Особливості екзогенно-органічних та симптоматичних психічних розладів при різних етіологічних чинниках

Травматична хвороба мозку (наслідки черепно-мозкової травми)

Черепно-мозкові травми поділяються на відкриті, при яких порушується замкненість черепно-мозкової порожнини, і закриті. Але цей поділ є досить умовним. Наприклад, при закритих травмах можуть спостерігатися різні фрактури черепа (наприклад, перелом основи), що надає травмі певних рис відкритої. Докладніше це розглядає курс нейрохірургії, а для психіатра суттєвим є загальна тяжкість травми, вказані вище індивідуальні особливості психічного реагування особистості, час, який минув від заподіяння травми, ускладнюючі перебіг травматичної хвороби додаткові фактори (виснаження, травми інших частин тіла, вік, втрата великої кількості крові, наявність алкогольної інтоксикації), а також різні супровідні психогенні ситуації (наприклад, жахи руйнувань та людських жертв під час бомбардувань або терактів), тобто важко уявити таку черепно-мозкову травму, яка б не була водночас і психотравмою.

Перебіг травматичної хвороби поділяють на чотири періоди: початковий, гострий, реконвалесценції та віддалених наслідків.

В початковому періоді спостерігається виключення свідомості різної глибини — від легкої обнубіляції до коми.

В гострому періоді свідомість поновлюється (не завжди відразу), натомість з’являються різні розлади психічного функціонування особистості, притаманні екзогенно-органічним розладам — галюциноз, делірій, аменція, сутінковий стан свідомості, епілептиформні напади, ретро- та антероградна амнезія, синдром Корсакова тощо. Стрижневим є астенічний синдром.

У періоді реконвалесценції, що триває від 1–2 міс до 1 року, поступово згладжуються всі явища гострого періоду і в значної кількості хворих настає одужання. В більш тяжких випадках переважають астенія, пароксизмальні порушення, різноманітні прояви психоорганічного або корсаковського синдрому, зрідка — стани сутінок. Саме в цьому періоді чітко вимальовуються згадані вище органічні розлади особистості. Для третього періоду характерні також протраговані психози (наприклад, галюцинаторно-маячний або афективний). В легких випадках наступає одужання, але астенічний синдром (він може бути не чисто астенічним, а астено-депресивним, астено-адинамічним, астено-апатичним тощо) обов’язково присутній, про що слід завжди пам’ятати лікареві будь-якого фаху. У віддаленому періоді найчастіше спостерігається синдром дезаптації (порушення соціального функціонування), а в ускладнених (найчастіше — алкоголізмом) випадках — енцефалопатичний синдром (психоорганічний), пароксизмальні стани (найбільш типовим явищем є епілептиформний синдром) або навіть деменція. Інколи зміни особистості поряд з галюцинаторно-параноїдними розладами набувають такого тяжкого ступеня, що дуже важко диференціювати наслідки черепно-мозкової травми від шизофренії. Ключовими для дифдіагностики є надзвичайно високе виснаження когнітивних функцій у тих, хто переніс травму, та відсутність структурних розладів мислення, притаманних шизофренії.

Не слід забувати і про неврологічні симптоми, що спостерігаються найчастіше при черепно-мозкових травмах: вестибулярні розлади, особливо ортостатичні запаморочення та втрата рівноваги, нудота і блювання, головний біль, ністагм тощо. Особливістю роботи лікаря-психіатра є саме врахування в процесі діагностики і призначення лікування загально-соматичної та неврологічної симптоматики, без яких психіатричний діагноз втрачає цільність, обмежується феноменологічним догматизмом. Це стосується і особистісних особливостей хворого, які лікарями інших спеціальностей найчастіше, на жаль, ігноруються. Забувається, що навіть на гострий апендицит хворіють живі люди з їх характером, темпераментом, світоглядом, екзистенціальними проблемами. А що вже говорити про психічні розлади?..

Добре самопочуття людини, що була травмована, інколи буває оманливим, і це збиває з пантелику лікаря: і травма не тяжка, і симптоматика швидко редукувалась, але через кілька днів хворий скаржиться на інтенсивний головний біль, який може супроводжуватися легким ознобом, гіподинамією. В цих випадках йдеться про внутрішньомозковий крововилив (найчастіше субарахноїдальний). Для нього характерною є тріада: лікворна та артеріальна гіпертензія на фоні брадикардії. Цей стан є абсолютним показанням для хірургічного втручання. Лікарю слід також пам’ятати, що клінічна картина, схожа на клініку крововиливу, може спостерігатися і при жировій емболії судин мозку, яка найчастіше виникає при супровідному переломі довгих трубчастих кісток. В такому випадку спостерігаються також шкірні петехії в потиличній ділянці, над ключицею, застійні явища на очному дні, зменшується вміст гемоглобіну крові.

Особливим випадком черепно-мозкової травми є травма вибуховою хвилею. Свідомість втрачається ще до того, як уражений почув вибух. До падіння відчувається удар пружним тілом в потиличну ділянку голови незалежно від того, де розірвався снаряд. Несвідомий стан триває від кількох хвилин до 5–6 год. Дуже часто спостерігається кровотеча з носа, горла, вух. Після прояснення свідомості можуть виникнути нетривалі стани збудження з негативізмом. Надалі хворі поводяться як ошелешені, малорухливі. Вони намагаються прилягти, навіть у незручній позі. Ретроградної амнезії не буває, антероградна зустрічається досить рідко. Натомість майже завжди спостерігається явище сурдомутизму (хворі втрачають здатність говорити та розуміти звернену до них мову). Сурдомутизм має тенденцію до зворотного розвитку. Хворі скаржаться на тяжкість, шум і дзвін у голові. У період редукції симптомів гострого періоду характерна астенія та зміни настрою. Афективні розлади тривають до 1,5–2 міс, змінюючись астенією. Іноді спонтанно або після провокуючих психотравмуючих моментів виникають пароксизмальні дисфоричні стани. Триваючи від кількох годин до кількох днів, ці стани в найбільш тяжких випадках можуть закінчуватись епілептичним пароксизмом або сутінковим станом свідомості.

Період віддалених наслідків в перебігу травматичної хвороби має велике значення для розуміння саме психіатричного аспекту проблеми. Знання можливих психічних проявів віддаленого періоду черепно-мозкової травми є актуальним для лікаря загальної практики. До віддалених наслідків належать ті нервово-психічні порушення, що, виникнувши в гострому або більш пізньому періоді, не редукуються, а залишаються і суттєво впливають на поведінку через тривалий час після травми. Дані порушення проявляються різними формами астенії, психопатоподібними та циклотимоподібними станами, пароксизмальними станами, в тому числі різними видами потьмарення свідомості, ендоформними психозами (афективними, галюцинаторно-маячними, паранояльними), станами деменції або психоорганічним синдромом.

Найчастіше серед віддалених наслідків черепно-мозкової травми зустрічається травматична астенія, яку ще називають «наскрізним» порушенням усього періоду віддалених наслідків. На фоні астенії характерні прояви дратівливості та виснаження у різних співвідношеннях. Дратівливістю обумовлені нестриманість, нетерплячість, реакції невдоволення. Ці спалахи нетривалі й закінчуються каяттям. Окрім підвищеного фізичного та психічного виснаження, відмічаються нерішучість, образливість, невіра у свої сили та можливості. Хворі підвищено вразливі до дрібних життєвих ситуацій, а тому часто уникають конфліктних психотравмуючих ситуацій («бережуть» себе). У всіх випадках спостерігаються ті чи інші вазовегетативні розлади — перепади кров’яного тиску, гіпергідроз, судинна лабільність. Відмічаються численні скарги на церебрально-органічні розлади — головний біль, запаморочення, забудькуватість, труднощі концентрації. Частими є вестибулярні порушення, що проявляються під час їзди в транспорті, різноманітні та стійкі розлади сну. Різноманітні зовнішні фактори, як фізичні, так і психічні, погіршують стан хворих. В найлегших випадках астенічні розлади залишаються прихованими і виступають в явній формі лише періодично. Переважання дратівливості над виснаженням свідчить про меншу тяжкість астенії.

Травматична астенія з переважанням апатії (травматична енцефалопатія з апатією). В клінічній картині переважає підвищене виснаження, що спостерігається поряд з кволістю, загальною загальмованістю, різким зниженням спонукань: зацікавленість обмежується вузьким колом побутових питань. Звичайними є розлади запам’ятовування. Інколи травматична астенія з апатією розвивається після закінчення гострого періоду та зберігається незмінною протягом багатьох років. В інших випадках вона є перехідним етапом до прогностично менш грізних форм астенії.

Психопатоподібні розлади особистості (стара назва — травматична енцефалопатія з психопатизацією особистості). Про них вже йшла мова, але важливість цих станів для клініциста спонукає ще раз до них повернутися. Найчастіше спостерігаються істеричні риси, експлозивність, а також їх поєднання. Зовнішні прояви та вираженість психопатоподібних розладів, їх співвідношення з астенічним фоном залежать від віку потерпілого на момент травми, її тяжкості, преморбідних особистісних рис, мікросоціальних умов, додаткових факторів, серед яких перше місце належить алкоголізмові.

Циклотимоподібні розлади завжди супроводжуються астенічними або психопатоподібними порушеннями і тому не можуть вважатися ізольованим явищем. Субдепресивні розлади настрою зустрічаються частіше, ніж гіпоманіакальні (гіпертимні). Всі вони мають виражений дисфоричний компонент, і це є суттєвим. Тривалість афективних розладів різна: інколи вони транзиторні й нагадують реактивну лабільність, в інших випадках — тривають днями, тижнями, місяцями. Травматична астенія супроводжується зазвичай циркулярністю в формі реактивної лабільності та різними за тривалістю субдепресивними станами. Дисфоричний компонент виражений слабко, а іпохондрія існує постійно. Психопатоподібні стани з істеричними розладами супроводжуються реактивною лабільністю, в якій чіткі дисфоричні риси чергуються з екзальтованістю. В цих випадках частіше спостерігаються пролонговані депресії з надцінною іпохондрією. Психопатоподібні стани з експлозивністю супроводжуються депресією з вираженим дисфоричним компонентом або стертими пролонгованими біполярними розладами настрою. Афективні розлади нерідко призводять до зловживання алкоголем.

Неврологічні розлади за описаних порушень часто виражені слабко, обмежуються лише незначним підвищенням сухожильних рефлексів, тремором пальців рук, хиткістю у позі Ромберга, явищами дермографізму. Так звана вогнищева симптоматика можлива, але не є облігатною.

Пароксизмальні розлади і стани зміненої свідомості (травматична епілепсія, травматична енцефалопатія з епілептиформним синдромом). Частота порушень досить різна. Пароксизмальні розлади виникають як протягом року після травми, так і у віддаленому періоді. Відмічено поліморфізм пароксизмальних явищ. Значно частіше, ніж судомні, зустрічаються різноманітні безсудомні (або з мінімальним судомним компонентом) пароксизми: це малі напади, абсанси, сноподібні стани, що виникають удень або вночі, катаплексичні пароксизми, а також так звані епілептичні сни, аури свідомості, різноманітні за проявами психосенсорні розлади (метаморфопсії та розлади схеми тіла), пароксизми судинно-вегетативних розладів, що супроводжуються рудиментарними тонічними судомами (мезодіенцефальні напади) або без судомного компоненту (діенцефальні напади). Судомні та безсудомні пароксизми можуть поєднуватися. До речі, до пароксизмів належать також і дисфорії. Зміни особистості визначаються переважно психопатоподібними розладами з явищами циркулярності. Інтелектуальні порушення не виходять за межі зниження рівня особистості.

Стани потьмареної свідомості виникають частіше, коли наявні різноманітні, в першу чергу, судомні пароксизмальні розлади. Переважають сутінкові стани різної структури, які виникають частіше безпосередньо після великих судомних та рідше після малих нападів. Сутінкові стани перебігають за типом «кліше» (тобто два окремих напади схожі, як близнюки). В інших випадках, незалежно від пароксизмів, але звичайно після додаткових соматичних шкідливостей, у т. ч. алкогольних ексцесів, існують передвісники в формі порушеного сну, церебрально-органічних симптомів, пригнічено-тривожного настрою. Услід за цим розвивається потьмарення свідомості з різноманітними продуктивними розладами, в першу чергу маячними, галюцинаторними та афективними, рідше — психосенсорними. Деякі дослідники життя геніального художника Вінсента Ван Гога вважають, що саме такий стан спостерігався у нього, коли в хворобливому стані він відрізав собі вухо. Постійними є виражені судинно-вегетативні симптоми тривалістю до 3–5 днів. Характерні люцидні (тобто непсихотичні) періоди. Вихід із сутінкового стану — критичний, після тривалого сну. Часто спостерігається неповна та ретардована амнезія. Виникнення сутінкових станів, особливо в постнападному періоді, свідчить про схильність травматичної хвороби до прогредієнтного перебігу.

Ендоформні психози. Розвиткові афективних, галюцинаторно-маячних, рідше — паранояльних психозів віддаленого періоду ЧМТ, як правило, передує певна сукупність психопатологічних розладів. Симптоми астенії, психопатоподібні, циклотимоподібні або пароксизмальні порушення виступають у поєднанні з симптомами органічного зниження, ступінь та особливості яких чітко пов’язані з типом ендоформного психозу.

Афективні психози перебігають у вигляді однократних або періодичних депресій та маній, а також біполярно. Розвитку депресій передує астенія з чіткою дратівливістю, а психопатоподібні розлади визначаються істеричними розладами з експлозивністю. При маніях та біполярних психозах в передуючому періоді астенічний компонент виражений незначно, переважає експлозивність з брутальною афективною розрядкою, чітка схильність до сутяжництва, реактивна лабільність, «забарвлена» вираженим дисфоричним компонентом. Органічне зниження може сягати неглибокого психоорганічного синдрому. Серед пароксизмальних розладів найчастіше спостерігаються різноманітні безсудомні напади, що супроводжуються короткочасними та легкими змінами свідомості.

Галюцинаторно-маячні психози частіше зустрічаються у чоловіків. Психозу передують астенічні стани з в’ялістю, апатією, зниженням спонукань, тоді як психопатоподібні розлади виражені незначно. Психоз звичайно розвивається услід за соматичним неблагополуччям. Частіше він дебютує сутінковим або, рідше, делірійним потьмаренням свідомості, з вираженими галюцинаторно-маячними розладами, в яких галюциноз переважає над маяченням, психоз може стати хронічним. В одних випадках він «застигає» на рівні відносно чистого галюцинозу, в інших — клінічна картина поступово ускладнюється симптомами галюцинаторної парафренії. Усвідомлення хвороби частково збережено. Переважає знижений настрій (на відміну від аналогічних психозів шизофренічної природи).

Паранояльні стани та паранояльні психози частіше виступають у формі надцінних або маячних ревнощів, протрагованих сутяжних реакцій.

Ремісії у хворих із нападоподібними афективними, галюцинаторно-маячними та паранояльними психозами при значній тривалості хвороби визначаються наростанням астенії та мнестичних порушень з поступовим стиранням психопатоподібних розладів та нерідко повним зникненням пароксизмів. Натомість розвиваються дефектні стани, які майже нічим не відрізняються від таких при шизофренії.

Дата добавления: 2014-01-04