Клиника

АОРТАЛЬНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЕМОДИНАМИКА

ОБЪЕМНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ЛЖ (сброс до 60% УОС) – ЕГО ТОНОГЕННАЯ ДИЛАТАЦИЯ, ЗАТЕМ – ГИПЕРТРОФИЯ. КОМПЕНСАЦИЯ ПОРОКА ЗА СЧЕТ УСИЛЕНИЯ СОКРАЩЕНИЙ ЛЖ, УВЕЛИЧЕНИЯ УО, СНИЖЕНИЯ ОБЩЕПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ. УВЕЛИЧЕНИЕ УО – ПОДЪЕМ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ЛЖ, Ао и ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЯХ. ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ СНИЖАЕТСЯ – ВОЗРАСТАЕТ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ. ПРИ РАССЛАБЛЕНИИ ЛЖ ОБРАЗУЕТСЯ ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ГРАДИЕНТ ДАВЛЕНИЯ АО – ЛЖ. ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОРОКА – ЛЖ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – ПОВЫШЕНИЕ КДО И КДД – «МИОГЕННАЯ ДИЛАТАЦИЯ».

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ – УВЕЛИЧЕНИЕ ВЕСА СЕРДЦА (800 г. и более) – РАЗВИТИЕ ОКН. ДИЛАТАЦИЯ ЛЖ – ОТНОСИТЕЛЬНАЯ МН – УСИЛЕНИЕ ЗАСТОЯ В МКК.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ. ОДЫШКА – ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ, ЗАТЕМ В ПОКОЕ - ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЖ (СЕРДЕЧНАЯ АСТМА). БОЛИ В СЕРДЦЕ - СТЕНОКАРДИТИЧЕСКИЕ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАГРУЗКОЙ - В ПОКОЕ.ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, ОБМОРОКИ. Пульс БЫСТРЫЙ И ВЫСОКИЙ.СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ НИЖЕ 60 мм рт.ст. СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ЧАСТО ПОВЫШЕННОЕ. УВЕЛИЧЕНО ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ – ДО 100 мм рт.ст. и более (N - 40-60 мм рт.ст.). ПРИГЛУШЕННЫЙ I ТОН, ОСЛАБЛЕННЫЙ II ТОН. ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ПО ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ НИЖЕ III РЕБРА.

Диагностика БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ РАЗЛИТОЙ ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК КАРОТИДНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ СИМПТОМ МЮССЕ КАПИЛЛЯРНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ КВИНКЕ ПУЛЬСАЦИЯ БРЮШНОЙ АОРТЫ В ЭПИГАСТРИИ «ДВОЙНОЙ» ТОН ТРАУБЕ И «ДВОЙНОЙ» ШУМ ДЮРОЗЬЕ НА БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЯХ МЕЗО- И ПРЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ ФЛИНТА НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

ЭКГ  СИНУСОВЫЙ РИТМ ‚ ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ ƒ ОТКЛОНЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ ВЛЕВО „ ПРИЗНАКИ ОКН … БЛОКАДЫ НОЖЕК ИЛИ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА

РЕНТГЕНОГРАФИЯ R АОРТАЛЬНАЯ КОНФИГУРАЦИЯ СЕРДЦА, УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЖ (прямая проекция) R РАСШИРЕНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И ЕЕ ДУГИ, УВЕЛИЧЕНИЕ ЛЖ (II КП)

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ º ДИЛАТАЦИЯ И ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ º УВЕЛИЧЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЯ СТВОРОКВЫСОКОЧАСТОТНОЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ИЛИОБЕИХ СТВОРОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

СТЕПЕНИ АН (по ДОППЛЕР ЭхоКГ) I – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ПС МК II – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ХОРД МК III – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ПАПИЛЛЯРНЫХ МЫШЦ МК IV – РЕГУРГИТАЦИЯ ДОСТИГАЕТ ВЕРХУШКИ ЛЖ

Задача 013

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.

ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера в виде отрицательных зубцов Т. ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см.На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза. Укажите два противоречия в описании исходных данных. Ваши назначения? Что произошло на 3-й день? Что следует предпринять?

Ответы:

1) Острый экссудативный перикардит. Обоснование: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (кардиомегалия, приглушенность тонов, снижение вольтажа зубцов ЭКГ).

2) При перикардиальном выпоте: а) наблюдается уменьшение наполнения пульса на вдохе, а не на выдохе («парадоксальный пульс»); б) происходит уменьшение пульсации контуров сердца, особенно слева, вплоть до её исчезновения («неподвижное сердце»).

3) Показана госпитализация, учитывая фебрильную лихорадку. Постельный режим. Ибупрофен 300-800 мг/сут, каждые 6-8 часов или аспирин по 500-1000 мг каждые 6 часов. Омепразол 20-40 мг/сут. К применению стероидных гормонов нет показаний. Антибактериальная терапия не показана в силу предположения о негнойном характере перикардиального выпота.

4) Тампонада сердца.

5) Лечебно-диагностическая тактика: повторная рентгеноскопия (определение кардиоторакального индекса); ЭхоКГ (степень расхождения листков перикарда); при наличии показаний – перикардиоцентез с соблюдением скоростного режима эвакуации (1 л за 30-40 мин), при необходимости – дренирование полости перикарда, исследование перикардиальной жидкости;

Дата добавления: 2014-01-04