КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Нормализация объема кровиТерапевтические мероприятия (рис. 76) Измерение объема крови Гематокрит
Определение гематокрита позволяет решить вопрос, что лучше переливать: кровь, плазму или плазмозамещающие растворы. Значения капиллярного гематокрита могут быть выше, чем значения венозного гематокрита. Гемоглобин (при шоке, связанном с кровопотерей, вначале может оставаться нормальным). Картина крови (красной и белой). Группа крови. Мочевина, креатинин. Сахар крови.
Состояние свертывающей системы, число тромбоцитов ЭКГ. Осмометрия (плазма и моча). Выведение мочи.
Почасовое измерение (длительная катетеризация). Оптимальное количество мочи: 50—100 мл/ч (у взрослых). Разница между кожной (большой палец руки или ноги) и ректальной температурой (в норме составляет 3—4 °С; при централизации 8—15 °С; Ahnefeld, Franke): показатель кровоснабжения кожи.
Объем крови измеряют при помощи 131I-альбумина (например, волеметром); ошибка составляет ±3%. Метод особенно ценен в комбинации с другими методами и служит для контроля продолжающихся кровотечений. Следует напомнить, что должный объем не всегда может соответствовать потребному объему. Необходимо иметь в виду, что при помощи альбумина измеряется тояько объем плазмы, а общий объем крови при этом вычисляется исходя из общего гематокрита. Соотношение общего и венозного гематокрита, которое в норме составляет 0,91, при шоке может изменяться, что ведет к ошибкам при определении (Heath с соавт.). Благодаря одновременному определению объема эритроцитов при помощи 51Sr эту ошибку можно устранить. Иногда определяют минутный объем сердца, общее сосудистое сопротивление и другие параметры. Определению этих параметров в настоящее время в современных лечебных центрах уделяется большое внимание. Полученная информация имеет большое значение для целенаправленной терапии. Вычисления производятся при помощи компьютеров. В некоторых случаях определяется дыхательный объем (объем вдоха, объем максимального вдоха и выдоха, потребление кислорода, объем сброса и т. д.). Определение тканевых потенциалов в ряде случаев (значения рО2, рН в тканях и т. д.).
Биохимические параметры межуточного обмена веществ (лактат, пируват и др.).
Рис. 76. Терапевтические мероприятия при шоке. Терапия шока направлена на улучшение тканевого кровоснабжения, нормализующее клеточное дыхание. Речь идет не только о «косметике» артериального давления. Лечение шока должно быть непрерывным и достаточно настойчивым, чтобы предотвратить переход в декомпенсированный шок, а также необратимые изменения в органах.
В основе лечения шока лежит нормализация объема крови. Для этого имеются следующие средства: — кровь; — коллоидные растворы, не содержащие эритроцитов, например альбумин, пастеризованный раствор протеина (ПРП); — электролитные инфузионные растворы. Несмотря на различные мнения, при выборе инфузионных растворов нужно придерживаться следующего принципа.
Кровь При больших кровопотерях необходимо переливать кровь, но при незначительных кровопотерях переливание крови необязательно и даже небезопасно. Schenk с соавт. наблюдали, что переливание крови при геморрагическом шоке повышает свертываемость вследствие того, что в ней находятся клеточные агрегаты, которые появляются уже в крови четырехдневного срока хранения (Schneider). Чтобы избежать этого, рекомендуется применять при трансфузиях соответствующие фильтры (Schneider). Уменьшение показателя гематокрита (разведение крови) даже улучшает микроциркуляцию (уменьшение вязкости). В связи с этим переливание крови в начальной стадии не показано больным особенно с высокими значениями гематокрита. Кроме того, консервированная кровь повышает в плазме концентрацию калия и молочной кислоты. Концентрация сахара крови и гидрокарбоната, а также значения рН падают. Krasemann, Braun показали, что при трансфузиях 2 л консервированной крови в период операции наблюдается кратковременное повышение уровня калия в плазме до 1,8— 2,1 мэкв/л. При переливании крови существует опасность заражения гепатитом (см. 3.11.7). Необходимо считаться и с возможностью развития посттрансфузионных осложнений, связанных, например, с переливанием инфицированной крови (загрязненный консервант), а также с нарушением свертывания крови). Несмотря на все оговорки, имеется ряд четких показаний к переливанию крови: кровь нужна тогда, когда организму больного требуются переносчики кислорода (эритроциты). Необходимо помнить, что гемодилюция незначительной степени имеет преимущества!
Плазма Предназначается для возмещения объема. Правда, при переливании плазмы имеется опасность заражения гепатитом и другими, более редкими инфекциями, так что некоторые авторы считают применение плазмы неоправданным.
Консервированная сыворотка
Она не содержит факторов свертывания и может быть источником заражения гепатитом. Показаниями к ее применению служит уменьшение объема циркулирующей крови и гипо-протеинемия [Lutz, 1969]. Готовыми лекарственными формами являются бисеко, серетин и человеческая сыворотка «биотест».
Альбумин Альбумин — очень ценный препарат, особенно для компенсации дефицита альбумина. Особое значение имеют гидрофильные свойства альбумина (см. 1.2.2). Альбумин является универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, лекарственных средств и поэтому применяется для элиминации чужеродных веществ и токсических продуктов распада. Опасности развития гепатита при его применении нет. Его можно назначать без учета групповой принадлежности. 5% раствор человеческого альбумина (5 г/100 мл) имеет такое же онкотическое давление, как и плазма; 20% альбумин (20 г/100 мл) имеет повышенное онкотическое давление. Действие 100 мл 20% альбумина приблизительно соответствует 400 мл плазмы. При гипоальбуминемии рекомендуется ежедневное дву-троекратное введение 50 мл 20% альбумина с интервалом 4—6 ч или в 4 раза большее количество 5% альбумина. Побочное действие: аллергические реакции, особенно у аллергизированных больных, а также легкие трансфузионные реакции. Для вычисления дефицита нужно исходить из того, что площадь распределения альбумина в 2,8 раза больше объема плазмы (только приблизительно 35% введенного альбумина остается в сосудистой системе).
Пастеризованный раствор плазменного протеина (ПРП) Он содержит преимущественно альбумин и безопасен в отношении гепатита. Необходимость определения групповой принадлежности при его применении отпадает. Как ПРП, так и альбумин из-за их высокой гидрофильности хорошо использовать для восполнения объема жидкости.
Плазмозамещающие растворы (дифференцированная терапия, см. 6.3.3.1)
К ним причисляются медицинские декстраны (относительная молекулярная масса 60000—85000), препараты желатина, а также оксиэтилкрахмал (HAS). Как особое лекарственное средство выделяется низкомолекулярный декстран. Плазмозамещающие растворы имеют значение для лечения катастрофических состояний. Растворы применяют перед трансфузиями, а также для возмещения незначительного дефицита жидкости. Плазмозамещающие растворы обеспечивают преходящее возмещение объема. Так как из многообразных сторон действия плазмы им присуще только влияние на объем, понятие «Плазмозамещающие» растворы по сути неправильно. Правильнее их называть веществами, восполняющими объем».
Электролитные инфузионные растворы
Самостоятельное применение электролитных инфузионных растворов для восполнения объема принципиально возможно, однако их количество должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема (Lundsgaard-Hansen). Однако они остаются в кровяном русле очень недолго, поэтому их нельзя применять для начального лечения шока, хотя для устранения обусловленной шоком дегидратации интерстициального пространства, а также для коррекции дефицита воды и электролитов, например при кишечной непроходимости или перитоните, они приемлемы. Благодаря их применению ускоряются восстановительные процессы в организме (Lundsgaard-Hansen). Для дегидратации можно посоветовать электролитный инфузионный раствор 153 в комбинации с сорбитолом 50 (показания см. табл. 67).
Основные положения по возмещению объема жидкости организма
На начальном этапе лечения полезно применить коллоидный раствор с достаточно высокой онкотической активностью. Только после этого осуществляется целенаправленная компенсация (Ahnefeld). При острой кровопотере у взрослых до 1—1,5 л (шок развивается при кровопотере более 20% общего количества крови!) можно возмещать объем только одними коллоидными, не содержащими эритроцитов растворами, особенно плазмозамещающими растворами, но с учетом гематокрита. Хотя умеренная гемодилюция рассматривается как благоприятный фактор, гематокрит нужно долго поддерживать не ниже 25-27%. При потерях крови от 1,5 до 3 л (у взрослых) соотношение коллоидных растворов и крови при трансфузионной терапии составляет 1:1; при потере более 3 л (у взрослых) — 1:2. Для практических целей можно упрощенно принять, что при острой кровопотере количество коллоидных растворов, не содержащих эритроцитов, должно составлять около 7з объема крови (максимально 1,5л; с учетом гематокрита); при потребностях больше этого количества применяется кровь. Следовало бы особенно подчеркнуть, что плазмозамещающие растворы особенно необходимы для начального этапа терапии. Продолжительное их введение противопоказано. Подавлять собственную регуляцию организма нельзя. При преобладающей потере плазмы, например при ожогах, количество вводимых коллоидных растворов должно быть увеличено (дозировка см. 3.6.5.1). В сомнительных случаях вопрос о том, переливать коллоидные растворы или кровь, помогает решить исследование гематокрита. При той и другой форме шока дополнительно применяются электролитные инфузионные растворы (Е153; С50; см. выше). Они вводятся в таком же количестве, как коллоидные растворы и кровь вместе взятые. В случае преимущественной потери воды и электролитов (например, при кишечной непроходимости) вначале проводится лечение коллоидными растворами (1—1,5 л), а затем вводят растворы соответствующих электролитов. При этом имеют значение и гемотрансфузии, так как у этих больных иногда выявляется малокровие. Ввиду частого дефицита белка следует отдавать предпочтение таким коллоидным растворам, как альбумин и ПРП. Восполнение объема, особенно введение первых 1,5 л (такой дефицит жидкости наблюдается при признаках шока), осуществляется с учетом тяжести шока очень быстро: инфу-зии и трансфузии под давлением (опасность воздушной эмболии! Следует применять пластикатные мешки, на которые накладывают сдавливающие манжеты. См. также работы Grimes). Растворы быстрой инфузии следует подогреть до 33 °С, так как трансфузии холодной крови могут вести к нарушениям сердечного ритма. Необходимо иметь достаточный доступ к венам. Особенно пригодна подключичная вена, которая даже при шоке не спадается. Следует помнить и о внутриартериальных трансфузиях крови. Для предотвращения избыточного введения жидких сред измеряют центральное венозное давление. Значения выше 12—15 см вод. ст. указывают на незначительный избыток введенной жидкости. Вначале пытаются повысить сократительную силу сердца (см. ниже). Если центральное венозное давление вновь падает, то инфузионную терапию можно возобновить. Если давление, наоборот, повышается, то введение жидкостей следует прекратить (опасность правожелудочковой недостаточности и отека легких). Иногда нужно применять средства, расширяющие кровеносные сосуды (см. ниже). Перечисленные в главе 3.1.5 контрольные наблюдения дают сведения об успешности лечения шока. Нормализация параметров кровообращения и периферического кровоснабжения, сухая теплая кожа, улучшение выделения мочи (50 мл/ч) указывают на успешность терапии шока.
Дата добавления: 2014-01-04; Просмотров: 479; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |