Понятие о тактике

Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к инвали-дизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности.

Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактичес­ких ошибок в клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе, в частности, недостаточно изучены и им не уделяется должного внима­ния. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, “как правило”, ошибки встречаются в области диагности­ки (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983). Тогда как, по данным других авторов (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман, 1959), тактические ошибки составляют 24-25 % всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП такти­ческие ошибки встречаются (в разные года) от 30,0 % и 22,5 % до 14,0 % всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наши данные, 1986, 1993, 1996 г.г.). По некоторым видам (нарушения порядка госпитализации) частота так­тических дефектов составляет по данным разных авторов от 16,3 % до 40 % (В.А. Фиалко, 1996; Н.Н. Симонова с соавт., 1994). Причинами часто допускаемых дефектов в тактике служат не только недисциплинирован­ность медицинских работников (36,0-23,0 %), низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от индивидуальных качеств, но так­же и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помощи (25,5-13,7 %).

До сих пор не только вопросы тактики на догоспитальном этапе (ДГЭ) недостаточно изучены и освещены в литературе, но не дано четкого опре­деления и самого понятия тактики на ДГЭ. И она не выделена в самосто­ятельную дисциплину для изучения и обучения студентов и врачей. Как правило, еще со времен выхода в России первого переводного немецкого руководства по скорой помощи (Г.Мейер, 1905 г.), разрабатываются и ос­вещаются вопросы частного характера, связанные с тактикой оказания экс­тренной помощи при отдельных заболеваниях. Тогда, как принципы и Ос­новы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) СМП остаются в тени (в т.ч. это относится и к фундаментальному руководству для врачей СМП (3-е издание СПБ, МАПО,2001). Они даже не включаются в повестку дня конференций, специально посвященных вопросам скорой медицинской помощи (кроме г. Екатеринбурга, 1991, 1998, 2000, 2003 и г. Санкт-Петер­бурга, 1999), прошедших в последние годы в г. Ижевске, 1991; Минске, 1992; Санкт-Петербурге, 1993; Уфе, 1993; Новокузнецке, 1994; Кемерово, 1994; Москве, 1994, 2000, 2005, СПб, 2002.

Примечание. Следует отметить, что в связи с выходом Постановления правительства РФ «О реализации национального проекта«Здоровье» и усилившимся вниманием к проблемам СМП – по инициативе президента ННПО СМП профессора А. Л. Верткина – впервые в программу Всерос­сийского форума СМП 2006 г. был включен доклад – «Тактика и страте­гия оказания СМП больным на ДГЭ».

Издание учебно-методических пособий по тактике относится к разряду редких событий. Подтверждением являются два пособия подобного пла­на, выпущенных в НИИ им. И.И. Джанелидзе в 1991 г., а также реко­мендации по оказанию СМП в РФ под ред. А.Г. Мирошниченко и В.А. Михайловича (СПБ, МАПО,2001) и МГМИ им. Н.А. Семашко совм. с НПЦ ЭМП в 1994 г., где подробно, на клиническом уровне трактуются, в основном, частные вопросы тактики.

В сравнении с ними исключением является выход Учебного пособия А.А. Бойкова и А.З. Ханина «О тактике выездных бригад скорой медицин­ской помощи», Гор. ССМП, СПб МАПО, Санкт-Петербург, 2002, 2005. В нем авторы, наконец, решились отойти от трафаретного описания частных вопросов тактики (при конкретных заболеваниях), сосредоточив внимание на изложение общих принципов тактических решений с учетом своего и литературного опыта, в т.ч. и нашего). В данной и др. работах указанных авторов приводится наше определение понятия тактики.

Тактика (греч. taktike) – способы достижения цели, линия поведения. В медицине тактика, наряду с диагностикой, составляет основу лечебного процесса. Тактика на догоспитальном этапе – это сумма мероприятий, позволяющая в каждом отдельном случае, с учетом конкретной обста­новки, обеспечить наиболее верное достижение цели: своевременность и эффективность оказания экстренной медицинской помощи и безопас­ность транспортировки в стационар по показаниям или преемственность наблюдения и лечения больного в необходимых случаях на дому. Так­тика должна быть направлена не только на быстрейшее устранение или стабилизацию уже развившихся нарушений функций жизненно важных органов, но и на предупреждение возможных жизнеопасных осложнений и других критических ситуаций (т.е. носить превентивный характер), обес­печивая безопасность как для больного, так и для окружающих, в т.ч. мед­персонала. Как и во всякой проблеме, в медицинской тактике содержатся вопросы, как общего, так и частного характера. В связи с выше приведенными данными целесообразно тактику подразделить на: «общую» «tactice communa» (наш термин) «и «частную» (также, например, как делится хирургия). Частная тактика разрабатывается и строится на основе общетактических принципов, но применительно к конкретным заболевани­ям и состояниям (инфаркту миокарда, «острому животу», травматическим повреждениям, с явлениями шока или без него и т.д.). От медицинского работника скорой медицинской помощи тактика требует таких черт харак­тера, как решительность, умение быстро и правильно принимать решения в любой обстановке.

Таким образом, отсутствие специальных учебно-методических пособий по ОТВБ, разрозненность и противоречивость имеющихся сведений – за­трудняют приобретение медицинскими работниками СМП полноценных знаний по тактике. В то же время, в условиях перехода к рыночным от­ношениям и страховой медицине, а также в связи с реформированием службы СМП и новой доктриной, выдвигающей работу фельдшерских выездных бригад на приоритетное место в системе экстренной помощи на догоспитальном этапе (А.А. Карпеев, 1999), жесткость требований к качеству принимаемых медицинских решений особенно возрастает (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 2000). Актуализирует проблему и тенденция пе­ресмотра не только принципов взаимодействия службы СМП с другими лечебными учреждениями, но и взглядов на взаимодействие врача и больного в принятии лечебных и тактических решений с расширени­ем правового участия пациентов (С.Ф. Багненко. А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, 2002; А.П. Зильбер, 2001). Сущность проблемы отражена в концепции так называемого “информированного добровольного согла­сия” между врачом и пациентом, распространенной в странах “дальнего зарубежья” (а в последние годы и у нас) и закрепленной в законодательс­тве РФ: «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» М, 22.07.1993, № 5487-1 (Н.Н. Симонова с соавт., 1994, N.Goldfield et al., 1987, Приказ МЗ РФ № 222 от 20.09.1993 г. “О мерах по реализации “Ос­нов Законодательства РФ об охране прав граждан”).

В известной степени, указанные пробелы и не изученность проблем “тактической медицины” (термин введен впервые нами – В.Ф., 1996) компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП более 25 лет (1979-2003) с применением методов системного анализа на основе “медицинской эро-логии” (Л.А. Лещинский, 1989, 1992; В.А. Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической доктрины, приоритетность которой за­фиксирована в 2 монографиях, в 16 научных статьях и 11 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г. Москвы и С.-Петербурга, 1996; НПЦ ЭМП г. Москва, 1999; СПб МАПО, 2001 и ссылка на наши работы в учебных пособиях по основам органи­зации СМП (Т.А. Пантелеева с соавт., СПб МАПО,2001) и по тактике (А.А. Бойков, А.З. Ханин, СПб МАПО, 2002). Разработанные на осно­ве указанных исследований тактические и диагностические алгоритмы при жизнеопасных состояниях привели к снижению общего удельного веса как тактических дефектов медперсонала СМП на 7,5 % (а в некоторых разде­лах тактики – на 11,7-20,0 %), так и диагностических ошибок – в среднем, на 4,0 –5,0 %.

Указанные проблемы и опыт их практического решения на догоспиталь­ном этапе отражены в представленных материалах.

Дата добавления: 2014-01-04