АДПТВС-индометоцин

Перелом кости у детей младшего возраста может иметь сходную картину с началом острого гематогенного О., так как в первые дни он может сопровождаться нарушением общего состояния, повышением температуры тела, болезненностью при пальпации, припухлостью и ограничением движений в поврежденной конечности. Однако общее состояние при переломе быстро нормализуется, а появление рентгенологических симптомов О. позволяет поставить правильный диагноз.

• Лечебная тактика?

• Каков объем лечебных мероприятий? При подозрении на острый гематогенный О. показана срочная госпитализация. Общие принципы лечения острого гематогенного О. такие же, как при других гнойно-септических заболеваниях: воздействие на очаг, на возбудителя болезни и повышение общей сопротивляемости организма. Применяют различные варианты декомпрессивной перфорации кости в 2—3 участках с целью вскрытия и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает дальнейший некроз кости, способствует прекращению болей и улучшению общего состояния больного. Внутрикостные промывания через перфоративные отверстия различными растворами (например, изотоническим раствором хлорида натрия с протеолитическими ферментами и антибиотиками) обеспечивают более быстрое и полное удаление гноя и других продуктов распада из кости, что создает условия для ускорения восстановительных процессов и уменьшает интоксикацию.

Ситуационная задача 2

Больной А., 45 лет, направлен из поликлиники на стационарное лечение по поводу геморроя после безуспешного лечения в течение месяца. Выяснилось, что в течение 10 лет он страдает геморроем, сопровождающимся выпадением узлов после дефекации и кровотечением алой кровью. Узлы после дефекации вправлялись самостоятельно. Последнее обострение месяц назад, причем выпавшие геморроидальные узлы не вправляются, остаются безболезненными. В поликлинике прямая кишка не обследовалась. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на наличие геморроидальных узлов, других жалоб нет. Местно: кожа вокруг ануса не изменена. На 3, 7 и 11 часах имеются геморроидальные узлы, мягкие, покрытые слизистой розового цвета. Пальцевое обследование безболезненное. На высоте 6 см определяется опухоль, занимающая 2/3 периметра, плотная, безболезненная.

• Диагноз? Рак прямой кишки. Выпадение гемморрагических узлов 2ст.

• Дать рецензию на ведение больного в поликлинике? В поликлинике недостаточно полное обследование (не проводилось поликлиническое исследование rectum).

• Уточняющая диагностика? Для уточнения диагноза в стационаре нужно сделать, кроме О AK, OAM, ЭКГ, RG грудной клетки, осмотр промежности, рег гесtum, ирригоскопию.

• Лечение? Лечение – хирургическое лечение можно дополнить к химиотерапии и лучевой терапии. Радикальная операция направлена на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов - брюшно-прямокишечная экстирпация прямой кишки,

- брюшнно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы.

Ситуационная задача 3

Мужчина сбит автомашиной. При осмотре в приемном отделении: правая голень иммобилизирована одной шиной Крамера по задней поверхности до нижней трети бедра. Определяется видимая на глаз угловая деформация в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в этой области, подвижность, укорочение правой голени на 2,5 см, пульсация на артериях стопы отчетливая, расстройств чувствительности нет.

• На основании приведенных данных, сформулируйте диагноз? Диагноз: бамперный перелом диафизов костей правой голени средней трети со смешением под углом открытым кпереди.

• Как следовало правильно произвести транспортную иммобилизацию этому пациенту? Иммобилизация включает в себя обязательную иммобилизацию 2-х смежных суставов. Накладывается шина Крамера по наружной и внутренней поверхности до средней трети бедра фиксируется бинтом. При их отсутствии накладывается шина Дитрихса.

• Дополнительные методы обследования для уточнения диагноза?

• В какое отделение необходимо госпитализация и тактика лечения? Дополнительные методы: осевая нагрузка на голень - легко поколачивать по пятке - болезненность в зоне перелома -Rq в переднее-задней и боковой проекции. Госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномо­ментную репозицию под местной анастезией (место перелома обколоть 40 мл15 новокаина) или общим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, аппаратом Елизарова.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 88.

Ситуационная задача 1

У больного, 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились кинжальные боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное. Пульс - 80 уд/мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: НЬ - 145 г/л, лейкоциты -9,1 х 10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 °С.

• Поставьте диагноз? Язвенная болезнь 12 перстной кишки осложнившаяся перфорацие, прекрытой.

• Дополнительные методы диагностики?

• Какова тактика лечения?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 89.

Ситуационная задача 1

У больной, 70 лет, страдающей запорами, за сутки до поступления в клинику появились умеренные боли в нижних отделах живота, которые затем приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больной средней степени тяжести. Пульс - 90 уд/мин. Язык обложен белым налетом, суховат, при осмотре - правая половина живота вздута, левая подвздошная область западает. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой половине, где пальпируется плотноэластической консистенции образование, размерами 15x20 см, над которым определяется тимпанит. Положительный симптом "шум плеска". Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены раздутые газом петли тонкого и толстого кишечника, "чаши Клойбера" по ходу толстого кишечника.

• Какой диагноз вы поставите больной?

• Дифференциальная диагностика?

• Какова тактика лечения?

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 90.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 91.

Ситуационная задача 1

Больная оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, пришла на прием с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление в весе (30 кг). При осмотре обращает на себя внимание пастозность и одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен - 25%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
ТТГ	10,4 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	5 пмоль/л	10-35 пмоль/л

Что произошло с больной? У больной развился первичный гипотиреоз после оперативного лечения тиреотоксического зоба, предполагающего струмэктомию или субтотальную резекцию щитовидной железы.

Диагноз? Диагноз: Манифестный первичный гипотиреоз.

Дополнительные методы обследования? Дополнительные методы обследования:

- УЗИ щитовидной железы, изотопная сцинтиграфия, тонкоигольная пункционная биопсия, определение антител к тканям щитовидной железы.

- биохимический анализ крови (креатинин, К, Na – нарушение водно-солевого обмена при гипотиреозе)

-липидограмма (при гипотиреозе – повышение ЛПОНП)

-ЭКГ (выявление сопутствующей ИБС при гипотиреозе – важно для коррекции дозы левотироксина).

Тактика лечения? Консервативное лечение: заместительная терапия.

- препарат L- тироксина – Эутирокс с коррекцией дозы по возрасту, наличию ИБС.

Ситуационная задача 2

Девочка К., 5 лет, доставлена в приемный покой больницы через 10 часов с момента заболевания с жалобами на слабость, бледность, рвоту "кофейной гущей" с включениями алой крови. Однократно перед поступлением был жидкий стул черного цвета. Из анамнеза выяснено, что в период новорожденности перенесла омфалит, болела ветрянной оспой, бронхитом. При осмотре: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные, холодные, влажные, пульс слабого наполнения - 140 уд/мин, АД - 70/40 мм.рт.ст. Язык влажный с коричневым налетом у корня. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, во всех отделах безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из под края реберной дуги на 3,5 см. В анализе крови: НЬ —110 г/л, лейкоциты - 6,8 хЮ⁹/л, СОЭ - 15 мм/ч.

Ваш предварительный диагноз? Предварительный диагноз: Кровотечение из варикозно-расширенных вен желудка (пищевода?), портальная гипертензия, внепеченочная форма, спленомегалия.

Ваша диагностическая тактика? УЗИ брюшной полости (позволит выявить спленомегалию, патологии печени если есть).

- Доплерография висцеральных ветвей – снижение кровотока экстренная ФГДС

Дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз проводится между различными формами портальной гипертензии (надпеченочной, внутрипеченочной, внепечёночной формами). В пользу внепечёночной формы говорит, перенесенный ребёнком омфалит, который привёл по-видимому к тромбозу воротной вены и в конечном итоге спленомегалии. Также необходимо дифференцировать кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Лечебная тактика? Лечебная тактика: - полное исключение кормления через рот- строгий постельный режим -седативная терапия

-введение назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого и контроля кровотечения

-назначение гемостатических препаратов (этамзилат, апротинин) -назначение препаратов, снижающих желудочную секреции (омепразол) - при неэффективности вышеуказанных мероприятий – зонд Блэкмора. -инфузионная терапия (коллойды + кристаллойды) -в «холодном» периоде возможно эндоскопическое лигирование вен пищевода.-оперативное лечение – портосистемное шунтирование (кавамезентериальный анастомоз, спленоренальный анастомоз «бок в бок»). При невозможности – гастротомия, прошивание варикозно-расширенных вен.

Ситуационная задача 3

Больная 67 лет, поступила в травматологическое отделение с жалобами на боли в грудопоясничном отделе позвоночника, которые появились после поворота в постели. В анамнезе у больной-надвлагалищная ампутация матки с яичниками, бронхиальная астма, последние 10 лет принимает преднизолон. При осмотре: больная крепкого телосложения, невысокого роста. За последнее время обратила внимание на то, что рост ее уменьшился. При пальпации - диффузная болезненность остистых отростков в грудном и поясничном отделах позвоночника с усилением болевого феномена на уровне Thi2 - Li-2. Умеренное напряжение мышц спины, положительный симптом "звонка" на уровне L\. Неврологических нарушений нет. На рентгенограммах грудопоясничного отдела позвоночника выявлена клиновидная деформация L| позвонка на 0,5 см его высоты, расширение межпозвонковых пространств в виде двояковыпуклой линзы, размытость рисунков тел позвонков. У больной заподозрен патологический перелом тела L] позвонка. Для уточнения диагноза необходимо провести исследования? Дополнительные методы исселдования

Клиническое обследование – пальпация шеи и спины, особенно в местах локализации боли.

- исследование подвижности шеи и поясницы

- кожной чувствительности в различных участках тела

- мышечной силы в конечностях

- сухожильных рефлексов

- симптомы натяжения нервных корешков

Инструментальные методы:

- рентгенография позвоночника

- MRT-позвоночника

- электромиография

- миелография

Между какими патологическими процессами должен проводиться дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз должен проводиться с остеомиелитом тел позвонков, болезнью Бехтерева, туберкулёзным спондилитом, болезнью Реклингхаузена(аденома паращитовидной железы, приводящая к прогрессирующему остеопорозу), первичными злокачественными опухолями позвоночника (хондросаркома) и вторичным метастатическим поражением позвоночника.

Какие факторы могут способствовать развитию остеопороза и перелома позвоночника у данной больной? Развитию остеопороза способствовал длительный приём преднизолона, возраст больной, удаление яичников.

Какой лечебной тактике следует придерживаться при патологическом компрессионном переломе тела L] позвонка, гормональной спондилопатии, выявленных у данной больной? Консервативная лечебная тактика: лечебно-охранительный режим в течение 12-14недель(консолидация перелома) – включает в себя исключение физических нагрузок, постельным режим. Ношение корсетных поясов, придающих гиперэкстензию позвоночнику. ЛФК. Препараты фтора через 5 дней 80 мг, витамин Д, препараты кальция 1,5г в сут в течение 2 лет.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 92.

Ситуационная задача 1

Мужчина, 58 лет, доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение 2х недель этому предшествовали общая слабость, неоднократно черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. В анализе крови: НЬ - 115 г/л, лейкоциты - 9,2х 10⁹/л, СОЭ - 16 мм/ч.

Назовите область типичного расположения язвы желудка? Хроническая язва пилорического отдела желудка, осложнённая кровотечением и пенетрацией. Типичные локализации язв: медиогастральная локализация -препилорические язва пилорического канала -сочетанные язвы желудка и ДПК

Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения

в настоящий момент? Коллапс, обильная рвота «кофейной гущей», мелена.

Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?

При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3x3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения? Правая желудочная артерия.

Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации? Тактика – в ходе ФГДС возможно проведение эндоскопического гемостаза в виде клипирования сосуда, аргонплазменной коагуляции. При неэффективности экстренная операция – резекция желудка по Бильрот-2 с поперечным гастроэнтероанастамозом по Витебскому.

Ситуационная задача 2

Больная 42 лет, поступила в отделение общей хирургии КОД с жалобами на увеличение лимфоузлов в области шеи, в аксиллярных и паховых областях. В анализе крови: НЬ - 115 г/л, лейкоциты - 7,8 х10⁹/л, СОЭ - 26 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 74%, лимфоциты - 12%, моноциты - 5%. При флюорографии тень средостения значительно расширена с четкими контурами.

• Поставьте предварительный диагноз?

• Составьте план обследования больной с использованием специальных методов диагностики?

• Лечение, прогноз?

Ситуационная задача 3

Больная 40 лет, обратилась с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава, возникающие при ходьбе и движении в суставе. Больна в течение 2х лет. С трудом передвигается утром, в течение дня боли уменьшаются и вновь нарастают к вечеру. Ночных болей не отмечает. При обследовании: приводящая, смешанная (артрогенная и миогенная) контрактура левого тазобедренного сустава, относительное укорочение левой нижней конечности на 1,5 см., гипотрофия мышц левого бедра и ягодиц. При движении в суставе - хруст и резкая болезненность. На рентгенограмме неровное сужение суставной щели, субхондральный склероз с участками остеопороза головки бедренной кости, остеофиты.

• С какими видами патологии следует провести дифференциальную диагностику? Деформирующий кокартроз слева, 2 степени. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с системными заболеваниями соединительной ткани.

• Какие из исследований необходимо провести для уточнения диагноза? ОАК, ОАМ, БАК, ревматоидный фактор, общий белок, белковые фракции, фибриноген. Сиаловые кислоты. Rg-сустава.

• Если в результате дополнительного исследования у больной подтвердился бы диагноз левостороннего деформирующего коксартроза, то какой метод лечения необходимо применить в этом случае? Медикаментозное, физио, ортопедическое лечение.

б)румалон 1,0 1р в/м N25 через 1 месяц курс повторить периодически через 3-6 месяцев.

Лечение повторить через 6-12 месяцов:в;артепаро# 1ml в/сустава через 4-5 дней.

г)физиолечение - УВЧ, парафино, нядукто гермня, радоновые заниы.

д)ортопеднчесхое лечение-разгрузка больного сустава и ликвндлция контрактуры Вытяжение на стандартных

Дата добавления: 2014-01-04