Бодров Ю.И. Лекции по хирургии. ЛЕКЦИЯ. Тема: Открытые повреждения мягких тканей (раны)

Тема: Открытые повреждения мягких тканей (раны).

Краткая история.

«Бывают моменты, когда для освещения и понимания настоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц истории медицины, а может быть и не столько забытых, сколько для многих и неизвестных». Н.Н. Бурденко.

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторический человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Находки археологов показали, что в неолитическом периоде уже производили трепанацию черепа и другие операции.

С тех пор на протяжении столетий предложено неисчислимое количество самых разных способов и методов лечения ран. По этому поводу С.С. Гирголав в монографии «Огнестрельная рана» (1956) писал: «Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран».

Знакомство с историей хирургии показывает, что эти основополагающие принципы возникли в глубокой древности. Так, из папируса Эберса, найденного в XIX веке, стало известно, что за 3000 лет до нашей эры египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ. С Гиппократа (460-377 гг. до н. э.) фактически начинается наука о заживлении раны, так как именно он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением. Он же впервые применил металлический дренаж и заложил основы гнойной хирургии.

Выдающийся хирург XVI века Амбруаз Паре (1509-1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом и кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, применял сулему и широко использовал зашивание ран, при этом он легировал сосуды в ране и перевязку их на протяжении.

Как ни странно, но многочисленные войны, способствовали развитию учения о ранах. Огромную роль в этом сыграла деятельность Н.И. Пирогова (1810-1881), который не только сформулировал основные принципы организации помощи раненным, но ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и впервые применил гипсовую повязку. В лечении ран Пирогов Н.И. применял спирт и йодную настойку, создавал покой ране, рассекал рану при ее нагноении. Эти принципы не потеряли своего значения и сейчас. С приходом асептики (1867), в лечении раны и раневой инфекции наметились значительные перемены.

В хирургии эру асептики открыл Т. Бильрот, который первым одел врачей в белые халаты, ввел мытье рук перед операцией. Очень много в этом направлении сделали Э. Бергман, Шиммельбушь и М.С. Субботин, трудами, которых разработана стройная система профилактики раневой инфекции. Не смотря на очень важные, фундаментальные открытия в различных областях науки, которые позволили значительно изменить течение раневого процесса в положительную сторону, на этом пути непреодолимой стеной стояла гнойная инфекция. Даже такие крупные хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Ларрей и Н.И. Пирогов, ничего не смогли сделать с потоком гноя и «госпитальными миазмами», захлестывавшими госпитали и уносящими жизнь раненных. В самое последнее время возникли новые технические возможности по поддержанию асептики во время операции и лечения раны. Появились операционные, перевязочные и палаты со стерильным воздухом. Вокруг раны теперь можно создать благоприятную для ее заживления среду. Зародилось новое направление - лечение ран в регулируемой абактериальной среде (Исаков Ю.И. и др., 1976; Кузин М.И., 1979; Кузин М.И., Костюченок Б.М. и др., 1979).

Все это заставляет в заключение еще раз вспомнить слова С.С. Гирголава, написанные им в 1956 г.: «Современная теория и практика медицинской науки, как правило, позволяют ставить задачу получения при огнестрельных ранах заживления первичным натяжением … Современная хирургия вступила на этот исторически оправданный путь».

Классификация ран.

Под ранами, или открытыми повреждениями, подразумевают нарушение кожных покровов и слизистых оболочек, которые, как правило, сопровождаются повреждением глубже лежащих тканей (жировой клетчатки, фасций, сухожилий, мышц и др.). Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение. В каждом конкретном случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также от общего состояния организма.

В оценке клинического течения раневого процесса большое значение имеет правильный выбор ее критерия, объективная классификация, как определенной стадии заживления, так и характера самой раны.

Классификация ран проводится по многим признакам.

По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные), случайные и боевые (травматические).

В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения, раны делят на резанные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные, огнестрельные (пулевые и осколочные). Некоторые раны могут иметь смешанный характер, например: раны колото-резанные, ушибленно-рваные и т. п.

По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые; для последних характерно наличие инородного тела на дне раны. Это разделение справедливо как для боевых, так и для случайных ран.

По отношению к полостям тела, раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают: ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (открытые переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов, а по числу ранений у одного пострадавшего различают ранения одиночные и множественные. При повреждении нескольких органов, в какой- либо анатомической области говорят о сочетанном ранении. Необходимо также разделять ранения

По анатомической локализации – ранения шеи, бедра, грудной клетки и др.

В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры выделяют раны асептичные (чистые), бактериальною загрязненные, инфицированные, гнойные.

Характерные признаки ран.

Боль (dolor) – одна из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший.

Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающего отека. При повреждении части или всего нервного ствола, боль может локализоваться не только в месте ранения, но и распространятся на всю область иннервации. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими моментами:

1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Поражение клетчатки, мышц, фасций, в меньшей степени способствует развитию болевого синдрома.

2. Наличие повреждений крупных нервных стволов.

3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны, - чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль, чем быстрее происходит воздействие, тем меньше болевой синдром.

4. Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого вещества спинного мозга). Боль является защитной реакцией организма, но интенсивные длительные боли вызывают истощение ЦНС, что неблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов.

Кровотечение (Haemorrhahia) – обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной – от незначительного капиллярного до профузного артериального.

Интенсивность кровотечения при ранения определяет следующее:

1. Наличие повреждения крупных (среднего калибра) сосудов: артерий или вен.

2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти – там, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение.

3. Характер ранящего оружия: чем острее, тем выраженнее кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение минимально.

4. Состояние системной и местной гемодинамики. При артериальном давлении или сдавлении магистрального сосуда, интенсивность кровотечения снижается.

5. Состояние свертывающей системы: при ее нарушениях (при гемофилии) повреждение даже сосудов небольшого калибра может привести существенной кровопотере, и даже смерти.

Зияние(Hiatus) – обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны, прежде всего, определяется отношением ее оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи. Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбираются продольные направления разрезов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечение рубцов. Для большего знания раны (вскрытие гнойников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям.

Классификация раневого процесса.

Раневой процесс – это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ним реакцией всего организма. Условно его можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление раны.

До настоящего времени существует множество классификаций, которые в той или иной степени дополняют друг друга – это: E. Howes и соавт. (1929), выделяют три фазы заживления (латентная, фиброплазии и созревания). E. Peacock, W. van Winkle (1970), латентная фаза протекает с элементами заживления, что не характерно для предыдущего автора. И.Г. Руфанова (1954), течение раневого процесса идет на две фазы: фаза гидратации и фаза дегидратации. С.С. Гирголава (1956),выделяет три фазы, первая – подготовительный период, период воспаления и период регенерации. R. Ross (1968), более лаконичная, но сходная с предыдущей: первая фаза воспаления, вторая фаза пролиферации и третья – реорганизации рубца. В.И. Стручков и соавт. (1975), выделяет стадию воспаления, стадию созревания грануляционной ткани и фазу заживления. В практической деятельности, в настоящее время наибольшее распространение, получила классификация М.И. Кузина (1977), которая выделяет следующие основные периоды течения раневого процесса: первая фаза – фаза воспаления, разделяющаясяна два периода – период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей; вторая фаза -– фаза регенерации, образованияи созревания грануляционной ткани; третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Принципиальным моментом данной классификации является разделение первой фазы заживления на два периода. Первый период 1-4 суток, отражает сумму последовательных сосудистых реакций, характеризующих механизм острого воспаления (вазоконстрикция, дилатация артерий, увеличение резистентности вен, повышение капиллярного давления, увеличение поверхности для обмена – новообразование сосудов, увеличение проницаемости, отек, агрегация клеток крови, эмиграция лейкоцитов, локальная геморрагия). В ранней фазе второго периода – периода заживления, (4-5) суток, заметную роль играют вещества, ускоряющие (катализирующие) сосудистую реакцию (протеазы, полипептиды, амины – гистамин, серотонин). Эти процессы тесно связаны и фактически являют собой изначальную протеолитическую (растворяющую) реакцию. При не осложненном течении, копируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

Фаза регенерации – протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы. В ране происходит три основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране уменьшается количество нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных сосудов и лимфатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфузии и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение (ионов Са) и уменьшение ионов. К, понижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек.

Фаза реорганизации рубца – начинается примерно с 15 суток и может протекать около 6 месяцев. В этой фазе основные процессы сводятся к укреплению рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена.

Дата добавления: 2014-01-04