Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы СМП

А. Критерии разработки модели организации скорой медицинской помощи

ВЫБОР ПУТЕЙ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ СМП

1) Место расположения СМП, кол-во жителей:

- город (до 100 тыс. жителей, до 500 тыс., 500 тыс. и более; от 1 млн. до 1,5 млн.; – мегаполис; – сельскохозяйственный район.

2) Объем выполняемой работы (обращаемость на ССМП, структура).

3) Уровень организации здравоохранения данного района, города (в час­тности, смежных этапов).

Таблица 6

Б. Варианты моделей СМП

№	Модель	Виды бригад	Уровни приоритетности	Применительно к условиям:
I	Фельдшерская	ФВБ	1 уровневая	Сельская местность, ЦРБ
II	Врачебная(в сочетании с фельдшерскими перевозочными бригадами или без них)	ВВБ	1 уровневая	Средний Город (до 500 тыс.)
III	Смешанная	1)ФВБ+ВВБ (с преобл. ФВБ)	2-х уровневая	Пром.город (>500 тыс.) с высоким удельным весом вызов. на травмы и несч.случаи.
		2)ВВБ+ФВБ (с преобл. ВВБ)	2-х уровневая	Город (>500 тыс.) с преобл. вызов. на внез. забол.
		3)ЛБ+СБ (БИТ)+ФВБ (<50% ФВБ)	3-х уровневая	Крупный город (1,0 млн.-1,5 млн.), где преобл. внезапные за­болевания.
		4)ЛБ+СБ (БИТ)+ФВБ (50% и более ФВБ)	3-х уровневая	Крупный город (ме­гаполис) с преоблад. уличных случаев.

Из предлагаемых 3-х вариантов моделей наиболее оптимальными, по наше­му мнению, являются: I – фельдшерская модель применительно к условиям работы отделения СМП – в сельской местности (ЦРБ) или пункта СМП в поселках и небольших районных городах; и III – “смешанная” – врачебно-фельдшерская модель, 4-х видов: две 2-х уровневых (средн. город) и две 3-х уровневых (применительно к условиям крупного города с 1- 1,5 млн. жите­лей). Выбор модели зависит от вышеуказанных критериев (условий). Так, при выборе соотношения фельдшерских и врачебных бригад, руководитель должен учитывать не только объем выполняемой работы (т.е. общее кол-во об­ращений жителей на ССМП), но и структуру обращаемости, а также уровень организации смежных этапов. В частности, необходимо учесть отсутствие или наличие в поликлиниках пунктов медицинской помощи на дому в вечернее время (ППНД) или других форм работы с группой хронических больных, разгружающих СМП от непрофильных больных. Практические вопросы ор­ганизационного и финансово-экономического характера, безусловно, будут решаться на региональном уровне. Причем, право выбора того или иного ва­рианта модели организации СМП необходимо предоставить главному вра­чу станции скорой помощи, с последующим согласованием с вышестоящими органами здравоохранения и обоснованием выбранной модели СМП. Что и будет способствовать реальному успеху осуществления реформы СМП.

У организаторов здравоохранения, сформулированная новая доктрина скорой помощи, как уже было отмечено, направленная на отход от “мак­симального” объема экстренной помощи и переход на доврачебную меди­цинскую помощь – вызывает тревогу. К такой “перестройке” не готова не только догоспитальная служба, но и еще более – госпитальная база, результаты работы которой с больными зависят напрямую от качества работы СМП, как раз в наиболее сложных и опасных для здоровья боль­ных областях ургентной патологии.

Ввиду указанных обстоятельств и вышеприведенных данных, значение лечебно-диагностической и консультативной деятельности врачебных бригад ( с учетом дальнейшего совершенствования их работы) в разумном сочетании с фельдшерскими выездными бригадами (для высвобождения ВВБ от несвойственных функций по перевозке и вызовов к некоторым категориям больных, не нуждающихся во врачебной помощи) – не только не уменьшается, но и возрастает в новых условиях.

Данное положение подтверждает и наш аналитический прогноз, касаю­щийся выгод и потерь, ожидаемых при реформировании службы СМП в условиях действия новой доктрины (отход от принципа “максимального” объема экстренной помощи на ДГЭ). Результаты и последствия ожидаемой перестройки ориентировочно представлены в таблице 7 отдельно по до­госпитальному и госпитальному этапам, по 3 критериям: экономическим, моральным и медицинским. Анализ проводился по 19 показателям работы СМП (уменьшение стоимости 1 вызова, увеличение обращаемости, ухуд­шение качества диагностики, сокращение полноценного объема помощи на ДГЭ, неоправданное увеличение госпитализации, освобождение ВВБ от не­свойственных перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные слу­чаи, деонтологические и юридические последствия). Деятельность госпи­тального этапа оценивалась по 11 параметрам, включающих: увеличение объема работ приемных покоев (ПП), увеличение запущенных форм забо­леваний в результате отсроченного лечения, дезорганизацию профильности ургентной госпитализации в стационары, увеличение койко-дней, дней не­трудоспособности, дополнительные затраты на содержание мед. штата ПП, медоборудование. Судя по всему, ожидается преобладание “потерь”. На догоспитальном этапе – по 16 показателям (из 19), на госпитальном – в 10 из 11. Выгоды могут иметь место при “смешанной” модели работы – в виде частичного высвобождения ресурсов ВВБ за счет несвойственных (не врачебных) перевозок и напрасных выездов на некоторые уличные случаи, где фельдшера по алгоритму посыла смогут заменить врачей. Особенно заметные потери (напрасная трата ресурсов – НТР) по большинству крите­риев (экономическим, моральным, медицинским) могут произойти на ДГЭ из-за ухудшения качественных показателей (диагностика, сокращение пол­ноценного объема помощи, ухудшение эффективности экстренной помощи и госпитализации).

На госпитальном этапе в виде последствий следует ожидать – увеличе­ние объемов работы медперсонала приемных покоев больниц, увеличение поступления больных с запущенными формами и осложнениями заболе­ваний, дезорганизацию ургентной госпитализации в специализированные стационары (не по показаниям). То же и в отношении других качествен­ных и количественных показателей работы стационаров. При оценке потерь и выгод реорганизации этапов здравоохранения основное внимание уделя­ется экономическим и лечебно-диагностическим вопросам и упускается из виду важный вопрос – о деонтологических и юридических последствиях упущений при перестройке работы медучреждений. В условиях расшире­ния прав пациентов на их участие в лечебно-диагностическом процессе (за­крепленных в законодательстве РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1) возможно увеличение претензий к врачам, вплоть до оформления судебных исков. В то время, как врачи СМП не объединены до сих пор в соответствующую ассоциа­цию для защиты от необоснованных и (или) чрезмерных юридических и штрафных санкций.

Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ВВБ, превалирование ФВБ, отход от модернизации службы СМП (максимального объемапомощи на ДГЭ)

Догоспитальный этап
Показатели	Выгоды	Потери
№		Дина­мика	Эко­ном.	Морал.	Медиц.	Эко­ном.	Морал.	Медиц.
	Уменьшение стоимости 1 вызова ВБ	+	+-	-	-	-	+	+
	Сокращение опозданий	-	-	-	-	-	-	-
	Ухудшение качества ран­ней диаг-ностики заболева­ний (особ. на дому)	-	-	-	-	+	+	+
	Сокращение максималь­ного (полноценного объ­ема помощи)	+	+	+-	-	+-	+	+
	Госпитализация: а)увелич.объема напрасн. госпит. б)отсроченная госпита­лизация	+ +	--	--	--	НТР+ +	+ +	+ +
	Увеличение отказов в госпитализации	+	-	-	-	+	+	+
	Ухудшение эффектив. терапии	+	-	-	-	+	+	+
	Отсроченнное лечение	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Увеличение догоспиталь­ной летальности	+	-	-	-	+	+	+
	Объем перевозок	+	-	-	-	НТР+	+-	+
	Дефекты ЛДП	+	-	-	-	+	+	+
	Повтор. вызова	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Поисковые вызова	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Освоб.ВВБ от несвойс­твенных перевозок	+	+	+	+	-	-	-
	Освоб.ВВБ от напрасных вызов. на некоторые уличные случаи	+	+	+	+	-	-	-
	Снижение качест. научн-практ.работ	+	-	-	-	-	+	+
	Ущерб для базы СМП как учебно-метод.центра	+	-	-	-	+-	+	+
	Деонтолог.и юридич.последствия	+	-	-	-	+-	+	+
	Увеличение обращаемости на СМП	+-	-	-	-	+-	-	+-

Госпитальный этап
Показатели	Выгоды	Потери
№		Дина­мика	Эко­ном.	Морал.	Медиц.	Эко­ном.	Морал.	Медиц.
	Объем работы ПП (сорт. и обследов.)	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Увеличение штата пр. покоя	+	-	-	+	НТР+	-	-
	Увеличение запущ.форм заболев.и отсроченн. лечения осложнений	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Дезорганизация профиль-ности ургент-ной госпи-тал. в спеццентры	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Увеличение койко-дня	+-	-	-	-	НТР+-	-	+-
	Дней нетрудоспобности	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Инвалидизация	+	-	-	-	НТР+	+	+
	Летальность	+-	-	-	-	+	+	+
	Ущерб для организации и професс. взаимодейст-вия ССМП и ЛПУ	+	-	-	-	+-	+	+
	Дополнит. затраты на оснащение ПП медаппа-ратурой и др. оборуд.	+	-	+	+	НТР+	-	-
	Деонтолог. и юридич. последствия	+	-	-	-	+-	+	+

Условные обозначения: В графе “динамика”: (+) произойдет, (-) не произойдет, (+-) неясно.

В других графах: (+) положительный результат, (-) отрицательный результат, (+-) неопределенный.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные материалы свидетельствуют о необходимости реформи­рования системы организации скорой помощи в России. Существующие разногласия по поводу путей и методов совершенствования модели СМП могут быть преодолены на базе признания определяющих принципов ре­формирования, включающих: 1) научно-обоснованный подход к форму­лировке доктрины СМП; 2) вариантность в разработке и выборе модели службы 03 с учетом отечественного и мирового опыта; 3) постепенное реше­ние проблем на экономической и клинической основе, с учетом готовности к реорганизации других медицинских этапов.

ПОСЛЕСЛОВИЕ к разделу II

С тех пор как был составлен автором данный аналитический обзор со­стояния службы СМП – прошло 10 лет. На его основе написана и опубли­кована статья: «О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи», В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, ж. «Скорая меди­цинская помощь» № 3/2000, с.48-50), а также часть материала вошла в I гл. “Руководства для врачей скорой медицинской помощи” (в соавт.с А.Г. Мирошниченко) – ред-ры В.А. Михайлович и А.Г. Мирошниченко, СПб, 2001, 704с. и в 1 гл. Руков.по СМП МЗ РФ под ред.чл.корр.РАМН С.Ф.Багненко, проф.А.Л.Верткина и др/М.2007,483с.

На 3-й Всерос­сийской научно-практической конференции “Скорая помощь -2002” подве­дены итоги дискуссии о путях развития службы СМП в России (включая обсуждение проблемы на 7 конференциях по СМП как Всероссийского значения совместно с Пленумом Межведомственного научного совета по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ: Москва 2000, 2001, С.Петербург 2002, 2-х съездов и 8 форумов врачей СМП, так и – межрегионального уровня: г. Омск, 2000; Екатеринбург, 2000,2003; Челябинск, 2001,2008). Материалы дискуссии нашли отражение в более чем 400 опубликованных научных статьях и тезисах, а также методических материалах и 8-и монографиях по вопросам СМП (С-Петербург-2:, и СПб МАПО, 2001 совм. с СМП Екатеринбурга; Москва-1, ГЭОТАР-Медиа,2007; Екатеринбург – 4:; 2001, 2002). Создан Всероссийский консультативный совет СМП, (приказ МЗ РФ № 178 от 31.05.02 г.), назначен главный специалист СМП при МЗ РФ (впер­вые в истории службы).

• МЗ РФ совместно со специалистами ведущих научных центров – НИИ СМП г.г. Москвы и С-Петербурга, СПб МАПО – определены основные позиции и направления дальнейшего развития реформы, отраженные в Проекте отраслевой целевой программы «Скорая медицинская помощь», (коллегия МЗ РФ, 24.12.02 г., приказ МЗ РФ № 93 от 11.03.03 г.):

• 2. Выдвинута концепция (на базе нового представления): – «об экстрен­ной медицинской помощи как едином специфическом организационно-тех­нологическом комплексе», включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализи­рованный” вид медицинской помощи.

• Однако данная концепция находится в противоречии с существующим на сегодняшний день определением СМП – как службы только догоспи­тального этапа (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других доку­ментах, регламентирующее работу).

Вызывают удовлетворение и появившиеся в печати предложения ряда ведущих специалистов СМП (СПб МАПО, НИИ СМП им. И.И. Джане­лидзе, СПб и др.) о необходимости пересмотра прежнего понятия и фор­мулировки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ориентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на при­оритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экс­тренной помощи на ДГЭ («сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар»). Здесь по нашему мнению, наиболее подходящим термином является – «адекват­ный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливаю­щий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП.

· Подводя итоги 10 летнего периода реформирования службы СМП и учитывая, хотя и скромные, но все, же достижения, в улучшении эффективности функционирования службы СМП на современном этапе, следует отметить весомый вклад в процесс реформирования Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и его руководителя профессора А.Л. Вёрткина. Проведено более 100 конференций в различных городах РФ, 2-х Всероссийских съездов врачей СМП. Удалось «утолить» информационный голод путем издания 2-х журналов, создать современные стандарты СМП, учебные пособия, монографии. Осмысление данного опыта - тем более актуально в преддверии грядущего реформирования, получившего название «модернизации», существующей модели СМП РФ (Приказ МЗ СО № 5586 Н от 02.08. 2010 г.).

Дата добавления: 2014-01-04