мочевого пузыря

Анатомия

кости таза включают

тазовые кости

подвздошные кости

седалищные кости

лобковые кости крестец

лобкоовый симфиз соединяет кости спереди

главные элементы связочного аппарата включают

крестцово-подвздошные связки

крестцово-остистая связка

крестцово-бугорная связка

Сосуды

плотное пресакральное венозное сплетение

ветви подвздошных сосудов

Объективное исследование

определяют пульс на бедренных артериях

осторожно и только один раз исследуют таз, чтобы определить нестабильность тазового скелета,

осуществляя компрессию в следующих направлениях и оценивая любую степень "податливости"

-от латерального края в медиальном напрвлении на уровне подвздошных гребней

-спереди назад на лобковый симфиз

-спереди назад на уровне подвздошных гребней

-манипуляции прекращают при первых признаках нестабильности

эти манипуляции являются ненадежными прогностисними признаками

не следует сдавливать таз настойчиво или несколько раз при нестабильности таза, эта манипуляция усилит кровотечение

пальцевое ректальное исследование

положение предстательной железы

макроскопическое кровотечение из прямой кишки

тонус сфинктера заднепроходного канала

разрывы или пальпируемые костные отломки

исследование мочеиспускательного канала

выделение крови из наружного отверстия мочеиспуска тельного канала

кровоподтеки мошонки или промежности/мочевые затеки

бимануальное влагалищное исследование

разрывы болезненность

тазовый перелом исключают, если при объективном исследовании патологии не выявлено, а также при соблюдении следующих положений:

нормальное психическое состояние, отсутствие неврологии

нет отражённого болевого очага

нет признаков интоксикации

Важные отличия

оценивают вероятность дестабилизации гемодинамики (или исключают эту возможность)

после тяжелого перелома костей таза в забрюшинном пространстве может скапливаться до 4 л крови

оценивают стабильность или нестабильность тазового скелета

определяют, является ли повреждение закрытым или открытым

может сообщаться с промежностью, прямой кишкой или влагалищем

Травма груди и те последствия и осложнения, которые её сопровождают, являются одними из актуальных проблем современной ургентной медицины. Тяжесть ТГ и внутригрудных органов обусловлена значительными повреждениями жизненно важных органов и систем организма, в том числе дыхания и кровообращения.

В структуре механических повреждений ТГ занимает 3-е место и составляет 21-15%, а смертность выходит на 1-е место, что составляет 55-60%.

Учитывая многообразие клинических проявлений повреждения груди можно разделить на три основные группы:

1. Патология грудной стенки - травматические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышечно - фасциальных и костно - связочных структур (рёбра, грудина), частично париетальной плевры, сосудисто – нервных образований грудной стенки.

2. Патология органов грудной полости:

А) повреждения плевральной полости и последствия (осложнения)

Б) повреждения трахеобронхолёгочных структур и последствия (осложнения)

В) повреждения средостенья и его органов и последствия (осложнения)

1. Патология диафрагмы (не просто повреждения сухожильно-мышечной перегородки, а травма органа на 65-70% обеспечивающего дыхание).

При ТГ в первую очередь страдает грудная стенка, в 75-80% случаев тяжёлая ТГ сопровождается значительными разрушениями рёберного каркаса. В рёберном каркасе различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Задняя стенка длиннее и более мощная, т.к. грудной отдел позвоночника длиннее грудины. Удар при ТГ чаще всего (40-50%) приходится на переднюю и передне-боковые отделы грудной стенки, а переломы происходят в основным в боковых и заднебоковых отрезков рёбер. Это объясняется тем, что при ТГ травмирующая сила как бы сближает передние и задние отрезки рёбер, поэтому на латеральном участке их участке происходят переломы, причём чаще по заднеподмышечной линии.

До 35% при ТГ регистрируются переломы боковых, переднебоковых отделов рёберного каркаса, чаще по среднеключичиной и передней- и среднеподмышечной линиям. Часто при этом наблюдаются прямые переломы рёбер со сдавлением внутрь грудной полости сломанных краёв рёбер, с внедрением их вглубь в плевральную или средостенную полость. Это наиболее тяжёлая травма.

В зависимости от величины травмирующей силы может произойти перелои рёбер как непосредственно в месте приложения силы, так и на отдалённом от него участке.

Передняя грудная стенка из-за выраженности рёберно-хрящевой части (7 верхних рёбер соединины с грцудиной через рёберные хрящи, 8-10 посредством общего вышележащего хряща, 11 и 12 не фиксированы к грудине) страдает менее всего 20-25%.Но при этом повреждения протекают наиюолее тяжело из-за травмирования жизненно-важных структур: сердце, перикард, лёгкие, оарта…).

Переломы 1-2 ребёр встречаются гораздо реже, чем других рёбер. Это объясняется их особым топографоанатомическим расположением, спереди прикрывает ключица, сбоку – плечё, сзади лопатка. Если есть повреждения 1-2 рёбер, то очень часто имеет место сочетанная травма окружающих образований (ключицы, лопатки, подключичных сосудов). Часто при этом развивается массивный гематоракс или гемомедиастинум, т.к. межрёберные сосуды 1-2 рёбер начинаются от подключичной атрерии, они довольно крупные и давление в них на порядок выше, чем в других межрёберных сосудах. Другое немаловажное значение – верхушка плевры и первые сегменты верхних долей лёгкого выходят за границы грудной полости, за верхнюю грань ключицы. Перелом 1-2 рйбер, неудачная попытка пункции центральных вен чреваты возникновением посттравматического или ятрогенного пневмо-, гидроторакса.

Специфичность повреждения рёберного каркаса в нижней зоне (8-12 рёбра), выражается в возможном повреждении диафрагмы, паренхиматозных органов верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства.

Переломы рёбер бывают единичными и множественными, одно- и двухсторонними, одинарными, двойными, тройными, флотирующими или «створчатыми» («окончатыми»), осложнёнными и не осложнёнными.

Клиническая картина

Симтомы:

- ограниченные боли в груди, напоминающие таковые при плеврите

- боль усиливается при изменение положения тела

- одышка

Диагностические признаки:

- болезненность

o выраженная точечная болезненность над ребром

o при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома возникает боль в области перелома

- крепитация отломков

Рентгенография грудной клетки:

- проводят, чтобы исключить сопутствующий гемо- или пнемоторакс

- в 50% случаепереломы рёбер остаются незамеченными, за исключением переломов верхних рёбер

Ренгенография рёбер:

- используют косые проекции, что позволяет увеличить информативность метода при диагностике переломов рёбер

Лечение

Адекватное обезболивание позволяет пациенту совершать глубокие дыхательные движения, препятствует развитию ателектазов или пневмании, вызванных ограничением экскурсии грудной клетки. Производится блокада м ест переломов рёбер в гематому, блокада межрёберных нервов.

Не рекомендуется использовать пояса для рёбер, накладывать тугие и пластырные повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки.

Лечение

на этапе догоспитальной медицинской помощи для стабилизации фрагмента с патологической подвижностью применяют ручное давление,

пациента укладывают так, чтобы подвижный фрагмент оказался внизу,

обеспечивают адекватное обезболивание,

устанавливают эпидуральный катетер, неоднократно исследуют газовый состав крови, чтобы опрелить степень дыхательной недостаточности

интубируют при первых признаках дыхательной недостаточности или гипоксии

Переломы грудины

Механизм повреждения

Тупой удар спереди

наиболее часто возникает при ударе грудной клетки о рулевое колесо при ДТП

обычно встречается в средней части грудины, в месте соединения: тела грудины и рукоятки

Клинические проявления

боли в передней половине грудной клетки

одышка

локальная болезненность при пальпации

кровоподтеки и гематома в проекции грудины

Диагностика

в большинстве случаев повреждение выявляют при рентгенографии грудной клетки в боковой проекции

Лечение

до 50 % пациентов имеют тяжелые сопутствующие повреждения, включая закрытое повреждение сердца,ушиб легкого, травматический разрыв аорты разрыв желудка.

Нормальные результаты рентгенографии грудной клетки (за исключением перелома грудины) и нормальная ЭКГ указывают на небольшую вероятность наличия тяжелых сопутствующих повреждений

При переломах со смещением производят репозицию, пытаются осуществить закрытую репозицию путем надавливания на передний отломок. Открытая репозиция при нестабильных переломах или при захождении отломков более чем на 1 см. Госпитализируют пациентов для динамического наблюдения обезболивания, туалета дыхательных путей и легких диагностики и лечения других повреждений

Переломы лопатки

Лопатка - крепкая, подвижная, защищённая кость, которая хорошо противостоит травмам. Частота тяжёлых сопутствующих повреждений достигает 80%,

в 50 %-ушиб легкого или гемо/пневмоторакс,

50- переломы верхних ребер на стороне повреждения,

10 % - повреждения артерий конечностей на стороне поражения,

10% - повреждение плечевого сплетения,

Преимущественная локализация переломов:

тело - 50 %

шейка - 20 %

суставная впадина -15%

акромиальный отросток — 10 %

клювовидный отросток — 5 %

Клинические проявления

боль или болезненность

крепитация отломков

ограничения движений в плечевом суставе

Лечение.

В большинстве случаев иммобилизируют плечо, накладывая косыночную повязку при переломах со значительным смещением выполняют хирургическое вмешательство.

Исключают сопутствующие повреждения

Ушиб легкого

Воздействие тупой травмирующей силы на грудную клетку приводит к повреждению паренхимы легких, что сопровождается выходом крови и белка в интерстициальные ткани клинические проявления достигают пика через 48-72 ч

Клинические проявления

нарастающая одышка, тахипноэ,

уменьшается насыщение крови кислородом,

Диагностика

Рентгенография грудной клетки

Плотный лёгочный инфильтрат над поврежденной областью определяется только через 12-24 ч после повреждения, так что прогностическое значение этого показателя невелико

Степень прогрессирования клинических и рентгенологических данных соответствует тяжести поражения. При КТ диагноз возможно подтвердить раньше, чем при обзорной рентгенография

Лечение

Ингалируют кислород

Селективная интубация

Гиповентиляция

Гипоксия

Избегают гипергидратации

При обширных ушибах обдумывают целесообразность мониторинга ЦВД или давления в легочной артерии

Пневмоторакс

Патофизиология

При открытых повреждениях паренхимы легкого воздух проникает в пространство между париетальной и висцеральной плеврой.

Источником воздуха может быть воздушный пузырь, разорвавшийся при пробе Вальсальвы или компрессионной травме.

При попадании воздуха в плевральную полость развивается коллапс легкого и нарушается вентиляция и оксигенация.

Клинические проявления

одышка

боли в спине, плечах или грудной клетке (плевритические)

тахипноэ

подкожная эмфизема

Дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются,

Прии перкуссии определяется тимпанит

Диагностика

Диагноз обычно очевиден при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции.

Примерный размер определяют, измеряя воздушное пространство на периферии пораженной половины грудной

клетки

1см = 10%

2 см = 20%

3 см = 30 %

При рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении на выдохе информативность исследования увеличивается

Лечение

производят торакостомию и вводят дренажную трубку по Бюлау, если выявлен средний или большой пневмоторакс (более 20 %)

Небольшой пневматоракс (менее 20 %) лечат, не прибегая к торакостомии, если состояние пациента не вызывает опасения и отсутствуют другие повреждения, не предполагается применять ИВЛ.

Пациентам, которые по какой либо причине нуждаются в общей анестезии, выполняют профилактическую торакостомию и вводят дренажную трубку по Бюлау, вентиляция при положительном давлении мжет перевести простой пневматоракс в напряженный.

При повторной рентгенографии грудной клетки через 6-12 часов выявляют увелечение пневмоторакса

Напряженный пневмоторакс

Дефект грудной клетки действует как односторонний клапан, воздух входит в плевральную полость на вдохе и не выходит на выдохе, приводит к нарастающему смещению средостения, что препятствует возврату венозной крови к сердцу. Вентиляция при положительном давлении может перевести простой пневмоторакс в напряженный

Клинические проявления

тяжелая одышка

Затемнение сознания

Гипотензия

Тахикардия

Цианоз

Дыхательные шумы не выслушиваются

Перкуторно - тимпанит

Отклоненя трахеи в здоровую половину грудной клетки

Набухание шейных вен, при тяжелой гиповолемии не определяется

Диагностика

должна быть полностью основана на клинических находках, когда при рентгенографии грудной клетки выявляют смещение средостения, это исследование не должно предшествовать лечению, если клинический диагноз очевиден

Лечение

немедленно выполняют пункционную декомпрессию во второй межреберный промежуток спереди или пятый межреберный промежуток сбоку вводят сосудистый катетер большого калибра.После декомпрессии производят торакостомию и вводят дренажную трубку.

Гемоторакс

Проникающее ранение паренхимы легкого, или повреждение межреберных, или внутренних сосудов грудной клетки приводит к внутриплевральному кровотечению. Массивное, непрерывное кровотечение обычно возникает при повреждениях ворот легкого, травматическом разрыве аорты или разрыве миокарда

Клинические проявления

Симптомы

одышка

плевритические боли в груди, а также плече или пояснице

тахипноэ

дыхательные шумы не выслушиваются

притупление перкуторного звука

Рентгенография грудной клетки

в вертикальном положении определяется выпот более 300 мл в положении лежа на спине на снимках видно только затемнение легочного поля, незначительный гемоторакс может остаться незамеченным при рентгенографии легких и часто разрешается без осложнений.

КТ грудной клетки

чрезвычайно чувствительный метод диагностики даже незначительного гемоторакса

Лечение

Лечат геморрагический шок.

Острый гемоторакс диктует необходимость проведения торакостомии с установкой оборудования для аутогемотрансфузий.

Используют аутокровь, если ее собрано более 500 мл.

Решение провести неотложную торакотомию принимают с учетом состояния гемодинамики, необходимости восполнения потерь жидкости и наличия сопутствующих повреждений/

Рекомендации для проведения торакотомии включают следующие положения:

при начальном дренировании кровь выливается в количестве более 20 мл/кг

непрерывное кровотечение в объеме более 3 мл/кг в час в течение нескольких часов

по данным рентгенографии грудная клетка остается больше чем наполовину заполненной кровью, несмотря на дренирование

некупируемый шок

Компрессионная травма грудной клетки сопровождается резким повышением венозного давления

Кратковременный обратный ток венозной крови в бесклапанных венах головы и лица

Как правило процесс доброкачественный, если психическое состояние не пострадало, и нет сопутствующих повреждений

Клинические проявления

Симптомы

Цианоз носогубного треугольника

отечность лица

петехии на лице и шее

Лечение

поддерживающая терапия

возвышенное положение головного конца кровати

Дата добавления: 2014-01-04