Прочие болезни. Гематологические болезни

Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия.

Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь. Саркоидоз. Лим-фома. Нейробластома. Отравления фосфорорганическими веществами. Отравление атропином. Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз.

Сюда не включены отдельные нозологические формы (герпанги-на, фарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемическая миалгия, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.), а даны лишь групповые названия. Не включен также ряд болезней, протекающих с повышением температуры тела, но не имеющих большого значения в дифференциальной диагностике.

При проведении дифференциальной диагностики болезней, протекающих с лихорадкой, необходимо их рассматривать по следующим параметрам:

4. Длительность периода от начала лихорадки до появления характерных органных поражений.

7. Влияние на лихорадку этиотропных препаратов.

Выраженность (высота) лихорадки не очень существенна для дифференциальной диагностики большинства инфекционных болезней. Это обусловлено тем, что легкие формы болезней, обычно протекающих с высокой лихорадкой, могут иметь нерезко выраженное повышение температуры тела. Наоборот, при болезнях, протекающих с субфебрильной температурой, если присоединяется осложнение, может быть высокая лихорадка. Однако можно выделить группу болезней, которые протекают при нормальной температуре тела (холера, лейшманиоз кожный, лямблиоз, чинга, шистосомоз и др.) или субфебрильной (ботулизм, риновируеная инфекция и др.).

Таким образом, можно говорить о наиболее типичной, наиболее частой выраженности лихорадки при том или ином заболевании, но не забывать и о возможности других вариантов.

Ниже приведем выраженность лихорадки при различных болезнях.

Субфебрилитет	При 38—40°С	Свыше 40°С
Аденовирусные болезни Актиномикоз Бешенство Ботулизм Болезни РС-вирусные Бруцеллез Вирусные гепатиты Герпетическая инфекция Кандидозы Коклюш, паракоклюш Краснуха Малая болезнь Менингококковый назофарингит Микоплазмоз Описторхоз Парагрипп Пастереллез Паравакцина Риновирусное заболевание Ротавирусное заболевание Стафилококковое пищевое отравление СПИД СЛАЛ Токсоплазмоз Трихинеллез Хламидиоз Холера Цитомегаловирусная инфекция Эризипелоид	Ангина Аспергиллез Бабезиоз Балантидиаз Болезнь Брилла Болезнь кошачьей царапины Блошиный сыпной тиф Венесуэльский энцефалит лошадей Восточный энцефаломиелит лошадей Герпангина Гистоплазмоз Грипп Денге Дифтерия Западный энцефаломиелит лошадей Иерсиниоз Калифорнийский энцефалит Кампилобактериоз Клещевой сыпной тиф Колорадская клещевая лихорадка Корь Кьясанурская лесная болезнь ЛимфоцитарныЙ хориоменингит Лептоспироз Листериоз Лихорадка Западного Нила Лихорадка Ку Лихорадка паппатачи Лихорадка геморрагическая омская Лихорадка Рифт — Валли Мелиоидоз Мононуклеоз инфекционный Нокардиоз Опоясывающий лишай Орнитоз Оспа ветряная Оспа обезьян Паратифы А и В Паротит эпидемический Полиомиелит Псевдотуберкулез Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Рожа Сальмонеллез Сибирская язва Скарлатина Стафилококковый энтерит Тиф брюшной Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой Тиф сыпной Трихинеллез Туляремия, бубонная форма Чума, бубонная форма Энтеровирусиый менингит Энцефалит японский Эритема Розенберга Эритема узловатая Эритема многоформная Синдром Стивенса — Джонсона Эшерихиозы Ящур	Аргентинская геморрагическая лихорадка Боливийская геморрагическая лихорадка Бруцеллез, септическая форма Геморрагическая лихорадка крымская Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Желтая лихорадка Легионеллез Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Малярия Менингококковая инфекция Сап Сепсис Сибирская язва, легочная форма Туляремия, легочная форма Чума, легочная форма.

При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что суб-фебрильная температура тела может наблюдаться при многих неинфекционных болезнях (тиреотоксикоз, так называемая очаговая инфекция, пиелиты, холецистохолангиты, миокардиты, инфаркт миокарда, распадающиеся новообразования и др.).

Длительность лихорадки имеет более важное значение для дифференциальной диагностики, чем ее высота. Правда, для ранней диагностики этот параметр не пригоден, так как при обследовании больного в первые дни болезни трудно сказать, сколько времени продлится лихорадка. Однако при наблюдении в динамике, если лихорадка сохраняется длительно, остается все меньше и меньше болезней, которые могли бы обусловить такое продолжительное повышение температуры тела.

При некоторых острых инфекционных болезнях лихорадка длится всего 2—3 дня, и если, например, повышенная температура тела сохраняется 5 дней и более, то уже можно с уверенностью исключить многие инфекционные болезни (грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину, дизентерию, малую болезнь и др.). Однако при ряде инфекционных болезней, для которых характерна более длительная лихорадка (например, 6—10 и даже 11—20 дней), наблюдаются легкие (абортивные) формы, при которых лихорадка продолжается всего 2—3 дня. Это может быть в результате естественного течения болезни, а также нередко вследствие уменьшения лихорадки под воздействием различных лечебных препаратов (антибиотики, химиотерапевтические препараты, жаропонижающие средства, кортикостероиды). Таким образом, если лихорадка длится свыше 5 (10—20) дней, это позволяет исключить болезни с длительностью ее до 5 дней. Однако если у больного отмечается кратковременная лихорадка, то это не позволяет с полной уверенностью исключить болезни, для которых характерна более длительная лихорадка- Например, у некоторых больных брюшной тиф может протекать ^с лихорадкой длительностью менее 5 дней, но это бывает редко и является скорее исключением, чем правилом.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что болезнях с кратковременной лихорадкой могут развиться ослож

нения, которые существенно удлиняют период повышенной температуры тела. Например, у больных стрептококковой ангиной лихорадка продолжается не более 5 дней, но при развитии осложнения (паратонзиллярный абсцесс, миокардит, гаомерулонефрит, ревматизм) она будет длиться значительно дольше. Однако в этих случаях речь идет уже о других нозологических формах, которые наслоились на стрептококковую ангину. Следовательно, по длительностилихорадки лишь условно можно подразделить болезни на следующие группы: лихорадка длительностью до 5 дней, от 6 до 10 дней, от 11 до 20 дней и свыше 20 дней. Ниже приведена наиболее частая длительность лихорадки при различных болезнях.

Длительность	Инфекционные болезни	Неинфекционные болезни
До 5 дней	Аденовирусные болезни Ангина Бешенство Вирусные гепатиты Герпангина Герпетическая инфекция Грипп Дизентерия Дифтерия PC-вирусные болезни Коклюш, паракоклюш Краснуха Лихорадка паппатачи Малая болезнь М ен и н го кокковый назофарингит Микоплазмоэные ОРЗ Опоясывающий лишай Оспа ветряная Парагрипп Паравакцина Рожа Ротавирусное заболевание Сальмонеллез Сибирская язва, кожная форма Скарлатина Стафилококковое отравление Чинга Эризипелоид Эшерихиоз Ящур	Инфаркт миокарда Острый аппендицит Острый панкреатит Острый холецистит
Длительность	Инфекционные болезни	Неинфекционные болезни
6-10 дней	Балантидиаз Болезнь Брилла Болезнь кошачьей царапины Боливийская геморрагическая лихорадка Блошиный сыпной тиф Кьясанурская лесная болезнь Венесуэльский энцефаломиелит лошадей Восточный энцефаломиелит лошадей Геморрагическая лихорадка крымская Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Гистоплазмоз Денге Западный энцефаломиелит лошадей Иерсиниоз Калифорнийский энцефалит Кампилобактериоз Квинслендский тиф сыпной Клещевой сыпной тиф Северной Азии Лихорадка Западного Нила Лихорадка марсельская Лихорадка геморрагическая омская Лихорадка Рифт — Балл и Лихорадка цуцугамуши Менингококковая инфекция Микоплазмозная пневмония Мононуклеоз инфекционный Некробациллез Оспа обезьян Паротит эпидемический Полиомиелит Псевдотуберкулез Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Риккетсиоз везикулезный Стафилококковый энтерит Столбняк Трихинеллез Туляремия бубонная Хламидиоз Цитомегаловирусная инфекция Чума Энтеровирусная экзантема Эпидемическая миалгия Энцефалит японский Инфекционная эритема Розенберга	Ревматизм, обострение
Длительность	Инфекционные болезни	Неинфекционные болезни
11-20 дней	Бабезиоз Бруцеллез остросептический Легионеллез Листериозный менингит Лихорадка Ку Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Малярия Орнитоз Оспа натуральная Пастереллез Паратифы А и В Тиф брюшной Тиф возвратный вшивый Тиф сыпной Туляремия, легочная форма Эритема узловатая Эритема многоформная Синдром Стивенса — Джонсона Эритема узловатая Эритема многоформная Синдром Стивенса — Джонсона
Длительность	Инфекционные болезни	Неинфекционные болезни
Свыше 20 дней	Актиномикоз Амебиаз Аспергиллеэ Бруцеллез хронический Кампилобактериоз хронический Кокцидиоидомикоз Лейшманиоз висцеральный Листериоз хронический Мелиоидоз Нокардиоз Описторхоз Пастереллез септический Сап Сепсис спид Тиф возвратный клещевой Токсоплазмоз	Туберкулез Б ро нхэктатич еская болезнь Дерматомиозит Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Узелковый периартериит Периодическая болезнь Хронический гепатит Агаммаглобулинемия Хронический панкреатит Хронический холецистит Регионарный энтерит Саркоидоз Опухоли, лейкоз Лимфогранулематоз

Таким образом, по длительности лихорадки болезни можно разлить на отдельные группы, тго используется при проведении диф-Р^енциальной диагностики. Однако этот параметр не позволяет довести диагностику до конкретных нозологических форм, а лишь ограничивает круг болезней, внутри которого необходимо продолжать дифференциальную диагностику по другим показателям.

Характер температурной кривой издавна используется при диагностике инфекционных болезней. Однако нужно учитывать, что каждая нозологическая форма не имеет постоянной коррелятивной связи с каким-то определенным типом температурной кривой. Можно говорить лишь о наиболее характерном для той или иной болезни типе температурной кривой, от которого могут быть различные отклонения. Как и при оценке длительности лихорадки, тип температурной кривой не может быть использован для ранней диагностики. В первые дни повышения температуры тела трудно предугадать, какого типа будет температурная кривая в дальнейшем. В связи с этим тип температурной кривой может быть использован в дифференциальной диагностике только в разгаре болезни или даже в период ее обратного развития. При ряде болезней температурную кривую трудно отнести к какому-либо типу, это касается прежде всего болезней, где повышение температуры сохраняется всего 2—3 дня. Около 30 нозологических форм с длительностью лихорадки до 5 дней, приведенных выше, имеют, как правило, одну волну с относительно быстрым повышением и снижением температуры тела. Подобную «кратковременную лихорадку» трудно отнести к какому-либо типу температурной кривой. Остальные болезни можно сгруппировать в соответствии с типами температурной кривой, некоторые болезни могут оказаться в двух группах. Например, брюшной тиф без рецидива имеет постоянную лихорадку, с рецидивом — рецидивирующую.

Инфекционные болезни, протекающие с гектической и неправильной (септической) лихорадками, объединены в одну группу, так как эти два типа тесно связаны между собой. Название «септическая» достаточно обоснованно — такой тип лихорадки действительно чаще бывает при сепсисе, а также при заболеваниях, протекающих в септических формах (ангинозно-септическая форма листериоза, мелиоидоз, сап и др.), при генерализованных вирусных (герпетическая, цитомегаловирусная и др.) и протозойных болезнях (токсоплазмоз). В начальный период температурная кривая с большими суточными размахами имеет довольно правильный характер и соответствует гектической лихорадке. Когда же температурная кривая теряет эту равномерность (цикличность) и когда в течение одного дня может наблюдаться несколько кратковременных повышений («свечек»), сопровождающихся ознобами, тогда говорят о неправильной, или септической, лихорадке.

В списке отсутствует извращенная лихорадка, так как при инфекционных болезнях она наблюдается очень редко. При трехдневной малярии повышение температуры тела начинается, как правило, в Утренние часы, днем достигает высоких цифр, а к вечеру температура тела падает до нормы (приступ заканчивается). В этом случае можно говорить об извращенной температурной кривой. Однако при малярии овале приступ начинается во второй половине дня и вечерняя температура тела значительно выше утренней. При неправильной лихорадке в отдельные дни вечерняя температура тела может быть утренней, в другие дни, наоборот, вечерняя температура тела более высокая. Это также не может рассматриваться как извращенная лихорадка. Чаще она отмечается при туберкулезе. При других (неинфекционных) болезнях типы температурных кривых очень вариабельны и обычно мало используются для проведения дифференциальной диагностики.

Типы температурной кривой	Инфекционные болезни
Постоянная лихорадка	Болезнь Брилла Ги сто плазм оз Лихорадка Ку Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка марсельская Псевдотуберкулез Пятнистая лихорадка Скалистых гор Сальмонеллез тифоподобный Тиф брюшной Паратифы А и В Сыпной тиф Сыпной тиф блошиный Эритема инфекционная Розенберга
ремиттирующая лихорадка	Аргентинская геморрагическая лихорадка Боливийская геморрагическая лихорадка Бруцеллез острый Венесуэльский энцефаломиелит лошадей Восточный энцефаломиелит лошадей Геморрагическая лихорадка крымская Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Денге Желтая лихорадка Западный энцефаломиелит лошадей Иерсиниоз Калифорнийский энцефалит Кампилобактериоз Квинслендский сыпной тиф Клещевой сыпной тиф северо-азиатский (риккетсиоз) Колорадская клещевая лихорадка Корь Легионеллез Лептоспироэ Лимфоцитарный хориоменингит Листериоз Лихорадка Западного Нила Лихорадка геморрагическая омская Лихорадка Рифт— Валли Лихорадка цуцугамуши Мелиоидоз, легочная форма Менигококковый менингит Ми ко плазм оз ная пневмония Мононуклеоз инфекционный Опоясывающий лишай Орнитоэ Оспа натуральная Оспа обезьян Сибирская язва Трихинеллез Хламидиозы Чума бубонная Энцефалит клещевой Энцефалит Сен-Луи Энцефалит японский Эритема узловатая Эритема многоформная Ящур
Перемежающаяся лихорадка	Малярия трехдневная Малярия овале Малярия четырехдневная Клещевой возвратный тиф Вшивый возвратный тиф
Возвратная лихорадка	Сод оку Бруцеллез, остро-септическая форма
Ундулирующая лихорадка	Висцеральный лейшманиоз Бруцеллез, остро-септическая форма
Гектическая и септическая лихорадки	Генерализованная герпетическая инфекция Генерализованная ветряная оспа Кампилобактериоз, септическая форма Легионеллез Листериоз, ангинозно-септическая форма Мелиоидоз, септическая форма Сальмонеллез, септическая форма Сап Сепсис Цитомегаловирусная генерализованная инфекция Токсоплазмоз генерализованный
Волнообразная острая лихорадка	Грипп осложненный Денге Желтая лихорадка Корь осложненная Мононуклеоз инфекционный Орнитоз Оспа натуральная Оспа обезьян Парагрипп осложненный
Рецидивирующая лихорадка	Паротит эпидемический осложненный Паратифы А и В Сальмонеллез тифоподобный Тиф брюшной Энтеровирусная экзантема Эпидемическая миалгия Лептоспироз Бруцеллез, остро-септическая форма Орнитоз Паратифы А и В Псевдотуберкулез Сальмонеллез, тифоподобная форма Тиф брюшной

При некоторых инфекционных болезнях температурные кривые настолько характерны, что приобретают решающее значение в дифференциальной диагностике. Однако таких болезней немного. К ним можно отнести малярию. При трехдневной малярии правильные приступы лихорадки наступают через день ровно 48 ч от начала одно1 приступа до начала следующего. При малярии овале приступы очень сходны, но начинаются не утром, а во второй половине дня. При четырехдневной малярии после приступа наблюдается двухдневная апирексия, затем приступ повторяется. Своеобразие приступа тропической малярии можно выявить лишь при трехчасовой термометрии. В начале приступа температура тела с ознобом повышается до 39-40°С, затем следует небольшое снижение ее (не достигающее нормаль ной температуры) и новое повышение до более высокого уровня, чем в начале. В результате получается своеобразная температурная кривая, напоминающая букву «М». При длительном наблюдении выявляется довольно специфичная температурная кривая лри клещевом возвратном тифе. Назначение антибиотиков и других этиотропных препаратов может существенно изменять типы температурных кривых при отдельных болезнях, что также учитывается при проведении дифференциальной диагностики.

1—2 дня	3—5 дней	6 дней и более
Аденовирусные болезни Ангина Герпангина Герпетическая инфекция Грипп Дифтерия Денге Дизентерия PC-вирусные болезни Кампилобактериоз Корь Краснуха Лимфоцитарный хориоменингит Листериоз Легионеллез Лихорадка паппатачи Лихорадка геморрагическая омская Менингококковая инфекция Микоплазмоз Мононуклеоз инфекционый Оспа ветряная Парагрипп Паротит эпидемический Риновирусное заболевание Рожа Ротавирусное заболевание Сальмонеллез Сибирская язва Скарлатина Стафилококковое пищевое отрав Стафилококковый энтерит Столбняк Чума бубонная Чума легочная Энтеровирусный менингит Эпидемическая миалгия Энцефалит клещевой Энцефалит японский Эризипелоид Ящур	Амебиаз Аргентинская гемор. лихорадка Бабезиоз Балантидиаз Бешенство Болезнь Брилла Болезнь кошачьей царапины Боливийская геморрагическая лихорадка Блошиный сыпной тиф Кьясанурская лесная болезнь Венесуэльский энцефаломиелит лошадей Восточный энцефаломиелит лошадей Геморрагическаялихорадка крымская Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Желтая лихорадка Западный энцефалит лошадей Иерсиниоз Калифорнийский энцефалит Квинслендский тиф сыпной Клещевой сыпной тиф Северной Азии Колорадская клещевая лихорадка Лептоспироз Лихорадка Западного Нила Лихорадка Ку Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка марсельская Лихорадка цуцугамуши Малярия Опоясывающий лишай Орнитоз Оспа натуральная Оспа обезьян Псевдотуберкулеэ Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф возвратный вшивый Тиф возвратный клещевой Тиф сыпной Туляремия Инфекционные эритемы	Актиномикоз Аспергиллез Бруцеллез Вирусные гепатиты Гистоплазмоз Кандидоз Коклюш, паракоклюш Кокцидиоидоэ Лейшманиозы Нокардиоз Описторхоз Мелиоидоз Паратифы А и В Полиомиелит Сап Сепсис Септическая форма бруцеллеза СПИД СЛАП Тиф брюшной Токсоплазмоз Трихинеллез

При дифференцировании лихорадок под начальным периодом мы понимаем время от начала повышения температуры тела до возникновения типичных для того или иного заболевания органных поражений. Длительность этого периода колеблется в широких пределах. Например, у больных скарлатиной уже в течение первых 12 ч появляется типичная экзантема («скарлатинозная» сыпь), которая в сочетании с другими признаками (яркая гиперемия слизистой оболочки зева, тонзиллит, тахикардия и др.) позволяет уверенно поставить диагноз скарлатины. В других случаях этот период продолжается до недели и более. Например, у больных] брюшным тифом характерные для него симптомы (розеолезная сыпь, увеличение печени и селезенки и др.) можно выявить лишь на 7— 9-й день болезни. При некоторых же инфекционных болезнях каких-либо характерных органных поражений выявить так и не удается. Эти заболевания в литературе обозначают различными терминами: «малая болезнь», «недифференцированная лихорадка» и др. Чаще всего в этой группе оказываются легкие, стертые и атипичные формы самых различных болезней: брюшного тифа, лихорадки Ку, орнитоза, энтеровирусных заболеваний и др. Следовательно, отсутвие типичных для какой-либо болезни органных поражений не позволяет исключить эту нозологическую форму, тогда как появление в характерные для каждой инфекционной болезни сроки типичных органных поражений имеет важное значение для дифференциальной диагностики этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА ( см.список рекомендованной литературы )