Устранение гемодинамических расстройств

Игла шприца. (рис. автора из дисс. канд., Свердловск, 1968.

Борьба с гипоксическим состоянием

Прежде всего, усилия врача целесообразно направлять на устранение явлений гипоксии. При этом многие авторы с успехом применяют оксигенотерапию (с помощью кислородных ингаляторов).

Рис.13.Интратрахеальное введение спирта путем пункции (по методу В.А.Фиалко):

1- щитовидный хрящ;

2-перстневидный хрящ;

3-первое кольцо трахеи;

4-второе кольцо трахеи;

5-проекция щитовидной железы;

Весьма важным мероприятием в борьбе с гипоксией является противопенная терапия с применением паров этилового спирта, предложенная Luisada. В самом деле, пена, образующая при выходе в альвеолы бел­кового транссудата, который обладает низким поверхностным натяжением, представляет большую опасность при отеке легких. Количество вспененной отечной жидкости может нарастать, она заполняет альвеолы, бронхи, тра­хею, затрудняет доступ воздуха в лег­кие. Таким образом, создается угроза асфиксии. В этих условиях спирт, как поверхностно активное вещество, явля­ется весьма эффективным средством, осаждающим пену.

Мы применяли спирт 76–96° путем ингаляции паров при помощи кислород­ного ингалятора И-2 (спиртом запол­няется стаканчик увлажнителя). В на­иболее тяжелых случаях при обильном выделении пенистой жидкости изо рта спирт вводился шприцем интратрахе-ально, путем прокола передней стенки трахеи на уровне 1-2-го межкольцевого промежутка по средней линии (рис. 13). Сразу же после введения 1-2 мл спирта в трахею указанным способом насту­пал положительный эффект: выделение пенистой жидкости изо рта резко уменьшалось или прекращалось совсем, явление асфиксии проходили, самочувствие улучшалось. Этим методом, примененным впервые на нашей станции (В.А.Фиалко,1963 г.) удалось ус­транить явления асфиксии при тяжелом отеке легких у 50 из 57 больных. В 7 случаях некупированного отека легких самочувствие больных все же временно улучшалось. Наряду с указанными мероприятиями, при обильном выделении отечной жидкости производилось её отсасывание из трахеи с помощью аппарата ДП-2.

В последнее время наш метод введения спирта шприцем в трахею через прокол нашел признание у врачей, как Свердловска, так и других городов. В частности, профессор А.А. Кедров, выступая на юбилейной научной конференции врачей Ленинградской станции скорой медицинской помощи, отметил эффективность и простоту этого метода и рекомендовал врачам скорой помощи Ленинграда шире пользоваться им. Положительно оцени­вает этот метод и Л. Шварц с соавторами в недавно вышедшем «Справоч­нике врача скорой и неотложной помощи» (Саратов, 1968). Такие ослож­нения, как повреждение сосудов и органов шеи, ожоги слизистой трахеи и бронхов, о которых предостерегающе пишет В.Д. Тополянский (Московс­кая станция скорой помощи), мы не наблюдали ни разу. В 3 случаях имела место быстро исчезнувшая осиплость голоса.

Одновременно с устранением явлений гипоксии и восстановлением про­ходимости дыхательных путей больным проводятся мероприятия по лик­видации гемодинамических расстройств и, прежде всего, «по разгрузке» легочного русла. Это достигается различными путями, в частности, при помощи некоторых физических мер воздействия. Если обстоятельства поз­воляют, больным рекомендуют принять сидячее положение со спущенными с постели ногами. Многие больные принимают такое положение еще до приезда врача, испытывая при этом облегчение. По-видимому, здесь имеет место частичная «разгрузка» легочного русла за счет венозного застоя в ногах (С.Г. Вайсбейн, А.Ф. Тур, А.С. Сметнев с соавт., Л.П. Прессман, Altschule, Oram, Luisada). Искусственное депонирование крови в конеч­ностях и тем самым уменьшение притока крови к легким и сердцу дости­гается также наложением так называемых «венозных жгутов» с помощью резиновых жгутов или манжеток от сфигмоманометра на 2 и 4 конечности (Г.А. Мямлина, 1955; Е.С. Медведев, 1956; М.Г. Абрамов, Н.В. Корепа-нова и В.Н. Чиненкова; А.С. Сметнев с соавт., С.Г. Вайсбейн; А.Ф. Тур; Л.П. Прессман; Luisada; Plotz; Altschule и др.). Этот способ разгрузки малого круга кровообращения был применен 76 из 169 наших больных в комплексе с другими мероприятиями.

Одним из наиболее старых средств лечения отека легких является кро­вопускание, которое было произведено нами в 67 случаях (в среднем по 300-400 мл одномоментно) и наиболее эффективным оказалось там, где яв­ления острой левожелудочковой недостаточности возникли на фоне гипер­тонического криза или митрального стеноза, что согласуется и с данными других авторов.

В целях устранения гемодинамических расстройств, в частности, ле­гочной гипертонии, нередко сочетавшейся с гипертонией большого круга кровообращения, применялись всевозможные гипотензивные и сосудорас­ширяющие лекарственные средства: дибазол, папаверин, диафиллин, эу-филлин. Купирующее действие диафиллина, как и эуфиллина, при отеке легких отмечают многие авторы.

Применение пентамина. В случаях, когда вышеуказанные мероприятия не помогли, высокоэффективным средством при гипертензии малого круга кровообращения оказался ганглиоблокатор пентамин, применяемый нами при отеке легких с 1963 года.

Пентамин, как и другие ганглиоблокаторы, блокируя ганглии вегетатив­ной нервной системы, приводит к вазодилятации на периферии и разгруз­ки малого круга кровообращения. (см. главу II). Возможно и первичное расширяющее действие пентамина на сосуды легких, особенно в условиях спазма легочных артериол, как это было показано на примере гексамето-ния Эллестадом и Олсоном (Ellestad а. Olson).

Мы располагаем данными о терапевтическом действии пентамина у 102 больных отеком легких, развившемся у 79 из них на фоне гипертонического криза (осложненного у 3 мозговым инсультом и у 20 инфарктом миокарда), у 15 больных в возрасте от 21 до 40 лет – на фоне ревматического комби­нированного митрального порока сердца с преобладанием стеноза, у 7 – на фоне инфаркта миокарда без гипертонии и у 1 больной – с ревматическим пороком сердца, осложнившимся эмболией в сосуды головного мозга.

Следует еще раз подчеркнуть, что пентамин в большинстве случаев вво­дился внутривенно, медленно, в среднем по 0,5-1 мл. Наименьшая доза препарата (0,2 мл) была введена внутривенно больной, у которой отек легких развился на фоне гипертонического криза (исходное артериальное давление 180/110 мм рт. ст.), результат – положительный. Наибольшая доза (2,8 мл) была введена дробно больной, у которой наблюдалось волно­образное течение отека легких на фоне гипертонического криза в течение четырех часов. Отек легких был купирован. У больных ревматическими пороками сердца (15) и инфарктами миокарда (7) на фоне нормального артериального давления (не ниже 110/80 и не выше 140/100 мм рт. ст.) купирующий эффект наступал при внутривенном введении так же быс­тро, как и при отеке легких на фоне гипертонического криза, т.е. через 8-15 минут, а при внутримышечном введении – через 30 минут. Большим инфарктом миокарда, осложненным отеком легких на фоне нормального артериального давления, пентамин вводился вместе с 1 мл 1% раствора мезатона для нивелирования резкого гипотензивного действия препарата и профилактики лекарственного коллапса.

При введении средних терапевтических доз препарата у 8 больных (6 с гипертоническими кризами и 2 с ревматическими пороками сердца) вместе с купированием отека легких наступило «катастрофическое» падение ар­териального давления, что потребовало немедленного введения мезатона внутривенно, после чего давление у всех больных нормализовалось. Всем больным, которые после купирования отека легких пентамином остава­лись дома, в целях профилактики ортостатического коллапса назначался постельный режим до посещения участкового врача или повторного приезда врача скорой помощи.

Многие авторы для улучшения сократительной способности миокарда ре­комендуют при отеке легких внутривенные вливания сердечных гликозидов – строфантина в дозе 0,5-0,7 мл 0,05% раствора, 1 мл 0,06% раствора кор-гликона в 40% глюкозе или физиологическом растворе. Правда, некоторые авторы (Н.И. Тюфаева, Л.Н. Аршинов и др.) подходят осторожно к введе­нию строфантина больным гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления, так как повышение ударного выброса сердца при введении этого препарата может способствовать повышению давления в сис­теме малого круга. В этих случаях предпочтение оказывают коргликону.

Примечание. Б.П. Кушелевский при ангинозно-астматическом присту­пе, сопровождающимся тахиаритмией и высоким артериальном давлением (отек легких, предотечное состояние), впервые в науке и практике кар­диологии, высказал мысль о целесообразности введения таким больным Ь-блокатора индерала в дозе 1-2 мл внутривенно, медленно (1969 г.).

Дата добавления: 2014-01-04