Рита, 12 лет

Девочка от III беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок, с длительным безводным периодом, слабостью родовой деятельности, в связи с чем предпринималась медикаментозная стимуляция, а затем «выдавливание». Вес при рождении 3850 г, рост 52 см. Закричала после пошлепывания. К груди приложена на вторые сутки, сосала активно. Раннее развитие своевременное. В младенческом периоде была спокойной, ласковой, веселой, тянулась к игрушкам, была привязана к матери. После года очень часто болела простудными заболеваниями, ангинами, страдала аллергией с появлением высыпаний на лице, теле, тошнотой, рвотой. В 3-летнем возрасте в течение нескольких месяцев отмечались ежедневные рвоты, не связанные с приемом пищи. В дошкольном возрасте росла открытой, активной, общительной, тянулась к детям, но была обидчива, злопамятна. В детском саду предпочитала спокойные игры, могла подолгу одна играть в куклы. Любила сочинять истории про зверюшек, стихи, маленькие рассказы, с которыми охотно знакомила и родителей, и подруг. В 5-летнем возрасте научилась читать, считать. Всегда боялась темноты, пугали шорохи, незнакомые звуки. В темном коридоре видела фигуру ведьмы серого цвета, боялась, что ведьма нападет, убьет. В вечернее время повсюду зажигала свет, проверяла, не прячется ли кто-нибудь за шторой, под кроватью. Ночами часто видела страшные сны, в которых не могла убежать от ведьмы или от пожара. С 5-летнего возраста эпизодически возникали опасения за жизнь и здоровье близких, страх смерти родителей, страх собственной гибели во время атомной войны. В школу пошла в 7 лет. Училась охотно, отлично, самостоятельно, без принуждения. С одноклассниками ладила, имела подруг, но по-прежнему долго помнила обиды, часто плакала из-за незаслуженных наказаний..

Начиная со 2 класса (с 8 лет ребенку) стала говорить о том, что дети ее обижают, дразнят из-за того, что она отличница. Вскоре после начала учебного года у девочки появились ежедневные тошноты и рвоты, в основном в утреннее время. Иногда рвота отмечалась по три раза за утро, по дороге в школу и даже в школе. Тяжело переносила эти состояния, жаловалась, что во время рвоты у нее «сердце очень часто бьется». Тошнота и рвота наблюдались только в дни учебы и полностью отсутствовали в выходные дни и во время каникул. Часто болела простудными заболеваниями, ангинами. С 9-летнего возраста страдала астматическим бронхитом, подолгу пропускала школу, но оставалась активной, самостоятельной, тянулась к сверстникам; несмотря на частые пропуски занятий, продолжала отлично учиться. Занималась бальными танцами.

В возрасте 9 лет перенесла острое респираторное заболевание, а затем бронхит с астматическим компонентом, несколько месяцев не посещала школу. В процессе болезни и в последующий период значительно прибавила в весе. С этого времени отмечались почти ежедневно головные боли, так что ей приходилось по 3-4 раза в день давать болеутоляющие средства. Одновременно стала жаловаться, что ей трудно подниматься по лестнице, что она устает от любой физической нагрузки. Стеснялась своей полноты. В возрасте 9,5 лет снизилось настроение, беспричинно плакала, часто обижалась на родителей и одноклассников. Считала, что одноклассники хотят создать о ней «плохое мнение». Замечала, что они «громко переговариваются», «злорадствуют» у нее за спиной. С этого времени стало труднее учиться, забывала, плохо понимала содержание прочитанного. Уроки учила по 5—-6 часов. Испытывала слабость, вялость, хотелось полежать, часто пропускала школу. По утрам ежедневно отмечались тошнота, головная боль. В конце уроков появлялась тяжесть в голове. К вечеру беспокоила тяжесть, «ныло» в области сердца, «ныло, ломило» в голенях, не могла найти ногам удобное положение. Подолгу засыпала из-за мыслей об обидах, о дурном отношении одноклассников. С трудом вставала утром. Аппетит повысился, стала еще больше есть, продолжала полнеть.

В возрасте 10 лет перенесла первый приступ тахикардии, который длился 6 часов и прошел после инъекции, сделанной врачом «скорой помощи». В последующем приступы тахикардии возникали по несколько раз в месяц, в вечернее время; они начинались с ощущения «сильного удара» сердца, на фоне предшествующей тошноты, головной боли. Во время приступа пульс достигал 150 уд. в мин., отмечалась видимая пульсация артерий на шее, испытывала тревогу, жаловалась на сильную слабость, потела. Приступ заканчивался при задержке дыхания, приеме корвалола, засыпании, но в некоторых случаях приступ удавалось купировать лишь внутривенной инъекцией антиаритмических препаратов. После приступа возникало обильное мочеиспускание. Через 3 мес. после возникновения пароксизмальной тахикардии приступы стали повторяться до нескольких раз в день. Они провоцировались переменой положения тела, на фоне психоэмоционального напряжения, при подъеме по лестнице, при рвоте. После появления приступов тахикардии исчезли обиды на одноклассников, настороженность по отношению к ним, но оставалась плаксивость, появилась раздражительность, девочка стала бояться ездить в лифте («застрянет», «не хватит воздуха»), оставаться одной в квартире (могут возникнуть пожар, потоп, залезть воры). В возрасте 10,5 лет во время тяжелого приступа тахикардии (до 200 уд. в мин.) девочка впервые была стационирована в реанимационное отделение детской больницы. После выписки жаловалась на слабость, почти не вставала с постели. Двигалась осторожно, не наклонялась, боясь нового приступа, отказывалась ходить по лестнице. Не выходила на улицу, не оставалась дома одна, т. к. боялась «остановки сердца». Стала крайне раздражительной, капризной, много плакала. Несмотря на лечение, приступы тахикардии повторялись почти ежедневно. В возрасте 11 лет в течение 1 мес. находилась в отделении кардиологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

При поступлении: Состояние тяжелое. Пульс до 180 уд. в мин. Кожа чистая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (ожирение II степени). Зев розовый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Во время пребывания в отделении впервые консультирована психиатром. На приеме: повышенного питания, ярко-красные пятна на щеках, сальные волосы. Сидит сутулясь, опираясь локтями на колени или подлокотники, словно очень устала. Позу меняет редко. Мимика бедная, почти не улыбается, голос низкий, глухой, темп речи медленный. Держится настороженно, на вопросы отвечает односложно. Жалуется на сердцебиение, считает, что приступы бывают от «неприятного волнения», от «наклонов». Во время приступов представляет, «как умрет». Из-за этого страха отказалась от поездок в лифте, ходьбы по лестнице, не выходит из дома, не остается дома одна. Не остается одна в квартире не только из-за страха смерти, но и из-за страха перед пожарами, ворами, потопом. После просмотра фильма ужасов боится темноты. Со страхами пытается бороться, но безуспешно. В процессе беседы становится чуть мягче, живее, с некоторой рисовкой рассказывает о своих увлечениях: сочиняет стихи, рассказы, коллекционирует календарики, спичечные этикетки, много читает, любит шить. Недоступна в отношении содержания фантазий. Ищет помощи, охотно принимает лекарства.

В процессе лечения антидепрессантами состояние ребенка существенно улучшилось: приступы тахикардии стали значительно реже, короче, часто проходили самопроизвольно, без применения антиаритмических средств. Стала живее, активнее. После выписки из клиники на протяжение 1 мес. отмечалось всего 3 приступа тахикардии. Стала посещать школу, училась по-прежнему отлично, хотя продолжала учить уроки по 5-6 часов в день. Начала встречаться с подругами. В то же время оставалась вялой, жаловалась на слабость, боялась совершать резкие движения, отказывалась от любой физической работы, не соглашалась остаться дома одна. Через 1,5 мес. после выписки родители, не посоветовавшись с врачами, отменили терапию. С этого времени приступы тахикардии наблюдались ежедневно в вечернее время и сопровождались полной невозможностью встать на ноги. В промежутках между приступами редко вставала с постели, говорила, что чувствует, как из нее «уходят силы», что она «уже никогда не встанет на ноги». Не могла поднять руку, подтянуть ногу, приходилось по дому носить ее на руках, не могла дойти даже до туалета. Не могла ни подниматься, ни спускаться по лестнице, боялась даже смотреть на лестницу. Через месяц лечение было возобновлено, через 2 недели после этого приступы повторялись не чаще, чем 1 раз в 2 мес. Стала вставать, заниматься, через 3 мес. после возобновления лечения снова стала посещать школу, хотя матери приходилось ее провожать и встречать. В школе иногда «срывала пульс», но развернутых приступов в учебное время никогда не было.

После визита к «экстрасенсу» больная стала говорить, что обладает способностью влиять на людей, чувствовала силу, поступающую из космоса, как входящее в голову и руки «голубое свечение». С этого времени стала взбудораженной, многоречивой, много говорила в семейном кругу о своих сверхъестественных возможностях. Стала с трудом засыпать, рано просыпалась. В школу ходила самостоятельно, меньше занималась, по-прежнему хорошо успевала, но потеряла интерес к учебе, не встречалась с подругами, мало читала, значительно меньше интересовалась своими прежними увлечениями. Оставалась малоподвижной, совсем не гуляла. Приступы тахикардии с пульсом до 120 - — 140 уд. в мин. с этого времени стали более короткими, редкими, протекали без тошноты, рвоты, головной боли и не сопровождались страхом.

Преобладающими расстройствами, «маскирующими» депрессию, в данном случае являются функциональные сердечно-сосудистые нарушения, выступающие в виде очерченных приступов тахикардии и патологических ощущений в области сердца, сопровождающихся массивными вегетативными проявлениями и выраженным тревожно-боязливым аффектом. Сердечно-сосудистая «маска» возникла после последовательной смены желудочно-кишечной (тошнота, рвота), неврологической (головные боли) и, по-видимому, дыхательной «масок» депрессии и претерпела значительное усложнение за счет присоединения все более сложных вегетативных и псевдоневрологических проявлений (возникновение эпизодов астазии-абазии, то. есть. эпизодически возникающей невозможности стоять и ходить при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). На протяжении затяжного депрессивного состояния (длительностью около 4 лет) отмечается постепенное нарастание личностных изменений в виде снижения активности, ограничения контактов, сужения круга интересов, эмоционального уплощения. Эти особенности, а также возникшее в структуре болезни состояние возбуждения с переоценкой собственных возможностей, экспансивными бредоподобными фантазиями (маниакальная фаза) заставляет предположить эндогенную (шизоаффективную) природу заболевания.

При ретроспективном анализе соматизированных депрессий был выявлен ряд признаков, позволяющих отграничить депрессию от соматического заболевания:

1) Отсутствие изменений со стороны внутренних органов и отклонений от нормы в результатах клинических обследований; несоответствие глубины астенических проявлений незначительной соматовегетативной патологии.

2) Особый характер соматоалгических (идентичных жалобам при реальных физических болях) жалоб: затяжные, упорные неприятные ощущения и «боли»; отсутствие эффекта при применении обычных терапевтических средств; нередко множественность жалоб с тенденцией к изменчивости и миграции болевых ощущений, несоответствие характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания; периодичность жалоб, часто с определенной сезонной и суточной предпочтительностью; исчезновение упорных, неприятных телесных ощущений, не снимающихся никакими видами терапевтического воздействия, при положительных эмоциях.

3) Фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением мучительных телесных ощущений, сопровождающихся страхом, особенно страхом смерти.

4) Одним из важнейших признаков, способствующих отграничению соматизированной депрессии от соматического заболевания, является характерный суточный ритм самочувствия и настроения. Детской и подростковой эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление соматических жалоб, появление кризовых состояний с беспокойством и страхом вечером, либо, при неглубоких формах депрессии, сочетание вялости, подавленности с соматическими жалобами по утрам и «полное выздоровление» (иногда повышенное настроение с чрезмерной подвижностью) вечером.

5) Психическая патология может быть заподозрена при таких нарушениях сна, как длительное засыпание, страх и беспокойство перед сном, чуткость, прерывистость сна, сокращение его продолжительности, извращение ритма «сна-бодрствования», устрашающие сновидения.

6) Врачи и педагоги, наблюдающие ребенка многие годы в динамике, при возникновении депрессивного состояния могут обратить внимание на изменение внешнего облика ребенка (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы), эмоциональных реакций, «изменение характера» (веселый, подвижный, общительный неожиданно становитлся пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым; мягкий и доброжелательный - — злым, агрессивным, ворчливым и т. п.).

7) Нарушение контакта со сверстниками, длительное расстройство сна и аппетита, появление агрессивных и особенно аутоагрессивных тенденций.

8) Возникновение на фоне соматического неблагополучия даже кратковременных и рудиментарных психических расстройств (навязчивостей, иллюзорных обманов восприятия и галлюцинаций, патологического фантазирования и т. д.).

9) Снижение активности, незаинтересованность в учебе, сужение круга интересов, ограничение контактов.

10) Глубокая социальная (школьная) дизадаптация, не соответствующая относительной легкости подозреваемого соматического заболевания и длительности болезни; сохранение школьной дизадаптации после исчезновения соматической патологии.

11) Исчезновение или снижение выраженности соматических жалоб и соматовегетативных нарушений при применении соответствующей психотропной терапии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

2. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка // Там же. - 1998, вып. 5. - С. 8-15.

3. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка // Там же. - 1999, вып. 1, с. 12-17.

4. Н. М. Иовчук, А. А. Северный. Депрессии у детей и подростков. – М.: Школа-Пресс, 1999.

5. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина. - 1985.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Н. М. Иовчук Н. М.. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. - 1998., Ввып. 4. - С. 15—-23.

2. Н. М. Иовчук Н. М.. Депрессия у ребенка // Там же. - 1998,. вВып. 5. - С. 8—-15.

3. Н. М. Иовчук Н. М.. Депрессия у ребенка // Там же. - 1999, вып. 1., сС. 12—-17.

4. Н. М. Иовчук Н. М., А. А. Северный. А. А. Депрессии у детей и подростков. – М.: Школа-Пресс, 1999.

5. А. Е. Личко А. Е.. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина,. - 1985.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. Изд. 2-е изд.. – М.—, СПб,. - —Нижний Новгород - —Воронеж - —Ростов-на-Дону - —Екатеринбург –— Самара - —Новосибирск —– Киев - — Харьков - —Минск.: Питер., - 2004.

Вопросы:

Дата добавления: 2014-01-04