Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой

Никтурия— увеличение диуреза в ночное время — также весьма характерный симптом, появляющийся у больных уже на ранних стадиях развития хронической СН. Абсолютное или относительное преобладание диуреза в ночное время связано с тем, что днем, когда больной большую часть времени находится в физически активном состоянии, выполняя те или иные нагрузки, начинает сказываться недостаточная перфузия почек, что сопровождается некоторым снижением диуреза. Такая гипоперфузия почек частично может быть связана со своеобразным адаптационным перераспределением кровотока, направленным прежде всего на обеспечение кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце). Ночью, когда больной находится в горизонтальном положении, а метаболические потребности периферических органов и тканей уменьшаются, почечный кровоток возрастает, и диурез увеличивается. Следует иметь в виду, что в терминальной стадии ХСН, когда сердечный выброс и почечный кровоток резко уменьшаются даже в покое, наблюдается значительное уменьшение суточного диуреза — олигурия.

К проявлениям хронической правожелудочковой (или бивентрикулярной) СН относятся также жалобы больных на боли или чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы, а также на диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошноту, рвоту, метеоризм и др.).

Энцефалопатия (encephalopathia, анат. encephalon головной мозг + греч. pathos страдание, болезнь; синоним: псевдоэнцефалит, церебропатия, энцефалоз) - синдром диффузного поражения головного мозга, в основе которого лежит нарушение кровоснабжения (ишемия), кислородное голодание (гипоксия) мозговой ткани и явления гибели нервных клеток, обусловленного различными болезнями и патологическими состояниями.

Ранними признаками энцефалопатии являются снижение умственной работоспособности, памяти (особенно на недавние события), затруднение при смене видов деятельности, нарушение сна, вялость днем, общая утомляемость. Нередки жалобы ни диффузные головные боли, шум в ушах, общую слабость, неустойчивое настроение, раздражительность.

Физикальные исследования

Положение ортопноэ (orthopnoe) — это вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели.

Цианоз у больных с хронической СН обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями. Это приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40–50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом. Акроцианоз у больных с хронической СН часто сочетается с похолоданием кожи конечностей, что также указывает на замедление периферического кровотока.

Отеки у больных с правожелудочковой или тотальной недостаточностью обычно сочетаются с акроцианозом и похолоданием конечностей. При длительном существовании отеков появляются трофические изменения кожи — ее истончение и гиперпигментация. Наконец, у тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки располагаются преимущественно в области крестца, ягодиц и задней поверхности бедер.

Набухание шейных вен является важным клиническим признаком повышения центрального венозного давления (ЦВД), т.е. давления в правом предсердии (ПП), и застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения.

В тяжелых случаях внешний вид больных с бивентрикулярной ХСН весьма характерен: обычно отмечается положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита. Нередко лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

В терминальной стадии ХСН нередко развивается так называемая “сердечная кахексия”, важнейшими физикальными признаками которой являются резкое снижение массы тела, уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, атрофия височных мышц и мышц гипотенора. Ее возникновение связывают с выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов и скелетных мышц,

1. Для хронической левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения, наиболее характерны следующие признаки, выявляемые при объективном исследовании и расспросе больного:

-одышка (тахипноэ, ортопноэ);

-сухой непродуктивный кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении;

-удушье (сердечная астма или отек легких), т.е. проявление острой СН, возникающей на фоне ХСН;

-положение ортопноэ;

-влажные хрипы в легких;

-дилатация ЛЖ;

-акцент II тона на легочной артерии;

- протодиастолический (левожелудочковый) ритм галопа;

- альтернирующий пульс.

2. Для хронической правожелудочковой недостаточности, протекающей с застоем крови в большом круге кровообращения, характерны:

-выраженный акроцианоз;

-набухание шейных вен;

-отеки голеней и стоп;

-гепатомегалия;

-гидроторакс;

-асцит;

-лицо Корвизара;

-дилатация ПЖ;

-протодиастолический (правожелудочковый) ритм галопа.

Роль медсестры в диагностике СН.

Медсестра принимает участие в подготовке пациента к следующим исследованиям:

· клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты)

· клинический анализ мочи

· биохимический анализ крови (исследование общего белка, мочевины и креатинина крови, уровень глюкозы, билирубина, печеночные пробы)

· определение электролитов плазмы

· определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости,

· рентгеноскопия грудной клетки,

· ЭКГ,

· ЭхоКГ.

Применяются нагрузочные пробы с целью оценки функционального состояния больного, выявления скрытой СН, для оценки эффективности лечения, прогноза (велоэргометрия, тредмил, 6-минутная ходьба).

Принципы лечения ХСН.

Главный принцип - начать терапию как можно раньше, на самых начальных стадиях болезни, чтобы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса. Идеальный итог терапии — возвратить пациента к нормальной жизни, обеспечивая ее высокое качество.

Исходя из изложенного, целями при лечении ХСН являются;

· Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.

· Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.

· Улучшение "качества жизни".

· Уменьшение числа госпитализаций.

· Улучшение прогноза (продление жизни).

Принципы рационального ведения больных с ХСН подразумевают одновременное решение нескольких задач.

Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня:

1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН);

2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -1,8 г/сут (II - Ш ФК ХСН);

3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК).

Ограничение соли, а не воды - главный принцип оптимальной диеты больного с ХСН.

Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода. Неоправданно длительное ограничение физической активности, строгий постельный или постельный режим быстро приводит к развитию синдрома детренированности, значительным структурным изменениям скелетных мышц прогрессирующему снижению толерантности к нагрузкам. Желательно вести дневник самоконтроля.

Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:

1) Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д.

2) Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли).

3) Лечение декомпенсации сердечной недостаточности:

• Уменьшение застоя крови: ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия.

• Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства.

Медикаментозная терапия.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.

1. Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений. К их числу относят 4 класса препаратов:

· ИАПФ — всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (понижают тонус сосудов - каптоприл, эналаприл, периндоприл);

· диуретики — всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме - фуросемид, этакриновая кислота;

· сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (повышающают сократимость миокарда - дигоксин );

· бета-адреноблокаторы — (уменьшеньшают частоту сердечных сокращений - карведилол), назначаются "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.

2. Дополнительные ЛС - эффективность которых также достаточно высока, но требуют уточнения некоторые вопросы показаний и противопоказаний, а также влияния этих препаратов на отдаленный прогноз больных ХСН. К дополнительным ЛС относятся:

· антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;

· блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА II) (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;

· блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые «сверху» на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

· амиодарон (кордарон) и др.

3. Вспомогательные ЛС, применение которых необходимо в определенных конкретных клинических ситуациях:

· периферические вазодилататоры — (нитраты) при сопутствующей стенокардии;

· антиаритмические средства — при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

· аспирин — у больных после перенесенного ОИМ;

· кортикостероиды — при упорной гипотонии;

· негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;

· непрямые антикоагулянты — при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;

· статины — при гипер- и дислипопротеидемиях.

Хирургическое лечение.

Кардиомиопластика - хирургическим путем выкраивают лоскут из так называемой широчайшей мышцы спины больного. Затем этим лоскутом для улучшения сократительной функции окутывают сердце самого больного. В дальнейшем производят электростимуляцию пересаженного мышечного лоскута одновременно с сокращениями сердца больного. Эффект после проведения операции кардиомиопластики проявляется в среднем через 8-12 недель.

Имплантация (вшивание) в сердце больного аппарата вспомогательного кровообращения, так называемого искусственного левого желудочка. Подобные операции являются дорогостоящими и малораспространенными в России.

В настоящее время созданы и используются специальные электрокардиостимуляторы, способствующие улучшению кровенаполнения желудочков сердца прежде всего за счет обеспечения синхронной их работы. Таким образом, современная медицина не оставляет попыток вмешаться в естественное течение сердечной недостаточности.

Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности

· постоянное наблюдение и уход за пациентом в стационаре в первые дни пребывания;

· неукоснительное и четкое выполнение назначений врача;

· обучение пациентов и членов их семей:

- соблюдению диеты, здорового образа жизни,

- соблюдению правил приема ЛС,

- организации тщательного наблюдения за больными на дому при условии частых контактов с больными по телефону

· разъяснение больным важности распознавания симптомов усиления сердечной недостаточности, наиболее частой причиной усиления декомпенсации у больных с ХСН является недостаточно точное выполнение рекомендаций врача в отношении медикаментозной терапии,

Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных и др.) нуждаются в тщательном уходе.

· в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим;

· для уменьшения застоя в малом круге кровообращения пациентам необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем;

· оксигенотерапия при тяжелой одышке;

· контроль частоты дыхания, пульса, АД, результаты измерения регистрируют в температурном листе;

· контроль питания и питьевого режима (регулярное взвешивание больных);

В целях борьбы с отеками больным ограничивают прием жидкости (до 800 мл-1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курагу, печеный картофель и др.).

· обеспечить тщательный уход за кожей, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней.

Прогноз

По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогноз у каждого отдельного пациента зависит от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого.

Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента.

Прогноз пациентов с ХСН остается плохим и смертность сравнима с таковой у онкологических больных.

при I ФК - около 10%,

при II - около 20%,

при III - около 40%

Дата добавления: 2014-01-04