Вопрос 6. Травматические, инфекционные, сосудистые поражения головного мозга

Энцефалит — заболевание, при котором происходит воспалительный процесс головного мозга. Он возникает под воздействием инфекций. Обычно эн­цефалиты формируются как осложнения при обших инфек­ционных болезнях, таких как сыпной тиф, грипп, и при раз­личных интоксикациях (вторичные энцефалиты). Однако энцефалит может проявиться и в результате поражения ин­фекцией непосредственно головного мозга (клещевой и эпидемический эн­цефалиты). Болезнь проявляется повышением температуры тела, болями в голове, рвотой, тошнотой, головокружением, мо­жет сопровождаться нарушением сознания с гипервозбуж­дением. К типичным симптомам болезни относится как по­стоянная бессонница, так и, в противоположность ей, повышенная сонливость. Для острого периода характерен беспрерывный сон. Он приобретает летаргическую окраску. Из-за этого эпидеми­ческий энцефалит также называют летаргическим или «сон­ной болезнью».

Следующая стадия заболевания — хроническая. Отдаленные стадии болезни характеризуются личностными расстройствами различной глубины и развитием психоорганического синдрома. В отдельных случаях на этих стадиях возникают расстройства влечений (пиромания, сексуальные перверсии). Судебно-психиатрическая оценка заключается в установлении степени выраженности личностных расстройств и проявлений слабоумия.

Сифилис мозга может развиться спустя 3-5 лет после заражения, когда бледная трепонема – возбудитель сифилиса проникает в центральную нервную систему. Психические расстройства на первых этапах заболевания заключаются в неврастенических нарушениях «сифилитической неврастении»: несдержанность, раздражительность, частя смена настроения, рассеянность и забывчивость, плохой сон. Диагноз сифилитической природы заболевания основан на выявлении ряда характерных неврологических симптомов неравномерность ширины зрачков, отсутствие их реакции на свет, неравномерность сухожильных рефлексов), а также специфических для сифилиса реакций в крови (реакция Вассермана). При проведении необходимого противосифилитического лечения наступает практическое выздоровление.

При отсутствии или неправильном болезнь переходит во вторую и третью стадии и может возникнуть сосудистая или гуммозная формы. При сосудистой форме поражаются кровеносные сосуды. При гуммозной – в мозгу возникают специфические очаги, склонные к размягчению. Течение заболевания характеризуются нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, с появлением соответствующих неврологических нарушений и выраженного интеллектуального снижения. В связи с отсутствием у большинства больных серьез­ных психопатологических изменений такие больные часто признаются вменяемыми и отвечают за совершенные ими преступления. Только в случаях формирования тяжелой формы слабоумия больной может быть признан невменя­емым.

Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит. Клиническая картина ранних этапов этого расстройства напоминает проявления сифилиса мозга с неврастенической симптоматикой - первая стадия (неврастеническая). Затем быстро наступает слабоумие, которое характеризуется грубыми нарушениями поведения, с расторможенностью влечений, утратой прежних интересов и навыков, нарушениями артикуляции, появлением нелепого бреда величия. Больные утверждают, что они необычайно богаты, имеют высокое происхождение (короли, великие артисты)). Фон настроения благодушный, иногда прерывается периодами необузданного гнева. Такой больной, считая себя миллионером, может раздавать фантики от конфет, заявляя, что это деньги, украшать себя бумажными звездами, говоря, что это ордена, в то же время может выпрашивать у других больных еду, плакать, если они отказывают ему. Слабоумие довольно быстро переходит в стадию психического и физического маразма - третья стадия (марантическая), и больные погибают.

Судебно-психиатрическая оценка прогрессивного паралича основывается на доказательствах слабоумия больного и использования диагностических тестов. Только в случаях формирования тяжелой формы слабоумия больной может быть признан невменя­емым.

В настоящее время более частая форма органического психического расстройства – черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) наступает в результате физического повреждения головного мозга. Выделяют острые рас­стройства психики, которые развиваются сразу вслед за физическим повреждением мозга, а также отдаленные проявления расстройства психики.

Непосредственный итог повреждения головного мозга — сильное расстройство сознания. Их выраженность и продолжительность определяется степенью повреж­дения мозга. Отмечается часто ретро- и антероградная амнезии. В дальнейшем, после исчезновения явлений оглу­шенности сознания (сопора или комы), часто обнаружи­ваются явные признаки онейроидного или делириозного состояния сознания.

Тяжелая форма проявления острого психического расстройства при черепно-мозговых травмах — это корсаковский травматический синдром. Возни­кает он либо сразу после первичной потери сознания, либо заменяет собой синдром оглушенности или делириозно-аментивный синдром. Типичными проявлениями корсаков-ского синдрома считаются: нарушения памяти, отсутствие ориентира в пространстве и во времени. У таких больных, как правило, выявляется ретроградная амнезия. По проше­ствии длительного времени у больного после различных травм головного мозга часто проявляются симптомы не-врологического и психопатологического характера, что яв­ляется отдаленным последствием травм головного мозга, к которым относят:

- травматическое слабоумие;

- травматическую энцефалопатию;

- травматическую эпилепсию;

- травматическую церебрастению.

Травматическая церебрастения проявляется в

виде совокупности повышенных истощения и утом­ления, сопровождается сильной раздражительнос­тью больного и взрывчатостью его поведения.

Травматическая энцефалопатия — это более тяже­лая форма психического расстройства. Для нее типично проявление внезапной раздражительности и взрывчатос­ти, потери самоконтроля, агрессивности и грубости. Асте­ния приданном симптоме постоянна. Отчетливо выражены разнообразные психические расстройства, например сни­жение памяти, потеря или резкое снижение запаса старых знаний, тяжелое усвоение новой информации, бедность мышления и, как следствие, снижение интеллекта. При трав­матической энцефалопатии часто формируется маниакаль­но-депрессивное состояние, а также параноидный синд­ром. Проявление обострения состояния травматической энцефалопатии, как правило, связано с влиянием различ­ных негативных факторов (эмоциональных перенапряже­ний, инфекций, злоупотреблений алкоголем).

При травматической эпилепсии часто возникают эпи-лептоформные припадки как результат ограниченного по­ражения головного мозга. В отличие от эпилепсии истин­ной при эпилепсии травматической в целом не отмечаются какие-либо изменения личности в эпилептическом плане.

К основным показателям травматического слабоумия относится расстройство высших функций интеллекта (мышления). При совершении преступления человеком в состоянии расстройства сознания и при наличии слабоумия такие граждане признаются невменяемыми.

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Атеросклероз — это самостоятельное заболевание, имеющее хроническую форму течения, возникающее. * как правило, у пожилых людей (старше 50—55 лет), однако наблюдаются случаи его возникновения и в ран­нем возрасте. Атеросклероз сосудов головного мозга занимает тре­тье место по распространенности среди общих со­судистых заболеваний (на первом месте атероскле­роз коронарных сосудов, на втором — аорты). При гипертонической болезни также развивается склероз сосудов головного мозга.

Общие признаки сосудистых заболеваний мозга

1. Клинический полиморфизм

2. Отсутствие единого стереотипа развития

3. Отсутствие корреляции между тяжестью сосудистых расстройств и выраженностью психических нарушений.

Первая стадия атеросклероза сосудов головного мозга начальная (неврастеноподобная)— это неврозоподобные симптомы, которые проявляются в снижении трудоспособности, харак­теризуются быстрой утомляемостью, повышением раздра­жительности и слезливости. У таких больных происходит небольшое снижение функции памяти на события настоя­щего времени, возникают признаки рассеянности и исто­щаемое™, появляются бессонница или, наоборот, сонли­вость, частые головные боли и головокружения. На этой стадии заболевания формируются колебания настроения с депрессивным синдромом. Неврозоподобные и сосуди­стые симптомы болезни легко развиваются на фоне общего переутомления, соматических нарушений и эмоциональ­ных переживаний. Вместе с тем имеет место и улучшение состояния больного практически до полного выздоровле­ния.

Вторая стадия заболевания характеризуется бо­лее сильными органическими изменениями психики. Принято выделять два вида психоорганического ате-росклеротического синдрома:

- с поражением сосудов головного мозга в подкорко­вой области;

- преимущественными нарушениями сосудов коры го­ловного мозга.

В последнем случае болезнь проявляется разнообразны­ми психопатологическими синдромами, и в первую очередь изменением психических функций с ярко выраженным ас­теническим синдромом и расстройством интеллекта.

При кажущемся внешне нормальном состоянии лично­сти, последовательности суждений и адекватных формах поведения у больного обнаруживаются сильное снижение функции памяти на события, происходящие в настоящее время, нарушения координации и ориентации. Формируют­ся симптомы деменции. Для такого заболевания характер­на истошаемость активности психической деятельности и быстрая утомляемость. Человек не может понять абстрак­цию, отличить главное от второстепенного, в речи таких больных преобладают излишние подробности. Возникают случаи специфического нарушения критики с правильной оценкой конкретных ситуаций. Такие особенности не­большого слабоумия порой позволяют людям приспосабли­ваться к конкретным жизненным условиям. Но в новой и сложной эмоционально травмирующей ситуации больные оказываются в тяжелом состоянии, при этом ярко обнару­живается интеллектуальный дефект.

Симптомокомплекс атеросклероза на первом этапе за­болевания часто сопровождается различными нарушения­ми в эмоциональной сфере. Сначала преобладает перемен­чивое настроение с преимущественно депрессивным типом. При этом выявляются элементы реакции больного на нара­стающее у него психическое нарушение. Затем возникает хорошее, радостное настроение, сочетающееся с присту­пами внезапного резкого гнева и раздражительности.

Частое эйфорическое настроение, как правило, являет­ся признаком глубокого слабоумия. Это состояние характе­ризуется как псевдопаралитический вид атеросклеротичес-кого слабоумия, при котором, кроме эйфории и различных расстройств функции памяти, также формируется неадек­ватное поведение больного с утратой им привычных реак-ций на внешние раздражители и изменением особенности личности.

На этой стадии атеросклероза сосудов головного мозга практически у всех заболевших выявляются неврологичес­кие органические симптомы, нарушения вестибулярного аппарата, сосудистая патология глазного дна и признаки коронарного и общего атеросклероза сосудов. Возможно возникновение эпилептиформных припадков. Заболевание на этом периоде характеризуется своей стабильностью с относительно вялой динамикой. Ход заболевания сохраня­ет свою прогредиентную медленную форму, но иногда на­блюдается острая недостаточность кровообращения сосу­дов головного мозга. После перенесенных церебральных кризов и мозговых кровоизлияний у больного формирует­ся постапоплектическое слабоумие.

Третья стадия атеросклероза сосудов головного мозга характеризуется увеличивающимся ростом не­достатка кровоснабжения сосудов головного мозга, что проявляется в сильных психопатологических расстрой­ствах. На этой стадии заболевания ярко выражены невро­логические симптомы, которые отражают очаг локализации заболевания. Присутствуют остаточные явления ранее пе­ренесенных инсультов, проявляющиеся в форме речевых нарушений, расстройства двигательной сферы. Происходит рост симптомов деменции. У человека меняется восприятие, оно становится заторможенным, увеличивается истощае-мость психических функций, происходит резкое снижение памяти. Частыми становятся приступы недержания аффек­та, насильственного смеха или слезливости, снижается об­щий эмоциональный фон.

Речь у больных на данной стадии маловыразительна, словарный запас беден, сильно нарушена критика. Однако при такой форме астеросклеротического слабоумия сохра­няются адекватные формы поведения.

Церебральный атеросклероз часто служит причиной формирования реактивных состояний. Психогенные состо­яния больных с диагнозом церебральный атеросклероз чаще всего имеют место в первой и, значительно реже, — в последующих стадиях болезни.

Общие принципы формирования психогенных состоя­ний, которые проявляются на фоне церебрального атеро­склероза — совокупность и взаимосвязь «органического» и «психогенного» спектров симптомокомплекса. Органичес­кие симптомы отличаются стабильностью, а реактивная симптоматика, наоборот, подвержена частым колебаниям, которые связаны с изменением окружающей ситуации. В структуре бредовых идей у больных преобладают лож­ные воспоминания с мыслями о преследовании, ревности, нанесении ущерба.

При церебральном атеросклерозе возможны частые психозы. Для судебно-психиатрической практики большоезначение имеют психозы с галлюцинаторными и депрессив­ными параноидными симптомокомплексами.

Для дальнейшего хода болезни характерно формирова­ние вербальных галлюцинаций, носяших порой угрожающе-оскорбляющий характер. Свойственные заболевшим цереб­ральным атеросклерозом психозы протекают, как правило, с депрессивно-параноидными симптомокомплексами. Пер­вый период болезни часто совпадает с влиянием внешних факторов. Для этого периода характерно ярко выраженное обострение заболевания церебральным атеросклерозом. В структуре бредовых идей преобладают депрессивные откло­нения, бредовые идеи больного отличаются отсутствием си­стемы и конкретности мышления.

Дата добавления: 2014-01-04