Способы пункцирования перикарда

Пункция перикарда.

Пункция плевральной полости.

Пункция локтевого сустава.

Пункция плечевого сустава.

Пункция тазобедренного сустава.

Пункция коленного сустава.

РСО2

РН

СБО [BE]

1) Обработка ОП и местная новокаиновая анестезия.

2) Определить точку вкола по контуру надколенника.

3) Сдвинуть кожу, иглой средней величины быстро проколоть кожу, затем поменять направление иглы соответственно наиболее заполненному завороту. При вхождении иглы в сустав прекращается ощущение сопротивления и из иглы начинает поступать жидкость.

4) К игле присоединить шприц, методом аспирации жидкость извлечь.

5) Место пункции заклеить. После пункции создается покой конечности на 2-3 часа

1) Больной лежит на спине.

2) Обработать ОП в области тазобедренного сустава.

3) Нащупать верхушку большого вертела бедренной кости и над ним перпендикулярно к поверхности кожи после местной новокаиновой анестезии ввести иглу на глубину 8-10 см.

1) Нащупать верхушку клювовидного отростка лопатки.

2) Вколоть под него в направлении верхней части головки плечевой кости иглу со шприцем. Острие иглы проводят снаружи внутрь и несколько книзу.

1) Рука в локтевом сустава согнута под прямым углом.

2) Иглу вколоть в области локтевой заднелатеральной борозды над прощупывающейся при пронации и супинации головкой лучевой кости.

1) Хирург обрабатывает руки как для операции.

2) Больной усаживается на операционный стол, под ноги – подставка, туловище больного обнажается до пояса, соответствующая половина грудной клетки обрабатывается спиртом и йодонатом.

3) Анестезия в 8-м или 9-м межреберной промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.

4) Прокол делается по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы избежать ранения межреберных сосудов. Нащупав верхний край ребра и взяв в правую руку шприц с надетой иглой, как шариковую ручку, быстрым толчком прокалывают грудную клетку в перпендикулярном направлении. Проникновение иглы в плевральную полость определяется по ощущению проваливания ее в пустоту и появлению жидкости при вытягивании поршня. Игла не должна вводиться глубоко в плевральную полость

Признаки, указывающие на развивающуюся тампонаду сердца - триада Бека:

а) падение артериального давления

б) увеличение ЦВД

в) глухость тонов

Также могут быть: цианоз лица, расширение границ сердца.

а) Способ Марфана. В полусидячем положении больного строго по средней линии под

мечевидным отростком делают прокол, направленный косо вверх на глубину около 4 см; затем иглу поворачивают несколько кзади и проникают в полость перикарда.

б) Способ Ларрея. В полусидячем положении иглу вкалывают в угол между прикреплением 7-го левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее

направляют кверху параллельно грудной стенки и, продвинув еще на 2—3 см, попадают в

полость перикарда.

в) Способ Пирогова—Делорма. Прокол делают у самого края грудины слева на уровне

четвертого или пятого межреберных промежутков, направляя иглу позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5—2 см в переднюю стенку перикарда.

г) Способ Куршмана. Прокол делают в пятом межреберье, отступя на 4 —6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно грудной клетке.

NB! 1) Два последних способа мало приемлимы, т.к. кровь скапливается обычно в нижних отделах сердечной сумки

2) отсутствие крови в шприце не исключает гемоперикард, т.к. нередко в сердечной сумке образуется сгусток крови

4. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Проводят подошвенный разрез мягких тканей до кости по подошвенно-пальцевой складке от I до V пальцев. В области большого пальца разрез проводят несколько дистальнее от указанной складки для того, чтобы закрыть потом головку I плюсневой кости. Тыльный разрез по линии межпальцевых складок проводят также до кости. Но при этом в связи с различной сократимостью кожи на тыле пальцев и в межпальцевых промежутках разрез на тыле пальцев должен быть обращен выпуклостью вперед соответственно каждому пальцу й иметь «фестончатую» форму. По боковым краям стопы делают дополнительные продольные разрезы с целью обнажения плюснефаланговых суставов I и V пальцев. Лоскуты отсепаровывают и оттягивают крючками, чтобы была видна линия всех плюснефаланговых суставов. Сгибая все пальцы в подошвенную сторону, начинают последовательно вскрывать слева направо каждый сустав. Разрезав мягкие ткани по всей линии плюснефаланговых суставов, удаляют все пальцы с межпальцевыми кожными складками одним комплексом. Перевязывают общие пальцевые артерии. Тыльный и подошвенный лоскуты кожи сшивают между собой узловыми шелковыми швами.
Вычленение отдельных пальцев на стопе производят теми же приемами, что и на кисти. Следует учесть, однако, что палец удаляют целиком. В противном случае культя оставшейся части пальца займет порочное положение вследствие преобладания силы сухожилий разгибателя и будет мешать при ходьбе.

5. Блокада I ветви тройничного нерва. Для определения места введения иглы II пальцем левой кисти делят верхний край орбиты пополам и, не снимая пальца, приставляют к нему кнутри II палец другой кисти сразу же над бровью. Здесь можно прощупать супраорбитальное отверстие, или супраорбитальный канал. Над ним тонкой иглой внутрикожно вводят 1—1,5 мл 2% раствора новокаина и затем, вводя дополнительно еще 2—3 мл, инфильтрируют подкожную клетчатку и ткани до кости вокруг этого отверстия. После соприкосновения с костью иглу можно погружать в глубь канала не более чем на 5—6 мм. При блокаде гидрокортизоном его вводят также после предварительной внутрикожной анестезии раствором новокаина.

Блокада II ветви тройничного нерва в области нижнеглазничного отверстия. Определяют середину нижнего края орбиты. В этом случае II палец кисти лучше накладывать сверху так, чтобы мякоть ногтевой фаланги упиралась в край глазницы. Отступя на 1,5—2 см книзу от этого места, внутрикожно вводят раствор новокаина и затем инфильтрируют подлежащие ткани по направлению к нижнеглазничному отверстию и вокруг него, вплоть до кости. Вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. При этом, как и при блокаде I ветви, используют толстую и короткую иглу. Наиболее правильное направление иглы — чуть кверху и кнаружи, так, чтобы павильон ее почти вплотную подходил к крылу носа. Нельзя сильно нажимать иглой на кость и продвигать иглу после соприкосновения с ней более чем на 0,5 см. Подведение раствора новокаина к нижнеглазничному нерву у нижнеглазничного отверстия может быть выполнено и по способу В.Ф.Войно-Ясенецкого (1946). Блокада III ветви тройничного нерва у угла нижней челюсти. Больной лежит на спине, с валиком под лопатками. Голова запрокинута кзади и повернута в противоположную сторону. После внутрикожной анестезии тонкую иглу длиной 5—10 см вводят у нижнего края нижней челюсти, отступя от угла челюсти кпереди на 2 см. Игла должна скользить по внутренней поверхности челюсти параллельно ее восходящей ветви. На глубине 3—4 см конец иглы подходит к участку, где нижнечелюстной нерв вступает в толщу челюсти через нижнечелюстное отверстие. Сюда вводят 5—6 мл 2% раствора новокаина.

6. Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому нужно знать топографо-анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады. Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е. послойного рассечения кожи и глубжелсжащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела. В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру, идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными. Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение, часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

7. тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коничеекая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, и оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом (

Если одна лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ(тиреотомия), что сопряжено с опасностью повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани.

При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5—2 см с последующей подачей через них чистого кислорода (см. рис 35). Ну и конечно, лучшим способом для ИВЛ является использование интубации трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции. К сожалению, у практического врача не всегда есть возможность прибегнуть к помощи коллеги-реаниматолога, а без его помощи далеко не каждый сможет провести интубацию трахеи, хотя в типичных случаях это довольно простая манипуляция.

8. Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке. Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани. В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия. Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания. Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком. В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

9. Пункция полости плевры. Плевральная пункция. Как пунктировать плевральную полость? Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция полости плевры нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён. Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

10. Резекция ребра выполняется для дренирования плевральной полости при ее эмпиеме (гнойном воспалении). Во время операции больной в зависимости от обстоятельств сидит, либо полулежит, лежит на здоровом боку или спине.
Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции. Кожный разрез проводят над VIII—IX ребром. Длина разреза 7—10 см. Его ведут от средней подмышечной до лопаточной линии. Крючками раздвигают мягкие ткани, обнажают ребро (рис. 124). Надкостницу рассекают так: делают продольный разрез по средине ребра длиной 4—5 см и два поперечных соответственно границам резекции. Образующиеся линии напоминают букву Н. Распаторами Фарабефа отслаивают надкостницу с передней поверхности и граней ребра, распатором Дуайена — с задней поверхности его. Разрыв надкостницы сопряжен с ранением межреберных сосудов, с преждевременным вскрытием плевральной полости. В этом случае вытекающий гной мешает операции и инфицирует рану. Ребро перекусывают реберными ножницами по краям освобожденного от надкостницы участка. После удаления участка ребра и контрольной пункции задний листок надкостницы с пристеночной плеврой рассекают. Поступающий из полости плевры той эвакуируют постепенно, порциями. Пальцем проводят ревизию плевральной полости, удаляют сгустки, разрывают спайки. В рану вводят дренажную трубку. Накладывают узловые швы на межреберные мышцы с плеврой, на кожу. Трубку укрепляют липким пластырем на коже.
Резекция ребра при остеомиелите предусматривает иссечение свища, рубцовой ткани и пораженного участка ребра. Отслойка надкостницы затруднена, поэтому ее надсекают по граням ребра в необходимых пределах и поперек — в местах пересечения кости. Отслойку надкостницы производят лишь по граням ребра и с его внутренней поверхности. Резецируют участок пораженного ребра вместе с поверхностной надкостницей. На рану накладывают швы.
Резекция ребра с целью пластики выполняется с сохранением надкостницы на внешней его поверхности, как в предыдущей операции. Можно не резецировать участок ребра, а отколоть только наружную поверхность его, сохранив надкостницу.
Лучше предварительно мелкокалиберной циркулярной пилой в намеченных границах провести поперечные распилы только наружной кортикальной пластинки ребра до губчатого слоя и по верхнему и нижнему краям ребра. Затем долотом, поставленным под углом 45°, следует проникнуть в губчатый слой у границ резецируемого участка и отделить пластинку ребра с надкостницей даже без помощи молотка. Длина резецируемого участка определяется поставленной задачей. Для замещения суставного отростка челюсти допустима резекция ребра вместе с его головкой.

11. Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда. Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева

осле местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

12.Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции. 1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке: 2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала 3. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке: При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см. 4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. 5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами:

13. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру. Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

14. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена. Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера. Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов. Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую. ороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена. Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити. Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным. В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

15. вы при резекции печени. Шов Кузнецова и Пенского. Печень шивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основ ным недостатком шва является то. что двойные нити часто запутываются.

16. ишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок. Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

ри анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Внутритазовая блокада по Школьникову — Селивано­ву: показана при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей таза с повреждением и без повреждения внутренних органов. В положении больного на спине иглу проводят на 1 см кнутри от передней верхней ости под­вздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности в направлении вниз и кпереди. На глубине 12—14 см ко­нец иглы упирается в середину (ямку) подвздошной кости, куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6). При двусторонней внутритазовой блокаде с каж­дой стороны вводят по 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Место введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.

Пациента укладывают в ЗО-градусное положение Тренделенбурга с разведенными руками. Доступ в брюшную полость — инфраумбиликальный, через 10-миллиметровый кожух, установленный с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) техники. После инсуффляции диоксида углерода до 15 мм рт.ст. в брюшную полость вводят лапароскоп и осматривают ее. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга и наклоняют влево для лучшей визуализации желчного пузыря и окружающих структур. Далее под лапароскопическим контролем устанавливают два троакара в правом подреберье и 10-миллиметровый троакар в эпигастрии. Иногда в левом подреберье устанавливают пятый троакар — для ретракции, что позволяет лучше визуализировать структуры, находящиеся в воротах печени.

Наличие в операционной отдельного ассистента с камерой — дополнительная необязательная опция, поскольку многие хирурги предпочитают оперировать с камерой в левой руке и инструментом для манипуляций в правой. Перед анестезией вводят предоперационную дозу антибиотиков, обычно цефалоспоринов I поколения. Пациенту, находящемуся под общим наркозом, устанавливают назогастральный зонд. Тракция желчного пузыря за дно в краниальном направлении и за шейку вправо приводит к натяжению пузырного протока под правосторонним углом к общему желчному протоку, тем самым сводя к минимуму шанс спутать эти два протока. Затем начинают диссекцию в направлении справа налево, идентифицируют пузырный проток и мобилизуют его в достаточной степени, чтобы точно идентифицировать. Важным аспектом диссекции являются ретракция дна желчного пузыря в краниальном направлении и тракция шейки книзу и латерально. Необходимо тщательно мобилизовать шейку желчного пузыря для того, чтобы обнажить переход желчного пузыря в пузырный проток. Затем создают «окно» и проводят инструмент за пузырный проток и артерию, демонстрируя отсутствие в этой зоне других образований, идущих к желчному пузырю или к печени. Это необходимая картина безопасности. Клипсу на пузырный проток накладывают не ранее чем будет проведена полная диссекция треугольника Кало и инструмент будет проведен за пузырной артерией и протоком. Если осталась хоть тень сомнения, необходимо провести конверсию в открытую операцию. Шейку желчного пузыря далее наклоняют вправо для того, чтобы натянуть переходную складку брюшины левого края желчного пузыря. Натяжение кпереди в значительной мере способствует этому этапу диссекции. Переходную складку брюшины затем рассекают с помощью электрокоагулятора. Далее через эпигастральный порт вводят эндоскопические ножницы, которыми рассекают половину окружности пузырного протока сразу же дистальнее ранее наложенной титановой клипсы. Через 10-миллиметровый эпигастральный порт вводят эндоскопический клипатор и с его помощью накладывают клипсу поперек проксимальной части пузырного протока для профилактики вытекания содержимого желчного пузыря в брюшную полость. Если анатомия на этом этапе неясна, хирург может не накладывать клипсы. После пересечения пузырного протока диссекцию продолжают влево, чтобы обнаружить пузырную артерию. Пузырную артерию пересекают после наложения трех клипс. На этом этапе проводят холангиографию, если она показана. Затем на проксимальный участок пузырного протока накладывают две клипсы и пересекают его ножницами.

Аналогично рассекают правую переходную складку брюшины, используя маневр «поворот влево». Диссекцию необходимо проводить с осторожностью, чтобы идентифицировать заднюю ветвь пузырной артерии ниже места пересечения. В случае обнаружения ее дважды клипируют и пересекают. При рассечении переходной складки брюшины желчный пузырь отделяют от его печеночного ложа с помощью электроножа с осторожностью, чтобы не пропустить добавочные желчные протоки, входящие в желчный пузырь непосредственно из печеночного ложа. Мелкие очаги кровотечения контролируют с помощью электрокоагуляции. Более выраженное кровотечение из печеночных синусов на этом этапе можно остановить путем аппликации «Gelfoam» (Pharmacia & Upjohn Co., Kalama­zoo, Mi) и придавливания тупым зажимом. Теперь желчный пузырь поднимают над краем печени. В брюшную полость через пупочный порт вводят пластиковый контейнер («Endo Catch bag»; US Surgical, Norwalk, CT), в который помещают желчный пузырь. Затем контейнер закрывают и вытаскивают из брюшной полости. При наличии больших камней может понадобиться расширение разреза апоневроза или удаление камней из контейнера, которое проводят, избегая контаминации раны.

Дата добавления: 2014-01-04